Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Неонатален абстинентен синдром

виж като PDF
Текст A
д-р Донка Узунова и колектив
Неонатологично отделение към Втора САГБАЛ „Шейново”, гр. София


Неонаталният абстинентен синдром (NAS) е състояние, наблюдаващо се при новородени от майки с медикаментозна зависимост. NAS е резултат на експозиция in utero или постнатално на вещества, предизвикващи зависимостта.

Детекция на риска от NAS: За да се обхванат бременностите в риск, е нужно осигуряване на достъпна информация в хода на женската консултация. Необходимо е тестуване на бременните при поне две посещения. Провежда се т.нар. скрининг, съдържащ минимум от кратки въпроси, които да разкрият употребата на определени субстанции. Това са въпроси, свързани с употребата на алкохол или наркотични вещества (хероин, кокаин, канабис, амфетамини, антидепресанти). Дали бременните жени са употребявали преди да забременеят (какво количество, колко дълго време) и дали имат рецепта, ако отговорът за употреба е положителен. Както и дали партньорът употребява посочените вещества. Обичайно информацията за тези бременности се подава от семействата, диспансерите и социални грижи. Рисковите групи са известни: диспансеризирани, непълнолетни майки, такива с абнормен ментален статус.

При първоначална детекция за зависимост или злоупотреба, тези жени би трябвало да бъдат обхванати от съответния диспансер или ако вече са диспансеризирани, да бъде снета подробна документална анамнеза.

Развитие на NAS има задължително при употреба на опиоиди, стимуланти, седативи и алкохол най-малко четири седмици преди раждането, изброени в следната таблица (Табл. 1).

Таблица 1:

Медикаменти, които причиняват неонатален абстинентен синдром

Opioids

Barbiturates

Miscellaneous

Buprenorphine

Butalbital

Alcohol

Codeine

Phenobarbital

Amphetamine

Heroin

Secobarbital

Chlordiazepoxide

Meperidine

Clomipramine

 

Methadone

Cocaine

Morphine

Desmethylimipramine

Pentazocine

Diazepam

Propoxyphene

Diphenhydramine

Ethchlorvynol

 

 

Fluphenazine

 

 

Gamma-Hydroxybutyrate (GHB)

 

 

Glutethimide

 

 

Hydroxyzine

 

 

Imipramine

 

 

Inhalants and Solvents

 

 

Meprobamate

 

 

Phencyclidine

 

 

   

Съществено за провеждането на терапията е ранното му разпознаване. Тежестта и симптомите варират и не винаги са пряко свързани с вида и дозата на приеманата субстанция. Началото на клиниката на неонаталния абстинентен синдром е обичайно в първите 24 до 48 ч. от живота. Въпреки че симптомите могат да варират, 90% от децата ги проявяват до 96-тия час.

При деца на майки, употребяващи канабис, NAS обикновено не се развива и тези деца рядко се нуждаят от активно проследяване и лечение в неонаталните отделения (Табл. 2).

Таблица 2: Ефекти на субстанциите in-utero и препоръчвано поведение при новородените

 

Антенатални ефекти

Ефект върху бебето през 1-ва седмица

Субакутни симптоми

Дългосрочни ефекти

Минимален обем обгрижване

Алкохол

Тератоген

Свръхвъзбудимост, гастроинтестинални синдроми, лошо наддаване, абстиненция

Фетален алкохолен синдром – FAS, SIDS

Проследяване NAS скоринг за 7 дни

Канабис

налични

SIDS риск

Не се изисква

Опиати

Загуба на плода, IUGR, недоносеност – най-голям риск при хероинова зависимост

Респираторна депресия, абстиненция

налични

SIDS риск, повишен риск от страбизъм

NAS скоринг за 7 дни

Седатива (вкл. бензодиазепини)

Подозиран тератоген, риск от развитие на малформации, загуба на плода, перинатална смърт

Тежък NAS

налични

SIDS риск

NAS скоринг, специализирани грижи в пълен обем, постхоспитализационно проследяване

Стимуланти (вкл. амфетамини и кокаин)

Непотвърден тератоген, IUGR, abruptio placentae, недоносеност, церебрални исхемични лезии

Свръхвъзбудимост, абстиненция

NAS скоринг, специализирани грижи в пълен обем, постхоспитализационно проследяване

Цигари

IUGR, abruptio placentae, недоносеност

Повишена моторна активност, възбудимост

SIDS риск

   

Начинът на живот на майките и здравните им навици се асоциират със зависимости към всички описани субстанции и са потенциални рискови фактори за негативно въздействие върху развитието на бременността, плода и новороденото.

Тъй като наркотичната зависимост се асоциира с кръвнопреносими заболявания, бременните се изследват, проследяват и третират по отношение на серологията, в съображение с трансплацентарната трансмисия на тези заболявания.

Много често тези бременни не са в обхвата на редовната женска консултация, поради което антенаталното им проследяване е неосъществено, непълно или ненадеждно. В случаите, когато е възможно, е добре тези фетуси да се проследят активно и то предимно по отношение на тератогенните ефекти, плацентарните аномалии, с преценка риска от прематурно раждане и раждане на дете с морфологични дефекти.

Родоразрешението при тези бременности зависи от асоциирания риск и не е свързано с лекарствената зависимост на майката.

 
Протокол за поведение при деца в риск от неонатален абстинентен синдром

Съществено за диагнозата и третирането е ранното разпознаване на NAS (Табл. 3).

Таблица 3:

W

ithdrawal

I

rritability

T

remors

H

yperactive, high pitched cry, hypotonia

D

iarrhoea, disorganized suck

R

espiratory distress, rhinorrheoa

A

pnoeic attacks

W

eight loss

A

lkalosis – respiratory

L

acrimation

   

Характерни за NAS са хиперактивността, гастроинтестиналните сму­щения, респираторният дистрес, вагалните симптоми: прозяване, кихане, марморирана кожа и термолабилността. Симптомите, които тези деца развиват, са подобни на тези при много от другите нозологични единици в неонатологията: хипогликемия, хипокалциемия, септични състояния.


Диференциална диагноза

Феталната експозиция на наркотични вещества води до раждане на деца с ниско за гестационната си възраст тегло, което освен до свързаната с това патология, води и до удължаване на болничния престой.

Клиничните признаци се наблюдават и в случаите на хипогликемия, хипокалциемия и септични състояния, които влизат както в диференциално-диагностичния план, така и в придружаващата патология. Решаваща е антенаталната анамнеза.

Началото на симптомите варира съобразно субстанцията, употребявана от майката, количеството, честотата и продължителността на интраутеринната експозиция, последно приетата доза преди раждането (като се смята, че поне седмица преди това, ако майката е спряла приема на веществото, отражението върху новороденото ще е умерено до леко), зрелостта на новороденото.

Симптоматиката, причинена от метадон, се проявява по-късно, отколкото от хероин, поради по-дългия му полуживот. И в двата случая най-често децата се раждат с физиологичен статус и адаптация.

Началото е обичайно до 72-я час, но при наблюденията ни при обслужваните от нас бременности при майки предимно на хероин и субституираща терапия с метадон, началните абстинентни прояви са между 24-48-мия час, с постепенно утежняване и флуктуация до 6-7-ми ден, след което настъпва плато на проявите с различна продължителност и постепенно затихване.

Неонаталните симптоми, като вариабилност на мускулния тонус, свръхвъзбудимост, разстройства на съня и храненето, продължават понякога до 4-6-месечна възраст.

Тежестта и начинът на протичане на NAS са подобни при недоносени и доносени новородени. Като при недоносени водеща е патологията, свързана с ниското тегло и незрелостта. ДД между ринорея и РДС.

При деца на майки, употребяващи канабис, NAS обикновено не се развива и тези деца рядко се нуждаят от активно проследяване и лечение в нео­наталните отделения.

В Отделението по неонатология към Втора САГБАЛ „Шейново” работим по протокол, модифициран и съобразен с условията и обхванатите при нас бременности.

Реанимираме и обгрижваме всяко новородено от описания контингент, като рисково такова, подлагаме на оценка по скалата на Finnegan (Табл. 5) при ежедневното проследяване на новороденото, активен мониторинг, терапия на асоциираните заболявания.

Таблица 5: Модифицирана скала на Finnegan

Система

Симптоми

Точки

Централна нервна система

Непостоянен писклив плач <5 мин.

Продължителен писклив плач <5 мин.

2

3

Сън <1 час след хранене

Сън <2 часа след хранене

Сън <3 часа след хранене

Хиперактивен рефлекс на Моро

Изключително хиперактивен рефлекс на Моро

3

2

1

2

3

Лек тремор при провокация

Изразен тремор при провокация

Лек тремор без провокация

Изразен тремор без провокация

1

2

3

4

Повишен мускулен тонус

Екскориации (брадичка, нос, колена)

1

1

Миоклонии

Генерализиран гърч

3

5

Метаболитни/вазомоторни и дихателни нарушения

Потене

Повишена температура 37.2-38.3

Повишена температура >38.4

1

1

2

Често прозяване

Мармориране на кожата

Назална обструкция

Кихане

1

1

1

1

Ноздрено дишане

Дихателна честота >60 вд./мин.

Дихателна честота >60 вд./мин. с ретракции

2

1

2

Гастроинтестинални нарушения

Лакомо суче

Лошо, некоординирано сукане

Регургитация >2 пъти по време/след хранене

1

2

2

Профузно повръщане

3

Нестабилни изхождания

Воднисти изхождания

2

3

Начална оценка – два часа след раждане.

Повтаря се на всеки 4 часа, 30-60 мин след хранене, когато детето е относително спокойно.

Прави се минимум 7 последователни дни.

   

Съобразяваме субституиращата терапия със състоянието на новороденото, зависимостта при майката и протичането на ранната и късна пост­натална адаптация.

Провежданата ресусцитация при тези деца зависи предимно от придружаващите състояния, с акцент превенция на респираторната депресия, особено при майки, употребяващи опиоиди с евентуално приложение на Naloxon.

Най-добрите постнатални грижи включват близък контакт с майката, което в повечето случаи е трудно осъществимо поради естеството на патологията и поведението на самите майки, както и локалните условия в отделенията за специализирани грижи.

Детето остава под специализирано наблюдение. Поставяне в термонеутрална среда. Провеждане на параклиничен минимум, мониторинг жизнени функции, поне седемдневна оценка по Finnegan, общи грижи, ежеседмично проследяване след изписване за период поне един месец.

Очакваните гастроинтестинални сму­щения – лошо хранене, недобра координация при сучене и гълтане, лошият хранителен толеранс обикновено изискват и парентерално хранене поне в първата седмица от живота. Обичайно е тези деца да са с придружаващи инфекции и интраутеринна хипотрофия и свързаната с това хипогликемия, така че парентералната поддръжка е почти задължителна до установяване на стабилно ентерално хранене и калориен внос.

Общите грижи са акцентирани в намаляване на дразненията от околната среда (Табл. 4).

Таблица 4:

Поставяне на детето в тиха среда с приглушена светлина

Намалява стимулацията

Повиване

Намалява стимулацията

Щадящи грижи, без силни и резки движения

Избягват се внезапните мускулни движения

Прегръщане, контакт "кожа в кожа"

Повишава чувството на сигурност

Масажи, щадящи бани, музикотерапия, нежно говорене

Възможен успокояващ ефект

Хранене на малки порции с почивки

Намалява риска от повръщане и недостатъчност на терапията при перорално приложение

Биберон

Успокояващ ефект

Ръкавици

Предпазват от надрасквания

Подходящо бельо и завивки

 

Засиления пасаж и дефекация уврежда кожата на седалището

 

Внимателна преценка на дихателната функция

 

Нежна аспирация на носните ходове

 

Мониториране жизнени функции

 

Кърмене

Предимствата на кърменето са безспорни

   

Вземат се предвид трансмисивните придружаващи заболявания при тези жени, както и възможността субстанциите, с които злоупотребяват да преминават през кърмата, но въпреки това, когато е възможно, кърменето се насърчава, което практикуваме и в болница „Шейново”.

Противопоказанията за кърмене са: остра интоксикация с алкохол или други субстанции, HIV позитивност, майки, позитивни на Hepatitis C, които в момента имат разранявания по гърдите.

При употреба на стимуланти (амфетамини, екстази, кокаин) да се информират майките да спрат кърменето 24 часа след употребата.

При денонощни дози на метадон 20-80 mg/24 часа в плазмата на кърмените бебета се откриват много ниски незначителни концентрации. М/Р показателят е 0.44.

American Academy of Pediatrics препоръчва изборът на терапия да зависи от медикамента, предизвикал пристрастяването.

Morphine е средство за зависимост към хероин и терапия с methadone и се предпочита пред phenobarbital за лечение на симптоматичен NAS, когато зависимостта е към опиоиди. Като не на последно място се отчита и възможността за по-малка продължителност на терапията. Ако зависимостта е към бензодиазепини и симптомите на NAS не се потискат адекватно от опиати, тогава е индициран phenobarbital, като самостоятелна или допълнителна терапия.

Абсолютни индикации за терапия

  • Доказателства за остър абстинентен синдром (вкл. гърчове).

Релативни индикации

  • Три последователни оценки ≥8 по Finnegan.
  • Средна стойност от три последователни оценки ≥8.
  • Две последователни оценки ≥12.
  • Средна стойност от две последователни оценки ≥12.

  
Усложнения, предимства и недо­статъци на фармакотерапията

Усложнения при свръхдозиране:

  • Потиснати или липсващи рефлекси – Moro, сукателен, гълтателен, Galant, Perez, тоничен-шиен, корнеален, хватателен (палмарен или плантарен).
  • Централна или периорална цианоза или персистираща отпуснатост, която не се асоциира с понижение на околната температура.
  • Понижен мускулен тонус с повишена резистентност към пасивна екстензия на крайниците или намален тонус на шийна мускулатура.
  • Понижена реакция към външни стимули или кома.
  • Понижена реакция към болкови стимули.
  • Нарушена терморегулация, склонност към хипотермия.
  • Дихателни нарушения – нерегулярни (периодично дишане при доносени деца), shallow (decreased air entry), понижена дихателна честота (<20/мин.) и апнеи.
  • Сърдечно-съдови нарушения – аритмии, глухи сърдечни тонове с едвадоловим периферен пулс, склонност към брадикардии (80-100 уд./мин.), лоша перфузия (pale, grey, mottled) и сърдечен арест.


Няколко медикамента се използват за лечение на NAS

  • Tincture of opium (концентрация на морфин 10 mg/mL), която ние не ползваме.
  • Paregoric (концентрация на морфин 0.4 mg/mL).
  • Morphine за орално приложение (2 mg/mL и 4 mg/mL ) с доза, изчислена спрямо теглото при раждане.
  • Methadone (0.05-0.1 mg/kg на всеки 6 ч.).
  • Сlonidine (0.5-1.0 μg/kg в единична доза, следвана от поддържаща доза 3-5 μg/kg/на ден, разделена на 4-6 часови дози).
  • Chlorpromazine (0.55 mg/kg на всеки 6 часа i.m./p.os).
  • Phenobarbitone (phenobarbital).
  • Diazepam.

Средство на избор – терапия с Morphin Hydrochloride amp. 20 mg/ml.

Предимствата му са в намаляването на мотилитета на ГИТ и загубата през червата. Има 20-40% бионаличност при орално приложение, подобрява храненето. Странични ефекти са причиняването на респираторна депресия, хипотензия, забавено изпразване на стомаха до илеус, ретенция на урината.


Дозиране на морфина:

При 3 последователни оценки > 8 точки

0.5 mg/kg за 24 ч., разделена на 4-6 приема

При 2 последователни оценки >12 точки

0.5-0.7 mg/kg за 24 ч., разделена на 4-6 приема

  
Започва се с посочените дози на 6-часов интервал. При неовладяване на клиниката се увеличава честотата на приемите на 4 часа.

Следващият етап е преминаване към по-високата доза от 0.7 mg/kg. Максималната приложима доза морфин е 0.9 mg/kg при стриктно мониториране на кардиореспираторната функция и наблюдение за посочените странични ефекти.

Отвикване: Определената доза се прилага 72 часа, като на всеки следващи 72 часа дозата се намалява с 10% до достигане на 0.1 mg/kg, лечението може да бъде прекратено. Оценката по скалата на Finnegan се прави 72 ч. след прекратяване на лечението.

Основни правила при приложение за превенция на повръщането:

  • Прилага се преди хранене.
  • Дават се малки порции храна.
  • Антирефлуксна позиция.

При повръщане се повтаря даваната доза в зависимост от това колко време след това е настъпило повръщане. При 10-минутен интервал се дава повторно цялата доза, при 10-30-минутен се дава ½ от дозата, при над 30-мин. интервал се изчаква следващата доза.


Терапия с Phenobarbital

Обичайно има повлияване от посочените дози и медикаменти. Възможна е комбинация на Phenobarbital и Diazepam, но това рядко се налага. Въпреки че поне 80% от децата, лекувани в ННО на САГБАЛ „Шейново”, са от майки, зависими от хероин и субституираща терапия с метадон, и проявите на абстиненция успешно се купират от morphine (Табл. 6).

Таблица 6: Използва се при злоупотреба с бензодиазепини, барбитурати, алкохол, като първо средство на избор

Finnegan scor на всеки 4 часа

Доза

Оценка ≥8 от три последователни оценки

Phenobarbital 15 mg/kg p.os /i.m. (натоварваща доза) последвана от 6 mg/kg/дн. в 2 дози p.os. (поддържаща доза)

Персистираща оценка ≥8 при доза на Phenobarbital 6 mg/kg/дн.

Phenobarbital 8 mg/kg/дн. в 2 дози p.os.

Персистираща оценка ≥8 при доза на phenobarbital 8 mg/kg/дн.

Phenobarbital 10 mg/kg/дн. в 2 дози p.os

При лечение с доза 10 mg/kg/дн.

Мониториране на кардиореспираторната функция

При намаляваща оценка

Понижение на дозата с 2 mg на всеки 4 дни

При доказана зависимост към бензодиазепини дозата може да се намалява и по-бързо

 

    


Проследяване на децата с неонатален абстинентен синдром

Изписването на такова новородено става след поне 48-часов период без признаци на абстиненция. Захранено при достигане на достатъчно количест­во при тотално ентерално хранене и възходяща тегловна крива за поне три последователни дни. С право на ежеседмично проследяване за период от 4 седмици.

В домашни условия детето може да бъде изписано с продължаваща терапия с приготвен перорален разтвор и назначена схема на приемане под контрола на личния лекар и семейството. Да се има предвид, че трайността на приготвения в болничната аптека разтвор е 7 дни. На наблюдение и активно проследяване подлежат и майката, и бебето. Ефектите върху дългосрочното неврологично развитие зависят от експозицията на субстанцията, постнаталните грижи и грижите за детето в домашни условия, както и активното специализирано проследяване – неврологичен статус, пПКК, трансфонтанелна ехография. Времето, през което децата ще се проследяват, зависи от много фактори, включващи семейната среда, социалните и битови условия за майката и детето. Тук в помощ на медицинските специалисти се включват социални работници и психолози за осигуряване на безопасни условия на отглеждане.

 
  
  
 

 
книгопис:
1.    NSW Department of Health, Intergovernmental Committee on Drugs, Ministerial Council on Drug Strategy. National clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. Sydney: NSW Department of Health; 2006.
2.    Kandall SR. Treatment strategies for drug-exposed neonates. Clinics in Perinatalogy. 1999;26(1):231-43.
3.    American Academy of Pediatrics. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics. 1998;101(6):1079-87.
4.    Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 5 ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
5.    Finnegan LP, Kaltenbach K. Neonatal abstinence syndrome. In: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson N, Seidel HM, editors. Primary pediatric care. 2 ed. St Louis: C V Mosby; 1992. p. 1367-78.
6.    Western Australian Centre for Evidence Based Nursing & Midwifery, January 2007 (RHSET 01660A) Page 12 of 13 All guidelines should be read in conjunction with the Disclaimer.
7.    Johnson K., Gerada C., Greenough D. Arc Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88;F2-F5З.
8.    Policy, Guidelines and Procedure Manual- The Royal Women’s Hospital 06/09/2011.
9.    Western Australian Centre for Evidence Based Nursing & Midwifery, January 2007 (RHSET 01660A) Page 11 of 13 All guidelines.

Използва се при злоупотреба с бензодиазепини, барбитурати, алкохол, като първо средство на избор

При 3 последователни оценки > 8 точки

0.5 mg/kg за 24 ч., разделена на 4-6 приема

При 2 последователни оценки >12 точки

0.5-0.7 mg/kg за 24 ч., разделена на 4-6 приема