Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Жълтеница в периода на новорденото

виж като PDF
Текст A
д-р Татяна Итова
УМБАЛ Медика Русе


Неонаталната жълтеница е често срещан проблем в периода на новороденото, който налага наблюдение, изследване и евентуално лечение. В голямата си част това е състояние, което не засяга общото състояние на бебето и не налага лечение. Но поради потенциалната билирубинова токсичност и риск от развитие на билирубинова енцефалопатия и керниктер при новородените не трябва да се подценява значението й.

   
Определение

Неонаталната жълтеница е изява на жълта оцветка на кожата, лигавиците и склерите на новороденото в следствие на повишените нива на стойностите на билирубин в кръвта. Клинично жълтеницата се проявява при кръвен билирубин над 68.5-83.5 µmol/l (3-4 mg%). При доносените новородени стойностите на билирубин от пъпна връв от 10 до 50 µmol/l (0.5-3 mg%) се приемат за нормални.


Честота

Около 60% от доносените деца и около 80% от недоносените деца прекарват неонатална жълтеница. При всички новородени има повишение на нивата на билирубин след раждане, но само при около половината има клинична изява на жълтеница. При монголоидната и негроидната раса неонаталната жълтеница е по-често срещан проблем. Вероятността за развитие на неонатална жълтеница се увеличава три пъти при новородени чиито братя и сестри са имали иктер в периода на новороденото. А при преживяна тежка такава при братя и сестри, рискът е повече от 10 пъти.


Предпоставки

Налице е комплекс от особености в обмяната на билирубина при новороденото, които обясняват наличието на физиологична жълтеница. А именно:

  • Физиологична хиперхемолиза през неонаталния период.
  • Промени в чернодробната кръвна циркулация след раждането на новороденото.
  • Повишена анаеробна гликолиза.
  • Намалено улавяне на билирубина в хепатоцитите при новороденото.
  • Относително ниско ниво на албумин.
  • Намалено конюгиране на билирубина.
  • Липса на бактериална флора в червата.
  • Наличие на ентерохепатален кръговрат на билирубина.
  • Забавен мотилитет на червата.
  • Метаболитни нарушения – ацидоза, хипогликемия, хипоксемия.
  • Рядко кърмене, късно захранване, хипогалактия.
  • Наличие на неестирифицирани мастни киселини в кърмата, които влия­ят на метаболизма на билирубина.
  • Прием на някои медикаменти от майката преди и по време на раждането (окситоцин).

За бърза ориентация в историята на развитие на хипербилирубинемията има значение времето на изява.

В зависимост от това различаваме:

  • Ранна жълтеница – клинична изява преди 36-я час. Жълтеницата е винаги патологична при изява преди 24-я час!
  • Физиологична жълтеница – има клинична изява след 36-я час, достига максимум на 3-5-ти ден и намалява и изчезва към 6-8-10-ти ден. Започва изя­ва от лицето, след това обхваща гръдния кош, корема, крайниците и най-накрая стъпалата. Към деня на изписване голяма част от доносените здрави деца имат лека форма на иктер.
  • Пролонгирана жълтеница – иктерът продължава да има изява след 14-я ден от раждането при доносени и след 21-я ден при недоносени новородени.
  • Късна жълтеница – начало на изявата е след 7-я ден от раждането. Винаги е повод за провеждане на по-разширен набор от изследвания за диагностично уточняване.

За диагностично уточняване на произхода на жълтеницата има значение механизмът, по който е възникнала. В такъв случай по-практична е патогенетична класификация на жълтеница (Табл. 1).

Таблица 1: Патогенетична класификация на неонатална жълтеница

Жълтеница вследствие повишена продукция на билирубин (неконюгирана)

Жълтеница вследствие нарушена конюгация на билирубин (неконюгирана)

Жълтеница вследствие нарушена екскреция на билирубин (конюгирана)

1. Причини за хемолиза:

Хемолитична болест на новороденото – изоимунизация по АВО, Rh система или други кр, групи.

Хемолиза от медикаменти.

Наследствени хемолитични анемии.

 

2. Нехемолитична хипербилирубинемия:

Кръвонасядания, кефалхематом.

Полицитемия.

Усилен ентерохепатален кръговрат на билирубин – синдром на мекониална запушалка, атрезия на черво, болест на Хиршпрунг.

Жълтеница от майчина кърма.

1. Болест на Cligler-Najjar.

2. Синдром на Gilbert.

3. Хипотиреоидизъм.

4. Жълтеница от майчина кърма.

 

 

 

1. Хепатоцелуларно заболяване:

Токсично.

Метаболитно.

Инфекциозно.,

 

2. Билиарна атрезия:

Интрахепатална.

Екстрахепатална.

 

3. Синдром на сгъстена жлъчка.

 

   

Минимални изследвания за оценка на риска от развитие на хемолитична болест на новороденото:

  • На всяка бременна трябва да е определена кръвната група и Rh прина­длежността преди раждането. Жените с Rh/-/ отр. група провеждат и индиректен тест на Coombs. Тази реакция не е специфична за засягане на плода, но свидетелства за изоимунизация на майката.
  • На новородено на майка с Rh/-/ отр. група се определя от кръв от пъпна връв кръвно-групова прина­длежност. Ако бебето е с Rh/+/ пол. кръвна група, се изследва директен тест на Coombs. При положителен тест детето е засегнато.
  • На новородено с майка от О кръвна група се определя кръвно-групова принадлежност. При наличие на несъвместимост от типа О-А или О-В се проследяват нива на билирубин.
  • При раждане с неустановена кръвна група на майката се взема кръв за кръвна група на новороденото от пъпна връв и се изследва кръвно-груповата принадлежност на майката. Ако има констелация, предполагаща развитие на неонатална жълтеница, се продължава с нива на билирубин.


Обективно състояние на новороденото

Клиничният преглед се провежда винаги при напълно съблечено бебе и при добра осветеност за препоръчване на дневна светлина. При необходимост може да се осъществи лек натиск с пръст върху кожата до нивото на подкожна основа. За лесна ориентация на тежестта на жълтеницата може да се използва модифицираната схема на Kramer (Рисунка 1).

Рисунка 1: Ориентировъчната стойност на билирубина в зависимост от зоната на разпространение (модифицирана схема на Kramer)


  

Зона

1

2

3

4

5

Билирубин

(µmol/l)

100

150

200

250

Над

250

 

При иктер, разпространен в зона 3 и по-надолу, се препоръчва де се измери транскутанно билирубин и при установена наднормена стойност да се вземе кръв за изследване на фракции на билирубин и по-разширени изследвания.

При изява на жълтеница преди 24-я час, както и при такава проявена след 48-я час, но разпространена на цялото тяло на бебето, е необходимо също да се проведе измерване на билирубина и неговите фракции.

Критериите за патологична жълтеница, която изисква започване на лечение без да се изчаква резултат от кръвна проба, са посочени в Табл. 2.

Таблица 2:

Възраст на детето

Разпространение на жълтеницата

 

 

Патологична жълтеница, която изисква диагно­стично уточняване и лечение

До 24-я час

Без значение зона на разпространението

24-48-я час

Крайници

След 48-я час

Длани и стъпала

   

Освен оцветката на кожата на новороденото се преценява и общото състояние и се търсят симптоми за засягане на ЦНС (билирубинова енцефалопатия):

  • Вяло сукане, сънливост, понижена рефлекторна възбудимост.
  • Повишена възбудимост, повишен мускулен тонус, изпискване, повишена телесна температура в по-късен стадий.
  • При необратимия стадий се наблюдава опистотонус, гърчова симптоматика, апнеи, пронизителен писък, ступор, кома.

Билирубиновата енцефалопатия е усложнение с поражение на ЦНС.

То може да придобие хроничен характер с необратими увреждания!

Съществуват редица съпътстващи фактори, които влияят на степента на тежест на жълтеницата и нейната продължителност и трябва да се вземат предвид при оценка на състоянието на детето, а именно: недоносеност, кръвонасядания (кефалхематом, кожни хеморагии), полицитемия, майчино-фетална инфекция, дехидратация, лошо хранене, повръщане, кръвно-групова несъвместимост между майка и бебе, наследствена анемия или хемолитична болест, надморска височина, забавено отделяне на мекониум.

За оценяване на състоянието на новороденото се вземат предвид особенос­тите на протичане на различните видове жълтеница (Табл. 3-5).

Таблица 3: Особености на физиологична жълтеница

Резултат от клиничното изследване

Поведение и лечение

Жълтеницата се изявява след 36-я час, обхваща до 3-та зона по Крамер

Да се осигури адекватно хранене

Наблюдение на новороденото

Нормална активност на бебето, добър сукателен рефлекс, нормална телесна температура

Черен дроб и слезка – неувеличени

Урина – светла, изхождания – оцветени, съответно за деня след раждане (мекониум, преходни изхождания)

  
Таблица 4: Особености на усложнена физиологична жълтеница

Резултат от клиничното изследване

Поведение и лечение

Жълтеницата се изявява преди 48-я час и обхваща зони 4 и 5 по Крамер

1. При добро общо състояние на бебето:

изследване фракции на билирубин

решение за започване на лечение

осигуряване на адекватно за деня хранене

 

2. При увредено общо състояние:

незабавно започване на фототерапия

изследване фракции на билирубин

осигуряване на адекватно за деня хранене

допълнителни изследвания за оценка на състоянието на детето

лечение на съпътстващото заболяване

Състоянието на бебето може да бъде променено – сънливост, вяло сукане, понижен мускулен тонус

Черен дроб и слезка – могат да са леко увеличени

Урина – светла, изхождания – оцветени съответно за деня след раждане (мекониум, преходни изхождания)

  
Таблица 5: Особености при пролонгирана или жълтеница с късно начало

Резултат от клиничното изследване

Поведение и лечение

Изявена жълтеница след 14-я ден при доносено и след 21-я ден при недоносени или начална изява след 7-я ден от раждането

Измерване билирубин и фракции

Оценка на тегловна крива

Оценка на хранене и осигуряване на адекватно такова

Допълнителни изследвания за диагностично уточняване на причината

 

Задължителна хоспитализация при:

Увредено общо състояние

Общ билирубин над 200 µmol/l и/или директен билирубин над 34 µmol/l или повече от 15% от общата стойност

Хепато/спленомегалия

Отделяне на тъмна урина и светли изхождания

Състоянието на бебето може да бъде добро или да бъде променено – сънливост, вяло сукане, понижен мускулен тонус

Черен дроб и слезка – могат да са в различна степен увеличени

Възможна е промяна в цвета на урината и изхожданията

  
Таблица 6: Алгоритъм за диференциална диагноза на неонатална жълтеница

 

Признак

Диагноза

Анамнеза

Симптоми

Изследвания

1

Начало преди 36-я час:

АВО или Rh несъвместимост

Г6ФДГ при братя/сестри

В семейството има Г6ФДГ, хронични анемии, жълтеница, хепато/спленомегалия

Тежка жълтеница

Бледост

Отоци

Мъжки пол (само за Г6ФДГ)

 

Несъвместимост по АВО или Rh система между майка и бебе

Нв под 140 g/l

Нтс под 0.40

Положителен директен тест на Coombs

Положителен скрининг за Г6ФДГ

Хемолитична болест на новороденото

2

Изява между 2-5-ти ден

Тежка жълтеница,

тегло под 2500 гр,

гест. възраст под 37 г.с.

Липса на други причини за иктер

Жълтеница при недоносеното

3

Време за изява между 3-7-ми ден

Тежка жълтеница

Повишена възпалителна активност (сепсис)

Неонатален сепсис/

хепатит

4

Време за изява след 2-я ден

Тежка жълтеница

Положителен скрининг за Г6ФДГ

Г6ФДГ

5

Време за изява след 3-7-ми ден

Късно начало или липса на ефект от лечение

Тежка жълтеница,

вяло сукане, понижен муск. тонус, сънливост, опистотонус, гърчове

Положителен тест на Coombs

Билирубинова енцефалопатия, керниктер

   

При новородените, които са изключително кърмени, жълтеницата от майчиното мляко е нерядка изява.

Тя има два пика в еволюцията си. Първият е на 4-5-ти ден, а вторият е около 14-15-ти ден (когато се продуцира вече зряло мляко).

При такива деца диагнозата се поставя при изключване на съпътстваща друга патология. Този тип жълтеница може да има продължителност до 12-тата седмица понякога, но е с тенденция постепенно към отслабване на интензитета на иктера. Не е необходимо допълнително лечение и не е необходимо да се преустанови кърменето.


Лечение

  • Фототерапия – днес е основен метод на лечение. Използването на фотолампи за интензивна фототерапия спомага за значително бързо и ефикасно понижаване стойностите на билирубина и предотвратяване на усложнения. Избягва се в много голяма част и обменното кръвопреливане.
  • Обменно кръвопреливане – хирургическа манипулация, при която се заменя кръвта на новороденото с донорска такава с цел да се пре­дотврати билирубинова енце­фалопатия. Решението за осъществяване се взема съобразно стойностите на билирубина, общото състояние и съпътстващата патология, като се има предвид, че се работи с биопродукти.
  • Лечение на съпътстваща патология – корекция на КГА, корекция на хипогликемия, корекция на хипоалбуминемия, венозна рехидратация, антибиотично лечение при инфекция, адекватен калориен внос и др.


Критерии за изписване

Ако детето е в добро общо състояние, с адекватно за деня хранене и снижаване на стойностите на билирубина до физиологични нива, може да се планира напускане на болничното заведение. Поведението се съобразява с номограмите за съответната възраст и наличието или не на съпътстващ повишен риск за новороденото. 24 часа след преустановяването на фототерапията и съпътстващото лечение и без данни за увеличаваща се жълтеница, бебето може да се изпише у дома с указания да обслужване и наблюдение.

При преживяна тежка жълтеница в ранния неонатален период е необходимо проследяване на нивата на билирубин и след напускане на здравното заведение в по-кратки интервали, с цел избягване на пролонгиране на жълтеницата и предотвратяване на късни усложнения.