Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Алергии в кърмаческата възраст

виж като PDF
Текст A
Илиан Дойков1, Мария Нещерова2, Диляна Вичева1
1Катедра по УНГ болести, MУ-Пловдив; 1Клиника по УНГ болес­ти, УМБАЛ „Каспела“, гр. Пловдив; 2Отделение по Неонатология, УМБАЛ „Селена“, гр. Пловдив


Въведение

Алергичните болести представляват основно предизвикателство за лекари и учени поради тяхната висока честота, коварен начин на представяне, очудващи ремисии и повторни обостряния. Тъй като основните дефекти, обосноваващи развитието на алергичните болести все още не са разкрити, няма идеален метод за идентифициране на всички рис­кови кандидати за развитие на алергични болести, нито пък за превенция на алергичните болести (не само забавяне на развитието). Факторите на околната среда влияят върху развитието на детската възраст като значимо повлияват на интензитета на алергичните симптоми. Именно затова ранното разпознаване на алергичната етиология за симптомите и признаците на заболяването в кърмаческата възраст е от значение, за да се започне вторичната превенция.

Алергичните болести имат многофакторна етиология. Преобладаването на алергичните болести в кърмачес­ката възраст се увеличава с броя на близките родственици. При неалергични родители вероятността от развитие на алергия е 8%, при един алергичен родител – 12%, а при двама – 24%[1]. По-тежката генетична обре­мененост и повишените нива на IgE в кръвта се свързват с по-ранния дебют на симптомите[1,2,3]. Кърмачес­ката въз­раст се оказва решаваща затова дали алергичната болест ще се развие или не в субекти с висока генетична предиспозиция:

  • Модифициращите фактори от майчин произход оказват своето въздействие в ранната кърмаческа възраст.
    Сенсибилизацията често става по време на кърменето, особено сенсибилизацията срещу хранителни алергени.
  • Инхалаторните алергени и фактори действат като адюванти, срещани в ранното кърмачество и имат особено голямо значение за бъдещето.
  • Типичните симптоми на алергично заболяване или атипичните симптоми свързани с атопично алергична конституция много често се появяват по време на кърмачеството.

Именно затова считаме, че е оправдано да заявим, че алергичното заболяване започва в кърмаческата възраст.


Модифициращи фактори от майчин произход

Протективните фактори (имуноглобулини, регулаторни фактори, алергени) и алергично-промотиращите фактори могат да действат пренатално (напр. през плацентата) или постнатално – чрез майчиното мляко. IgG, който се пренася чрез плацентата, включва защита срещу някои инфекциозни агенти, а секреторният IgA, съдържащ се в майчиното мляко, допринася за частичната защита на кърмачето срещу респираторно-синцитиалния вирус и виралния гастроентерит. Майчините Т-клетки и макрофаги изглежда повлияват на кърмачето, но всички пътища на действия все още не са изяснени. Влиянието на регулаторните фактори (като напр. интерлевкини) също престои да бъде уточнено. Кърменето промотира продукцията на IgA и матурацията на червата.

Приемът на храна по време на бременност има незначително или никакво влияние върху развитието на бъдещата алергия в нейното дете до 5-годишна възраст. Пушенето на майката по време на бремеността повишава риска за екзема и астма на нейното бебе[4]. Предписването на медикаменти на бременни жени трябва да бъде съобразено с риска от алергия, тъй като някои лекарства повишават концентрацията на IgE (прогестерон, метопролол), както и риска за ранно развитие на алергично заболяване. Пълното елиминиране на основните хранителни алергени (краве мляко, яйца и риба) от майчината диета по време на лактация сигнификантно понижава честотата на атопична екзема по време на кърмачеството и кумулативната вероятност за развитието  до 4-годишна възраст. Майчиното мляко съдържа хранителни алергени напълно способни за избирателна сенсибилизация, които могат да предизвикват остри симптоми при излагането на бебето на същия алерген[5]. От друга страна се спекулира с високото ниво на сектреторни IgA антитела срещу храните. Те могат да играят директна роля в предпазването на кърмачето от абсорбиране на алергените, налични в майчиното мляко. Комплексите между алергените и IgA антителата може да бъдат идеални за модулирането на имунния отговор на кърмачето. Липсата на секреторен IgA при майката се свързва с по-голям риск при алергия от кърмачето.


Сенсибилизация по време на кърмаческата възраст

Транзиторната продукция на малки количества IgE антитела към протеините на чужда храна е нормално явление при здрави бебета[6]. Такива антитела са били открити в около 1/3 от проследените кърмачета.

Високата концентрация на IgE антитела към мляко или яйца е главно открита при кърмачета с атопично заболяване, екзема или при деца с начеващо развитие на атопично заболяване. Децата, сенсибилизирани към хранителни алергени в кърмаческата възраст, прео­бладавали сред тези с наличие на IgE антитела към инхаланти по време на училищната възраст. Около едно от три кърмачета с директен тип алергия към кравето мляко изявява първия симптом при първа експозиция на кравето мляко[7]. Сенсибилизацията може да се е проявила чрез „скрита” бутилка в кърмаческо отделение или по-късно чрез приема на краве мляко от майката по време на лактация.

Кърмачетата, родени непосредствено преди поленовия сезон, са с тенденция за по-лесна сенсибилизация към полени[8]. Антителата към полени обаче рядко се откриват при кръвни тестове или кожно-алергини проби в ранното кърмачество. Сенсибилизацията към животински алергени или мицели рядко се среща в ранното кърмачество. Предполага се кръстосана сенсибилизация към животно чрез хранителни алергени.


Значение на алергените и хранителните добавки

Сезонът на раждането е важен за по-късната сенсибилизация. Това е особено значимо при кърмачета с висока концентрация на IgE[9]. Поддържането на домашен любимец по време на първите 6 месеца от живота на алергично предиспозирано кърмаче повишава риска от сенсибилизация повече, отколкото при късен контакт с домашните животни[11]. Сенсибилизацията към котешкия алерген се свързва с въздушните концентрации на алергена в дома на алергично предиспозираното кърмаче[10]. Сенсибилизацията към мицели се свързва сигнификантно с количеството на алергена в 1 g домашен прах.

Експозицията по време на кърмачеството към цигарен дим, към други външни и вътрешни замърсители отключва бронхиалната реактивност и симптомите на алергичен ринит[11]. Живеенето в съвременни високи и плътно изолирани сгради допълнително повишава риска от алергични прояви. В частност значим е нарастващият проблем от развитието на мицели в къщи с повишена влажност, както и повишената сенсибилизация към мицели, което да обясни защо астмата и другите алергични заболявания се повишават в световен мащаб.

Много вирусни инфекции се свързват с алергия и могат да предшестват развитието на алергичното заболяване. Първият епизод на бронхита (бронхиалната обструкция) е възможно да се причини от инфекция на респираторния тракт, при което генетично-предиспозираното кърмаче променя сво­ята реактивност и отключва каскадата от бъдещи епизоди на бронхиална обструкция. Факт е, че децата родени през есента, са изложени на множество инфекции на респираторния тракт, както и на неблагоприятен вътрешен климат. Те в много по-ранна възраст проявяват първите симптоми на астма.


Симптоми, заболявания, находки

Симптомите и признаците на алергия са редки при новороденото бебе, но значителен брой от тези, които ще развият алергична болест в кърмачеството показват завишени концентрации на серумен IgE[1,2].

Обикновено първото доказателство за алергична предиспозиция идва чрез приема на храни директно или индиректно чрез майчината кърма. Често симптомите са нетипични. Само малка част от бебетата са с анамнеза за колики, невъзпалителни кожни разстройства или кожни симптоми, свързани с прием на определена храна. Може да се каже, че улесняват IgE медиираната алергия чрез цялостното обследване, включващо двойно-слепи провокативните тес­тове. Коликите и хранително-свързаните кожни реакции са сигнификантно по-чести при бебета с фамилна анамнеза за алергично заболяване. Острият или протрахиран себороичен дерматит е често симптом на последваща атопична екзема. В около половина от децата с инфантилна атопична екзема се поставила диагноза себороичен дерматит, 3 месеца преди диагнозата атопична екзема[3]. Повече от 40% от атопичната екзема започва развитието си в кърмаческата възраст. Ранните  симптоми се свързват с висок риск от бъдеща респираторна алергия (астма или ринит)[12].


Заключение

Кърмаческата възраст е важен период от живота, особено при деца с висока генетична предиспозиция за сенсибилизация и развитие на алергично заболяване. Ранната диагностика и лечението, включващо защита срещу по-нататъшна предиспозиция към важни алергени и фактори, може да повлияе на крайните резултати. От съществено значение е да се вземат превантивни мерки, да се постави ранна правилна диагноза и да се започ­не подходящо лечение, за да се избег­нат усложненията, дължащи се на алергията, както и обострянето  в по-нататъшната възраст.
  
    
  
  
   
книгопис:
1.    Croner S, kjiellman N, Eriksson & A. Roth. IgE screening in 1701 newborn infants and the development of atopic disease during infancy. Arch Dis Child, 1982: 57, 364-8.
2.    Kjiellman N, Croner S. Cord blood IgE determination for allergy predisposition – A follow up to seven years of age in 1651 children. Ann Allergy, 1984: 53, 167-71.
3.    Blumental M, Yunis E, Mendell N, Elstron R. Preventive allergy: genetics of IgE-mediated disease. J Allergy Clin Immunol, 1986:78, 962-7.
4.    Rantakallio P. Relationship of maternal smoking to morbidity and mortality of the child up to age five. Acta pediatr Scand, 1978: 67, 621-31.
5.    Gerrard J. Allergy in breast fed babies to ingredients in breast nilk. Ann Allergy, 1979:42, 69-71.
6.    Hattevig G, Kjielmann B et al. Clinical symptoms and IgE responses to common food proteins and inhalants in the first 7 years of life. Clin Allergy, 1987:17, 571-8.
7.    Host A, Husby A et al. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast-fed infants. Acta Pediatr Csand, 1988: 77, 663-70.
8.    Suoniemi I, Bjorksten F et al. Dependence of immediate hypersensitivity in adolescent period on factors encountered in infancy. Allergy, 1981: 36, 263-8.
9.    Croner S, Kjiellman N. Predictors of atopic disease: cord blood IgE and month of birth. Allergy, 1986, 41, 68-70.
10.     Warner J, Little S et al. The influence of expolosure to house dust mite, cat, pollen and fungal allergens in the home on primary sensitisation in asthma. Ped Allergy Immunol 1990:1, 79-86.
11.    Andre S, Axelson O et al. Symptoms of bronchial hyperreactivity and asthma in relation to environmental factors. Arch Dis Child 1988: 63, 473-8.
12.    Aberd N, Engstrom I. Natural history of allergic diseases in children. Acta Pediatr Scand 1990:79, 206-11.