Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Нарушения в психо-неврологичното развитие и поведенчески проблеми при недоносените деца

виж като PDF
Текст A
д-р Христо Мумджиев
 Клиника по неонатология, УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович”, гр. Стара Загора


Развитието на неонатологията през последните 20 години доведе до висока преживяемост, дори сред децата с изразена недоносеност. В модерните неонатологични центрове вече преживяват повече от половината от недоносени, родени в 24-та гестационна седмица (г.с.), а общата преживяемост при недоносените под 28-ма г.с. достига 90%.

Медицинските и социални проблеми при преживелите екстремно недоносени са чести, като 25% от децата са с тежки увреждания – бронхопулмонална дисплазия, неврологични нарушения, ретинопатия. За съжаление, тази патология не изчерпва проблемите, свързани с недоносеността. Оптимистично, но неправилно се счита, че при липса на описаните тежки увреждания всички недоносени деца се развиват нормално и в определен момент достигат нивото на доносените си връстници. Последните проучвания доказват, че една немалка част от тях, особено тези с изразена недоносеност, създават проблеми при отглеждането и възпитанието вкъщи и имат последващи затруднения в училище. Това се обяснява със сложна съвкупност от минимални мозъчни дисфункции, състояща се от нарушения на грубата и фина моторика, сетивни увреждания, говорни нарушения, поведенчески и емоционални отклонения и др.


Вътреутробно морфологично развитие на мозъка

Мозъкът претърпява съществено морфологично и функционално развитие през последния триместър на бременността (Фиг. 1 А и В), когато съзрява архитектониката на сивото мозъчно вещество и малкия мозък.

При недоносените деца леки нарушения в клетъчната диференциация, матурация и синаптогенеза се наблюдават и в случаите без явна мозъчна увреда[1]. В по-тежките случаи честа находка е вторичната кортикална дисплазия (Фиг. 1 C и D).

Фигура 1:

    
Вътреутробно развитие на сетивата

Последният триместър на бременността е период на интензивно сензорно развитие. То се осъществява при взаимодействието на генетично обусловени процеси, модифицирани от интраутеринните сензорни въздействия – допир, звуци и миризми. Създава се сензорна връзка майка-плод, която способства постнаталната адаптация на новороденото и правилното му нервно-психично развитие. Невросензорното развитие се характеризира със специфична последователност в съзряването на възприятията, а именно: тактилно > вестибуларно > мирис > вкус > слух > зрение (Фиг. 2).

Фигура 2:



    

То се осъществява в точно определено време под влияние на съответните стимули от вътреутробната среда[2]. Недоносеното се ражда с достатъчно развито обоняние, вкус и слух, за да реагира на познатия мирис на амниотична течност и на майчиния глас. Преждевременното раждане прекъсва пластичната система на интраутеринно невро-сензорно развитие в критичен момент. Екстраутеринната среда се характеризира с променена същност, последователност и интензитет на сензорните стимули. Поради това сетивните анализатори на недоносеното завършват развитието си в абнормeни условия, като най-засегнати са сетивните зони в мозъка[3,4].

Психо-неврологичната патология при недоносените е разнообразна и включва множество заболявания и състояния. Грубата невро-сензорна патология, спомената по-горе, се установява относително лесно.

Диагностиката на по-фините нарушения, обозначавани с термина ”минимални мозъчни дисфункции”, е трудна и е обект на детската неврология и психология. Те включват нарушения в грубата и фина моторика, езикови проблеми и поведенчески нарушения (Tабл. 1).

Таблица 1: Честота на поведенческите проблеми при доносени и недоносени деца

Поведенческа патология

Недоносени

22-32 г.с.

Доносени

39-40 г.с.

Хиперактивност

18%

9%

Абнормно поведение

11%

10%

Емоционални нарушения

21%

9%

Общуване с връстници

20%

12%

Асоциално поведение

15%

12%

Общо

22%

10%

(По Delobel-Ayoub M. 2009 със съкр.[5])

   

При насочено проследяване на недоносените се оказва, че при около половината деца са налице едно или повече от описаните по-фини нарушения.


Поведенчески фенотип на тежката недоносеност

Поведенческият фенотип е понятие, описващо съвкупността от поведенчески, познавателни, моторни и социални нарушения, наблюдавани в група хора с общ здравен проблем[6]. Той е особено ясно разпознаваем при децата с изразена недоносеност, поради съпътстващата психо-неврологична патология.

Поведенческият фенотип на недоносеното включва:

Нарушения на грубата моторика

Качеството на двигателните умения на недоносеното са свързани с развитието на нормален мускулен тонус, сила, издръжливост, интегрирано сензорно възприятие. Нарушенията на моториката често се маскират от по-явните неврологични увреди[7,8].

Признаците на незряла сензорно-моторна интеграция, характерни за децата, родени недоносени, през първите години от живота им са:

  • Трудности в координацията око–ръка.
  • Липса на водеща лява или дясна ръка, бъркане на ляво и дясно.
  • Затруднено балансиране и обличане.
  • Тромавост и непохватност, често падане при ходене.
  • Избягване на сложна двигателна активност.

Голяма част от описаните моторни проблеми при недоносените се решават чак към училищна възраст[9].

Нарушения на фината моторика

Тя е свързана с изключително разнообразна ежедневна активност, като обличане, вързване на обувки, писане, рисуване, хранене и др.[10]. В училищна възраст децата прекарват 30-60% от времето си в активност с фини движения. Не е очудващо, че нарушенията на фината моторика водят до понижаване на училищната успеваемост (Фиг. 3).

Фигура 3:


      

Нарушения на емоциите

Децата, родени недоносени, са лабилни, с изразена емоционална дисрегулация. Обичайни са състоянията с интернализация (тревожност, чувство на изоставеност, чувство на неудобство), по-рядко на екстернализация (агресивност, импулсивност) или дисрегулация на емоциите[11]. Емоционалните нарушения пречат на нормалната социална активност на децата, като това с особена сила важи за състоянията с интернализация[12].

Недоносеност и синдром на хиперактивност и нарушено внимание (ADHD Syndrome)

Недоносените по-често от доносените демонстрират хиперактивност и нарушено внимание, описващо се в съответния синдром – ADHD[13]. Честотата му е в пряка корелация с гестационната възраст, като се засягат не само децата с изразена, но и тези с умерена и лека недоносеност (Фиг. 4)[14,15].

Фигура 4:

   

Недоносеност и говорни нарушения

Те включват: затруднения в рецептивната и експресивна реч, нарушения в синтаксиса, ползване и разбиране на опростен език[16]. Свързани с говорните нарушения при недоносените са и наблюдаваните в училищна възраст дислексия (затруднение при четене) и дисграфия (затруднения при писане). Не е ясно до каква степен ранните говорни нарушения персистират във времето, но ранното им установяване и лечение подобряват социалната адаптация и академична успеваемост[17].


Промоция на нормалното неврологично развитие

През 90-те години на миналия век в интензивните отделения на страните с развита неонатология започва да се прилагат комплекс от мерки (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program – NIDCAP), включващи щадящо отношение към недоносеното дете[18]. Цели се намаляване на различията между очакванията на незрелия мозък на недоносеното дете и реалността на средата в интензивното отделение. Чрез подход по протокола NIDCAP тежко болните недоносени деца се лекуват и обгрижват при намален стрес, в среда по-близка до семейната, по начин, стимулиращ нормалното им психо-неврологично им развитие[19]. След изписването им вкъщи, борбата за добре развито, емоционално стабилно и социално адаптирано недоносено дете продължава с години. Тя изисква ангажирано семейство, подпомогнато от различни по профил медицински специалисти.
 
 
  
 
 
 
книгопис:
1.    Kolb B, Gibb R. Brain Plasticity and Behaviour in the Developing Brain. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 20: 265-276.
2.    Volpe J. Brain injury in preterm infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances. J Lancet 2009; 8: 110-124.
3.    Lickliter R. The Integrated Development of Sensory Development. Clin Perinatol 2011;38:591-603
4.    Lecanuet J, Fifer W, Krasnegor N et al. Psychology Press, Jun 17, 2013 – Psychology – 524 pages
5.    Delobel-Ayoub M. Arnaud C, White-Koning M et al. Behavioral problems and cognitive performance at 5 years of age after vvery preterm birth& The EPIPAGE Study. Pediatrics 2009;123:1485-1492
6.    Fidler D, Hodapp R, Dikens E. Behavioral Phenotipes and Special education. Journal of Special education, 2002
7.    Williams J, Lee KJ, Anderson PJ. Prevalence of motor-skill impairment in preterm children who do not develop cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2010 Mar;52(3):232-7.
8.    Bracewell M, Marlow N. Patterns of motor disability in very preterm children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(4):241-8.
9.    Goyen T, Lui K. Developmental Coordination Disorder in “apparently normal” schoolchildren born extremely preterm. Arch Dis Child 2009; 94: 298-302.
10.    Bos AF, Van Braeckel KN, Hitzert MM, Tanis JC, Roze E Development of fine motor skills in preterm infants. Dev Med Child Neurol. 2013 Nov;55 Suppl 4:1-4. doi: 10.1111/dmcn.12297.
11.    Spittle A, Treyvaud K, Doyle LW, et al. Early Emergence of Behavior and Social-Emotional Problems in the Very Preterm Infants. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 909-918.
12.    Treyvaud K, Lex W. Doyle,Katherine J et al. Social–Emotional Difficulties in Very Preterm and Term 2 Year Olds Predict Specific Social–Emotional Problems at the Age of 5 Years Journal of Pediatric Psychology 37(7) pp. 779–785, 2012
13.    Bhutta A, Cleves MA, Casey PH et al. Cognitive and Behavioral Outcomes of School-Aged Children Who Were Born Preterm: A Meta-Analysis. JAMA. 2002; 288: 728-737.
14.    Lindstrom K, Lindblad F, Hjern A et al, Preterm Birth and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Schoolchildren www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2010-1279
15.    Chu S, Tsai M, Hwang F et al. The relationship between attention deficit hyperactivity disorder and premature infants in Taiwanese: a case control study BMC Psychiatry 2012, 12:85
16.    Foster-Cohen SH, Friesen MD, Champion PR et al. High Prevalence/Low Severity Language Delay in Preschool Children Born Very Preterm. J Dev Behav Pediatr 2010; 31: 658-667.
17.    Inge L, Franken M, Weisglas-Kuperus N. Language Functions in Preterm-Born Children: A Systematic Review and Meta-analysis Pediatrics April 2012, VOLUME 129 / ISSUE 4
18.    Als H, Lawhon G, Duffy FH, et al. Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm infant. Medical and neurofunctional effects. JAMA. 1994 21;272(11):853-8.
19.    Als H; McAnulty G; NIDCAP with Kangaroo Mother care: Comprehensive care for preterm infants. Curr Womens Health Rev 2011 7(3) 288-301