Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Детските пневмонии

виж като PDF
Текст A
д-р Татяна Стоева
Детски кабинет „Южен парк”, Център по детски белодробни болести, гр. София


Пневмонията е възпалително заболяване на белодробния паренхим – интерстициум и/или алвеоли. В световен мащаб при децата пневмониите са водеща причина за заболеваемост и смъртност. Всяка година в Европейс­ките болници приблизително 14.4 от 10 000 деца над 5-годишна и 33.8 на 10 000 деца под 5-годишна възраст са диагностицирани с пневмония. Според UNICEF те са причина за смъртта на 3 милиона деца годишно. Данни на СЗО сочат, че тяхната честота е 0.28 нови случая на дете за една година, като 7-13% от заболелите се нуждаят от болнично лечение. Пневмония може да възникне във всяка възраст, но е особено честа при деца под 5 години, сред които обхваща 13% от всички инфекциозни заболявания.

 
Класификация

Пневмониите се класифицират по различни показатели: Според типа на причинителя те биват инфекциозни (вируси, бактерии, гъби, първаци) и неинфекциозни (от физични и химични фактори).

  • По начина на протичане – остри, рецидивиращи и хронични.
  • По разпространение – бронхогенни, хематогенни, лимфогенни и по съседство.
  • Според размера на обхванатия участък от белодробния паренхим – лобуларни (огнищни), сегментарни (засягат определен сегмент) и лобарни (обхващат цял белодробен дял).
  • По локализация на възпалителния процес – алвеоларни и интерстициални.
  • Според мястото на възникване – придобити в обществото и вътреболнични.

Обикновено терминът пневмония използваме за придобит в обществото белодробен възпалителен процес с инфекциозна генеза у здраво дете, тъй като делът на този вид пневмонии е най-чест.


Патогенеза

Най-често пневмонията е резултат от десцендираща към белодробния паренхим инфекция на горните дихателни пътища. За бактериалните пневмонии е характерен бронхогенният път на разпространение, с първична локализация в ацинуса и образуване на инфилтрат. При вирусните и т.нар. „атипични“ причинители инфекцията се разпространява по лимфо-хематогенен път с ангажиране на белодробния интерстициум. Възпаление на белодробния паренхим може да възникне и по съседство от друго възпалително огнище.


Етиология

На практика всеки микроорганизъм може да предизвика пневмония. По тази причина определянето на точната етиология невинаги е лесно. В 30-67% от случаите етиологията е вирусна. Главен фактор, спомагащ да се стесни спектърът на етиологичните агенти, е възрастта на детето – характерно за детските пневмонии е наличието на възрастово специфични патогени. Най-честите причинители за детската възраст са посочени на Табл. 1.

Таблица 1: Най-чести причинители на пневмонии в детска възраст

Новородено

Str. group B, Gram (-) enterococcus, CMV, HSV

1-3 месеца

Clamydia trachomatis, Ureaplasma ureatycum, вируси, Bordetella pertussis

1-12 месеца

Вируси, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis

1-5 години

Вируси, Str. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, C. Trachomatis

Над 5 години

Вируси, Str. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

   

Видно е, че Str. pneumoniaе има водещо значение за изява на придобити в обществото пневмонии при деца (особено до 5-годишна възраст), докато след 5-тата година нараства делът на пневмониите, предизвикани от M. pneumoniae.


Клинично протичане

Клиничната картина на детските пневмонии е изключително разно­образна. Децата могат да демонстрират симптоми клинично идентични с тези на много други респираторни проблеми. Протичането на детските пневмонии варира от леко атипично заболяване до тежко, с фулминантен ход и зависи от редица фактори: възрастта на детето, имунизационният му статус, наличието подлежащи заболявания, типа на инфекциозния причинител, мястото на възникване на пневмонията. Два симптома са с водещо значение за детската възраст (кашлица и тахипнея). СЗО приема, че ускорената над нормата за съответната възраст дихателна честота (ДЧ) е достоверен клиничен показател в подкрепа на диагнозата пневмония. Към останалите клинични признаци, в зависимост от възрастта, спадат: кашлица, експекторация, гръдна и коремна болка, цианоза, летаргия прояви на респираторен дистрес (РДС). Специално внимание изискват кърмачетата и децата до 2 години. Всяко наличие на тахипнея и фебрилитет над 38°С в тази възраст буди съмнение за пневмония дори при липса на кашлица. Измерването на ДЧ трябва да бъде извършвано за цяла минута. Специфичните критерии на СЗО за тахипнея са както следва: ДЧ >50/мин. при кърмачета от 2 до 12 месеца; над 40/мин. при деца от 1 до 5 години и над 30/мин. при деца над 5 години. След 5-тата година липсата на фебрилитет и симптоми на РДС прави диагнозата пневмония малко вероятна.

Таблица 2:

Хипоксемия (сатурация <92%)

Подлежащи заболявания

Цианоза

ДЧ >70 /мин. (кърмачета); >50/мин. (по-големи деца)

Анорексия/повръщане/дехидратация

Бързо разрастващи се инфилтрати, мултилобарна консолидация, разпад

Възраст <3 мес.

Неефективно амбулаторното лечение

  


Диагноза

За поставянето на диагнозата (ДГ) има три важни условия:

  1. Доказване на паренхимно белодробно ангажиране. Най-често това става на базата на анамнеза, физикална находка и рентгенография на гръдния кош при необходимост в две равнини (фас и профил).
  2. Доказване на възпалителен процес чрез рутинни лабораторни изследвания.
  3. Изолиране на причинителя.

Образните рентгенографски изследвания не са абсолютно задължителни при всяко дете. Те обаче могат да определят обширността на паренхимното ангажиране, наличието на усложнения и да подпомогнат вземането на терапевтично решение. Рентгенографиите не могат достоверно да разграничат вирусните от бактериалните пневмонии, както доскоро бе възприето. Лобарната консолидация винаги се е възприемала като „синоним” на бактериална инфекция, а интерстициалните инфилтрати – за израз на вирусни или атипични бактериални пневмонии. Подобни промени обаче могат да се наблюдават при инфекции с различни агенти. Сред образните методи за диагноза и проследяване на детските пневмонии напоследък все повече намира приложение щадящата торакална ехография.

Рутинните лабораторни показатели често показват различна по степен възпалителна активност, по-висока в случаите на типичните бактериални пневмонии, но те не могат да разграничат отделните етиологични причинители. При голяма част от децата с пневмония не се налага изолиране на точния етиологичен причинител. Търсене на специфичен агент е уместно при деца с тежко или хронично рецидивиращо протичане, при тези с усложнения и/или с придружаващи заболявания. Диагностичните тестове са разнообразни и често се налага използването на повече от един метод за идентификация на точния инфекциозен патоген. Понастоящем се използват различни серологични, микробиологични, имуно­логични, както и инвазивни методи за детекция на микроорганизми. Напоследък са налице бързи и надеждни тес­тове за детекция на голяма част от респираторните вируси. Важно е да се знае, че изолирането на причинителя с обичайните диагностични методи е възможно едва в 1/3 от случаите, а при използването на всички други (вкл. белодробна биопсия) – най-много в 2/3 от случаите.


Лечение

Лечението на пневмониите се определя от клинични и епидемиологични фактори, както и от възрастта на детето. Във всички случаи се използва антибиотична (АБ) терапия. Тъй като обикновено липсва дефинитивна информация по отношение на етиологията, изборът на АБ става емперично. Решението дали лечението да бъде стационарно или амбулаторно се определя на базата на критериите посочени в Табл. 2


Превенция

Основният,, доказан и специфичен, съвременен метод за профилактика на пневмониите са рутинните имунизации, включени в Националния имунизационен календар. Пневмониите са често усложнение на варицела, рубеола, морбили, коклюш и грип. С въвеждането на пневмококовата ваксина драстично намаляха инвазивните пневмококови инфекции, в т.ч. тежки пневмонии. Ежегодните противогрип­ни имунизации доказано намалява случаите на усложнения, свързани с грипните вируси. Не без значение са и общите мерки за повишаване съпро­тивителните сили на децата: двигателна активност, спорт, правилен хранителен режим. Комерсиално разпространените „имуностимулатори” нямат достатъчно проучен, съответно достоверен превантивен ефект спрямо детските пневмонии.

 

 
 
книгопис:
На разположение в редакцията!

Таблица 1: