Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2017

Съвременно лечение на тип 1 захарен диабет с инсулинови помпи

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Ивона Даскалова, дмн, д-р Ц. Тотомирова
Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, ВМА, гр. София


Интензивната инсулинова терапия се препоръчва като стандарт в лечението на пациентите с тип 1 захарен диабет[1]. Опитите за лечение на тези пациенти с премиксирани смеси в миналото не показва добри резултати и понастоящем не се препоръчва употребата им. Интензифицираната схема осигурява най-физиологични инсулинови нива в организма като наподобявa функцията на здравия панкреас. Тя може да бъде прилагана като множествени инсулинови инжекции дневно (multiple daily insulin injections, MDII) или като продължителна подкожна инсулинова инфузия (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII), т.нар. помпена терапия.

Принципът на лечение с инсулинова помпа включва подаване на базални нива инсулин и инсулинов болус, който да покрие самото хранене. Прилага се само бързодействащ инсулин – конвенционален или инсулинов аналог, като последните са по-оптимални поради предимствата във фармакокинетиката им. През последните години с разработване на свръхбързите инсулинови аналози навлиза употребата им и при подкожните инсулинови инфузии с доказано подобрение по отношение на глюкозния контрол и редукция на хипогликемичните епизоди[2].

Лечението с инсулинова помпа дава още по-голяма възможност за доближаване до реалния профил на здравия панкреас. В зависимост от нуждите може да бъдат променени базалните нива в различните части на деня, което практически е непостижимо дори и с най-съвременните базални инсулини. В зависимост от количеството и съдържанието на приеманата храна се прилагат различни дози болус инсулин, както и различни типове болуси, които да овладеят постпрандиалните нужди. В допълнение различните помпи имат възможност болусът да се освободи по различен начин – едномоментно, пролонгирано или двуфазово в зависимост от вида на храната.

Напредването на новите технологии дава възможност за създаване на все по-малки и по-леки устройства, с което се осигурява удобство на пациента. Значително е подобрена надежност­та по отношение на количеството на освобождавания инсулин, сигнализация при отчетен дефект на системата – запушване на катетър, недостиг на количеството инсулин, спадане на батериите. Добавени са механизми за протекция срещу подаването на големи количества инсулин по грешка или с друга цел. Въпреки единичните описвани случаи в миналото за повлияване на помпите от сигналите на мобилните телефони, понастоящем тези проблеми се смятат за преодоляни. Съществуват възможности за свързване с устройство за постоянно подкожно глюкозно мониториране и осъществяване на обратна връзка с подаване на инсулин. Последните разработки водят до създаване на бихормонални помпи, при които освен инсулин в подкожието се подава и глюкагон. Глюкагонът се използва главно като контраинсуларен фактор с неговото въздействие върху черния дроб, за да се предотврати и/или да се лекува хипогликемия и евентуално да се позволи по-агресивно инсулиново заместване[3].

Опитът да се постигне максимално доближаване до реалната функция на човешкия панкреас довежда до създаването на т.нар отворена система изкуствен панкреас (Open artificial Pancreas System, APS)[4]. Тя е устроена така, че автоматично да наглася подаваното от инсулиновата помпа количество инсулин, за да поддържа кръвните захари в предварително зададени граници през целия ден. Това става чрез комуникация между инсулиновата помпа с цел да се получат детайлите от всички последни инсулинови дозирания (базални и болусни), чрез свързване с устройство за постоянно подкожно мониториране на захарите (CGM) с цел получаване на последни и настоящи резултати от кръвно-захарните замервания и чрез система от команди към помпата, които да под­сигурят безопасност и сигурност на постигнатите гликемии. Всъщност принципът на работа на изкуствения панкреас се основава на динамичен затворен кръг, в който разчитането на глюкозния сензор непрекъснато се подава в „интелигентен“ алгоритъм, който съответно контролира размера на хормоналната инфузия.

Употребата на инсулиновите помпи при пациентите с тип 1 захарен диабет се асоциира с постпрандиални плазмени глюкозни нива[5] и цялостен глюкозен контрол, а също и с намален риск от хипогликемии[6,7] и подобрено качество на живот[8], а също и по-голяма увереност на потребителя (пациента) в сравнение с приложението на многократни инжекции[9]. При подаването на инсулин по този начин се избягва хиперинсулинизирането на болния, дава се по-голяма свобода на пациента както по отношение на двигателния, така и на хранителния режим, по-голяма адаптивност при определени ситуации.

Както отбелязохме, при помпите доставянето на инсулин към организма става по два начина – базален и болусен. Базалният инсулин представлява непрекъснато 24-часово денонощно подаване на инсулин, чиято цел е да осигури регулярно производството на глюкоза от черния дроб и да поддържа стабилна глюкоза по време на гладуване (между хранения и по време на сън). Болусният инсулин се доставя „при нужда“ от пациента при хранителен прием (т.нар. хранителен болус) и/или за да бъдат коригирани глюкозните нива, които са над целевите нива на пациента (т.нар. коригиращ болус).

Днес препоръките за лечение с помпи са изключително разширени и включват пациенти с неоптимален гликемичен контрол независимо от това дали са с тип 1 или тип 2 захарен диабет, при деца и подрастващи, при бременни, при изразен феномен на зората, чести хипогликемии при пациенти с натоварен начин на живот, при работа на смени и чести физически натоварвания, при гастропареза[10]. На Табл. 1 са обобщени групи пациенти с очаквани ползи от включването на инсулинови помпи.

Все още сред пациентите и лекарите съществува известен страх от използването на инсулинови помпи за лечението на захарен диабет. Една от причините е съмнение, че пациентите няма да успеят да управляват тези устройства – нещо, което е лесно преодолимо при подходящо обучение. Понякога самите пациенти мислят, че лечението с инсулинова помпа ги освобождава от задължението да следят състоянието си или количеството приемана храна, което също не отговаря на реалността. Пациентът с инсулинова помпа трябва да бъде отговорен, без ментални и психически отклонения, да има желание да наблюдава кръвната глюкоза неколкократно дневно (поне 4 пъти), да определя количеството на приеманата храна, като пресмята броя на приетите въглехидрати, а също да се съобразява с медицинските проследявания и предписания[11].

Започването на лечение с инсулинова помпа налага определяне на „режим на помпата“, алгоритъм на подаване на базален инсулин в хода на денонощието, както и определяне на някои фактори, касаещи чувствителността на организма към инсулин. Общата дневна доза се изчислява като половината от 75% от прилаганата досега дневна доза или като половината от изчислената спрямо телесното тегло дневна доза (= на 0.5 умножено по телесното тегло в килограми). 40-50% от така изчислената обща дневна доза дава базалната дневна доза, а останалото количество е дневната болусна доза. При деца и при подрастващи отношенията базално/болусна дневна доза може да бъде различно и като цяло болусните нива да бъдат по-големи.

Дневната базална доза, разделена на 24 часа, дава базалното ниво по часове. При различните видове помпи може да се нагласят различия в базалните нива от порядъка на 0.025-0.05Е, което позволява изключителна прецизност на настройките. Базалният инсулин се доставя на малки количества на всеки час и действа на глюкозата за определен период от време. При необходимост от корекции в базалните нива, последните трябва да бъдат програмирани да започнат два-три часа преди наблюдвано покачване или понижаване на захарите.

За определяне на болусите е необходимо изчисляване на съотношението инсулин:въглехидрати (ICR) и фактора на инсулиновата чувствителност (ISF). Стойността на ICR дава броя въглехидрати в грамове, които се усвояват от една единица инсулин. Той може да се определи по два начина: общото количество консумирани въглехидрати за деня да се раздели на общия дневен болус или по „правилото 450“ – 450 се разделя на общата дневна доза. При част от пациентите често се налага определяне на повече от едно ICR, различно в различните части на деня, за да получат оптимален постпрандиален контрол.

Факторът на инсулиновата чувствителност (ISF) е друг важен показател за определяне на болусите. Той отразява с колко mmol/l една единица инсулин намалява глюкозните нива. Определя се по „правилото 1700“ или при пациенти с чести хипогликемии по „правилото 2000“ – разделя се 1700 (или 2000) на общата дневна доза инсулин. Стойностите на тези отношения могат да бъдат променяни в хода на наблюдението на пациента и при отчитане на реалните промени на кръвно-захарните нива.

За оценяването и регулирането на настройките на инсулиновата помпа са необходими постоянни наблюдения на кръвно-захарните данни, данните за подавания инсулин и приетите въглехидрати. Тези данни могат да бъдат получени или от пациентите, които да записват информацията в дневник, или при някои съвременни помпи чрез прехвърляне на информацията от помпата в специален софтуер и генериране на поредица от отчети. Като всички инсулинови режими настройката на инсулин в инсулиновата помпа е непрекъснат и продължителен процес, който налага активност както от наблюдаващия ендокринолог, така и от самия пациент.
  
 
  

 

 
книгопис:
1.    Miller KM, Foster NC, Beck RW, Bergenstal RM, DuBose SN, DiMeglio LD, Maahs DM, Tamborlane W. Current state of type 1 diabetes treatment in the U.S.: updated data from the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care 2015; 38: 971–978.
2.    Heise T, Zijlstra E, Nosek L, Rikte T, Haahr H. Pharmacological properties of faster-acting insulin aspart versus insulin aspart in patients with type 1 diabetes using continuous subcutaneous insulin infusion: a randomised, double-blind, crossover trial. Diabetes Obes Metab 2016; doi:10.1111/dom.12803.
3.    El-Khatib FH, Russell SJ, Nathan DM, Sutherlin RG, Damiano ER. A bihormonal closed-loop artificial pancreas for type 1 diabetes. Sci Transl Med 2010; 2:27ra27.
4.    D.Lewis, S.Leibrand,#OpenAPS Community. Real-world use of opensource artificial pancreas system, J Diab Scien Tech 2016, 10 (6): 1411
5.    Derosa G, Maffioli P, D’Angelo A, Salvadeo SA, Ferrari I, Fogari E, Mereu R, Gravina A, Palumbo I, Randazzo S, Cicero AF. Effects of insulin therapy with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in diabetic patients: comparison with multi-daily insulin injectionstherapy (MDI). Endocr J 2009; 56:571–578.
6.    Misso ML, Egberts KJ, Page M, O'Connor D, Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD005103.
7.     Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycemia and glycemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008; 25:765–774
8.    Nicolucci A, Maione A, Franciosi M, Amoretti R, Busetto E, Capani F, Bruttomesso D, Di Bartolo P, Girelli A, Leonetti F, Morviducci L, Ponzi P, Vitacolonna E. Quality of life and treatment satisfaction in adults with Type 1 diabetes: a comparison between continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injections. Diabet Med 2008; 25:213–220
9.    Monami M, Lamanna C, Marchionni N, Mannucci E. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 1 diabetes: a meta-analysis.Acta Diabetol 2010;47 (Suppl 1):77–81.
10.    Bode BW, Davidson PC, Fredrickson LP, Gross TM, Sabbah HT. Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes Metab Res Rev. Jan–Feb 2002; 18 (suppl 1):S14–20.
Keen H, Pickup J. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years. Diabetes Care. 2002; 25:593–598.