Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2017

Неалкохолен стеатохепатит

виж като PDF
Текст A
Томова, Д., Д. Таков, К. Кацаров
Клиника по гастроентерология, ВМА  - София


Неалкохолната чернодробна болест (NAFLD), включва групи от чернодробни заболявания, свързани с липидна акумулация (стеатоза, NAFL), възпаление (неалкохолен стеатохепатит, NASH), фиброза и необратима цироза. В сравнение с „простата“ стеатоза, NASH е по-тежка, но по-малко срещана форма на NAFLD.

Според проспективни проучвания 46% от общата популация пациенти са с „мастен черен дроб“, от които 29% са диагностицирани чрез ултразвуково изследване и последваща хистологична верификация. NASH не е достатъчно добре диагностицирана в Европа и у нас, но рискът от прогресия на NASH до чернодробна цироза и нейните усложнения в резултат на портална хипертония се увеличават значително при наличие на абдоминално затлъстяване. Тъй като затлъстяването е нараст­ваща международна „епидемия“ при възрастни и деца, стеатохепатитът е на път да се превърне в най-честата причина за чернодробна цироза. Паралелното увеличаване на телесното тегло кореспондира с нарастване на BMI. От друга страна, загубата на тегло подобрява хистологичната активност на неалкохолния стеатохепатит, което отново потвърждава причинно-следствената връзка между телесното тегло и степента на хистологична увреда на паренхимното чернодробно заболяване. Неалкохолната чернодробна болест е най-разпро­страненото чернодробно заболяване в развитите страни. Двата основни рискови фактор за NAFLD са затлъстяване и захарен диабет тип 2. Това съчетание увеличава риска от развитие на чернодробна цироза, в сравнение с другите случаи с NAFLD. Честотата на NAFLD в развитите страни е 13-35% от населението, а на NASH – 3%. При хора със затлъстяване обаче честотата на NASH нараства до 15-20%. Около 90% от случаите с NAFLD са със затлъстяване, над 75% с метаболитен синдром. Рисковите фактори за NASH сa: метаболитен синдром, захарен диабет тип 2, инсулинова ре­зистентност, хиперлипидемия, медикаменти (Amiodaron, Nifedipin, Diltiazem, Tamoxifen, синтетични естрогени, кортикостероиди, антиретровирусни препарати с висока активност), стомашно-чревни операции: йеюно-илеален байпас, разширена тънкочревна резекция, тотално парентерално хранене, болест на Wilson и много други. Особено място в патогенезата заема висцералната мастна тъкан и нейните секреторни продукти, които модулират имунен отговор – мастни киселини, TNF-alfa и адипонектин. Затлъстяването усилва отделянето на адипоцитокини от мастната тъкан и довежда до възпалителна реакция, която стои в основата на NASH. Адипонектинът има антистеатозен, противовъзпалителен ефект. Протектира и съдовия ендотел по отношение на увреждащото действие на мастните киселини, като намалява риска от възникване на коронарни инциденти. TNF-alfa притежава противоположен на адипонектина ефект, негативирайки неговото действие. TNF-alfa има проинфламаторен ефект, ускорява развитието на стеатоза и повишава инсулиновата резистентност. Периферната инсулинова резистентност води от своя страна до увеличена липолиза, повишено бета окисление на мастни киселини, водещо до генериране на свободни радикали и усилване на оксидативния стрес. Тежкият оксидативен стрес и последващите некроинфламаторни промени са причина за прогресията на NASH. Адипонектин, лектин, ангиотензин и норепинефрин намаляват фиброзата по различни механизми. Серумните нива на адипонектина са намалени, поради нарушената му продукция от мастната тъкан, вследствие инсулиновата резистентност. Намаленото отношение адипонектин/лептин е показател за чернодробното увреждане. Диагнозата NASH може да бъде поставена единствено хистологично – наличие на стеатоза, балонна дистрофия и/или хепатоцелуларна некроза. Пациентите с неалкохолен стеатохепатит имат неспецифични оплаквания – общо неразположение, астеноадинамия, тежест в дясна подребрена област или нямат никакви оплаквания. NASH е тясно свързан с констелацията на метаболитен синдром – затлъстяване, дислипидемия, артериална хипертония, захарен диабет тип 2. Диагнозата се поставя внимателно след изключване на други причини, които могат да доведат до паренхимно чернодробно заболяване. Диагнозата се поставя лесно при наличие на метаболитен синдром с неговите характеристики и абдоминално затлъстяване. Инсулиновата резистентност, стояща в основата на NASH, се характеризира с висок BMI, хиперинсулинемия, повишени триглицериди и холестерол, артериална хипертония. От лабораторните изследвания се установява най-често повишение на стойностите на аминотрансферазите. Обикновено стойностите на АLT са около 100 U/ml, индексът на De Ritis най-често е >1, а при ASH <1. Може да се наблюдават завишени стойности на гама-GT, хипертриглицеридемия, хиперхоле­сте­ролемия, лекостепенно завишени AMA, ASMA. Необходимо е да се изключи вирусна етиология за промените, особено хроничен вирусен хепатит C, поради корелация често на двете заболявания. При тромбоцитопения може да се подозира портална хипертония и циротична трансформация. Ехографският образ на стеатозата е типична при засягане на над 30% от хепатоцита. Липсва корелация между ехографската находка и хистологичното изследване. Освен ултразвуковото изследване, в медицинската практика навлиза използването на FibroScan, който е по-прецизен за установяване на фиброза при вирусни хепатити и NASH. Диагнозата NASH може да бъде поставена единствено хистологично, чрез извършване на чернодробна биопсия. Лечението на NASH цели нормализиране на телесното тегло при пациенти със затлъстяване, здравословен начин на живот и хранене, двигателна активност, отстраняване на отключващите стеатозата медикаменти и алкохол. Липсва сигурна и ефективна терапия за NASH, но тя е необходима като профилактика от прогресия на чернодробното заболяване и превенция на сърдечно-съдови заболявания. Metformin, rosiglitazone (орални антидиабетни средства) намаляват инсулиновата резистентност, витамин Е като антиоксидант, потискайки експресията на цитокините, хепатопротектори, UDCA, Pentoxifyllin, който инхибира продукцията на TNF-alfa oт моноцитите в периферната кръв, Atorvastatin, Losartan. Чернодробната цироза при NASH е втората по честота причина за трансплантация в САЩ. Болестта прогресира бавно до цироза и нейните усложнения, вкл. и хепатоцелуларен карцином. Около 10-20% от болните с NASH загиват от черно­дробно заболяване.
  
  
  

 

 
книгопис:
1.    Кръстев,А. 2008г. Неалкохолна стеатозна чернодробна болест. Клинична хепатология., стр. 118-128.
2.    Sofie M.A.Walenbergh, Ger H.Koek, Veerle Bieghs. Non-alcoholic steatohepatitis: The role of ohidized low-density lipoproteins. J.Hepatol., 58, 801-810.
3.    Bernard Fromenty. Drug –inducend liver injury in obesity. J.Hepatol 2013, 58, 824-826.
4.    Matteoni, C., Z.Younossi, T.Gramln et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Spectrum og Clinical and Pathological Severity. Gastroenterology, 1999, 116, 1413-1419.
5.    Saurabh Ch., D.Ganini. Leptin is key peroxynitrie-mediated oxidative stress and Kupffer cell activation in experimental non-alcolic steatohepatitis. J.Hepatol 2013, 58, 778-784.