Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Остри инфекции на горните дихателни пътища в детската възраст

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Пенка Переновска
Детска клиника, УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Острите инфекции на горните дихателни пътища съставляват голяма полиетилогична група, обединена не само от локализацията на процеса, но в голяма степен и от епидемиологично сходство. Грипът и ОРЗ са най-масовите инфекциозни заболявания. Заболеваемостта от тях превишава сумарната заболеваемост на всички останали инфекции.

За периода 1996-2008 г. в страната са регистрирани от 2 082 940 до 2 796 503 (средно 2 462 871 годишно) случаи на грип и остри респираторни заболявания (ОРЗ). Честотата е свързана и с краткотрайния имунитет, създаван от някои респираторни вируси. На 21 Март 2012 г. New Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines посочват, че най-честите случаи на ОРЗ са причинени от вируси. Според публикуваните съобщения, придружаващи препоръките, до 98% от случаите са причинени от вируси и поради това няма да отговорят на лечение с антибиотици. Добре документирано в амбулаторната помощ е неподходящото изписване на антибиотици, особено при инфекции на горните дихателни пътища (ИГДП) с вирусен произход.
Според данни на Световната здравна организация (WHO) острите респираторни инфекции убиват около 2.6 млн. деца годишно. Около 80% от децата до 3-годишна възраст боледуват 4-5 пъти годишно, а посещаващите детските заведения – 6-8 пъти. При общ брой население от 0-19 години към 31.12.2015 г. 1 311 257 (674 747 мъже и 636 510 жени) в тази група са регистрирани 1 789 056 респираторни инфекции.

Заболеваемостта от ОРЗ и грип у нас за 2016 г. е представена на Табл. 1. През 2016 г. в сентинелната извадка са участвали общо 221 лечебни заведения за извънболнична помощ, обслужващи 383 581 души, разпределени в следните възрастови групи: 0-4, 5-14, 15-29, 30-64 и над 65 год. През 2016 г. са регистрирани общо 148 012 заболявания от грип и ОРЗ и заболяемост 3 858,69 на 10 000 население.

Грипната епидемия започна през януари, продължи 8 седмици и се характеризираше с умерена интензивност (оценката на интензивността на епидемичния процес е направена на основата на пер­сентилите).

Заболеваемостта за­почна да се покачва в началото на яну­ари и достигна епидемични стойности най-напред в Стара Загора и Видин през 3-та седмица на 2016 г. Както през предходните години, така и през 2016 г. заболяемостта от грип и ОРЗ е най-висока при малките деца от 0 до 4 години, следвани от възрастовата група на 5–14-годишните.  

В умерените ширини на северното полукълбо честотата на респираторните инфекции се повишава рязко през есента, остава сравнително висока през зимата и започва да намалява през пролетта.

Острите инфекции на горните дихателни пътища могат да бъдат предизвикани от повече от 250 микроорганиз­ма. Най-честите причинители на ОРЗ са Инфлуенца тип A (H1N1, H3N2) и B, респираторно-синцитиалният вирус (RSV), риновируси, ентеровируси (D68), параинфлуенца, аденовируси, коронавируси.

Познаването на механизма на действие на противовирусните средства предполага по-детайлно познаване на вирусния репликационен процес: адсорбция, проникване (пенетрация), депротеинизация и освобождаване на нуклеиновата киселина, последвани от реорганизация на клетката и репликация на вирусните нуклеинови киселини. В заключителния период се извършва формиране на вирионите и излизане на зрелите вириони.

Риновирусите (повече от 100 типа) са най-често срещаната група вируси, причиняващи респираторните инфекции при деца и възрастни, най-често през есента, средата на пролетта и лятото. Корона вирусите са причина за голяма част от инфекции на горните дихателни пътища през зимните месеци, както и парагрипните, RSV и грипните вируси. Инфекцията се предава по капков път чрез кихане, кашлица или инокулация в очите. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време. Риновирусите могат да се предават и чрез ръцете на болния.

Транс­мисията на риновирусите по въздуха е най-важният начин за тяхното разпространение, както и за RSV. След инкубационен период от 2 до 7 дни се развива инфекция на епителния слой, последвана от локална инфекция, сублигавичен оток и десквамация на цилиарния епител.

Заболеваемостта от грип и ОРЗ по възрастови групи през 2016 г. е показана на Табл. 1.

Таблица 1: Заболеваемост от грип и ОРЗ по възрастови групи през 2016 г.

Възрастови групи (години)

Средногодишен брой на наблюдаваното население

Брой регистрирани случаи

Заболеваемост на 10 000

0-4

18 856

31 365

16 633,96

5-14

34 148

35 777

10 477,04

15-29

69 012

35 730

5 177,36

30-64

196 372

35 909

1 828,62

65+

65 193

9 231

1 415,95

Oбщо

383 581

148 012

858,69

 


КАКВО НОВО ПРЕЗ ГРИПЕН СЕЗОН 2017-2018

Известни са и двата щама, които са от тип А – Мичиган (H1N1) и Хонг Конг (H3N2). Очакват се и два щама от тип В – B/Brisbane/60/2008-like vi­rus (от генетична линия B/Victoria), B/Phuket/3073/2013-like virus (от генетична линия B/Yamagata).


Основни рискови фактори за ОРЗ при деца

Физиологични и генетични рискови фактори

  • Фамилна анамнеза за атопия
  • Собствен алергичен терен
  • Ниско тегло при раждане или преждевременно раждане
  • Аномалии на дихателните пътища
  • Гастроезофагеален рефлукс
  • Мъжки пол
  • Кранио-фациални аномалии

Екологични рискови фактори

  • Изкуствено хранени деца
  • Участие в дневни центрове и ранна социализация
  • Голямо семейството, братя и сестри, които посещават ОДЗ, училище, пренаселеност
  • Родители пушачи, пушене по време на бременност
  • Недохранване
  • Липсващи ваксинации
  • Интензивно физическо натоварване
  • Фактори, свързани с климата и околната среда (излагане на замърсяване)
  • Влага в домашната среда
  • Използване на биберони
  • Бутилка за хранене


Клиника

Общото състояние се определя от тежестта на заболяването: от леко (отпадналост, субфебрилитет) до тежко и крайно тежко (напр. грип) с изразени прояви на интоксикация, засягане на сърдечно-съдовата система и развитие на инфекциозно-токсичен шок. Възможно е развитие на дихателна недостатъчност, белодробен оток, хеморагичен синдром (епистаксис, петехии по кожата на шията и гърдите), добавяне на бактериална инфекция, развитие на вторични имунодефицитни състояния. В основата на клиничната картина са интоксикационният и катаралният синдром. Най-често заболяването започва остро – с внезапно повишаване на телесната температура, главоболие и мускулни болки, втрисане, слабост. По-късно детето се оплаква от запушен нос, хрема, парене и болки в гърлото, по-рядко от гадене, повръщане, болки в корема. Кашлицата е важен симптом на заболяванията на дихателната система у децата и втори по честота повод след повишената температура, за който се търси лекарска помощ. При децата температурата се покачва значително по-бързо и обикновено е по-висока, отколкото при възрастните. Новороденото, кърмачето и малкото дете имат несъвършена терморегулация в резултат на общата незрялост на организма и на регулаторните му системи. Децата между 6 месеца и тригодишна възраст са с повишен риск от фебрилни гърчове, особено при температура над 40°С. Тези фебрилни гърчове по правило са доброкачествени, обикновено траят само няколко минути, отзвучават спонтанно и не са свързани с трайни неврологични увреждания. В повечето случаи високата температура при децата е кратковременна и универсална биологична реакция. Температура под 38°С не изисква приложение на антипиретици. Всички деца с висока температура трябва да бъдат внимателно преглеждани. Фебрилитетът не е специфичен признак и показание за антибиотично лечение. Нормалната продължителност на неусложнените инфекции на горните дихателни пътища е около 7 дни. При част от бол­ните симптомите могат да продължат повече от 15 дни, най-често при кърмачетата и малките деца, отглеждани в колективи (детски ясли и градини).

Острите инфекции на горните дихателни пътища могат да протекат и с усложнения: отити, синуити, бактериални инфекции, бронхиолит, астматичен пристъп при болни с бронхиална астма.

Симптоми, насочващи за влошаване към умерено-тежко или тежко протичане на острото респираторно заболяване, са: респираторен дистрес – висока дихателна честота и затруднено дишане, абнормална пулсова оксиметрия (≤92%), обща органна дисфункция – намалена основна функция или физически капацитет.


Ринофарингит

Може да има тежка симптоматика при новородени поради високото разположение на ларинкса и дължината на увулата. Отокът на лигавицата и едновременната конгестия на слуховите тръби могат напълно да запушат носните кухини. Най-често се установява ринит със серозна течност. Лечението е преди всичко в приложение на физиологичен серум назално. Прекомерната употреба на капки с вазоконстриктори може да доведе при всички възрастови групи до парадоксално чувство на назална обструкция и суперинфекция.

Усложнение на ринофарингита може да бъде ретрофарингеалният абсцес, който се характеризира с повишаване на температурата, болки в областта на вратлето, вторична задръжка на слюнка, болки при гълтане.


Остър риносинузит

90–98% от риносинуитите са с вирусна етиология.

Диагноза: отпадналост, лош дъх от устата, главоболие, намален апетит. Повечето данни от физикалното изследване са неспецифични и не позволяват разграничаване на бактериална от вирусна инфекция.

Образните изследвания вече не са препоръчителни при неусложнените случаи. Бактериални патогени, изолирани от аспирати от максиларния синус при деца, включват Streptococcus pneumoniae (30-66%), H. influenzae (20%, обикновено нетипизиран) и Moraxella catarrhalis (20%) (O'Brien, 1998). Други важни патогени включват Група A стрептококи и други стрептококови видове. Редки причинители са C. pneumonia, Neisseria, анаероби и грам-негативни бактерии.

Лечение при установена бактериална инфекция: Amoxicillin или amoxicillin/clavulanate остава първа линия на лечение. При деца, които повръщат или не могат да толерират перорални медикаменти, може да се използва интравенозен антибиотик.

Тонзилофарингитите са най-честата патология, с която се сблъсква общопрактикуващият лекар.

Причинителите са от вирусен или бактериален произход (до 70%). Най-честите причинители са β-хемолитичните стрептококи – приблизително в 25-33% от случаите с тонзиларни инфекции в детската възраст се изолират група А β-хемолитични стрептококи. Най-честото усложнение на ангините е перитонзиларният абсцес (между 4 и 10-годишна възраст). Проявява се с висок фебрилитет, болка в ухото, тежка дисфагия, понякога тризмус и шийна аденопатия. В света се изписват над 200 млн. рецепти само за лечение на тонзилофарингите.

През зимата и пролетта до 20% от асимптомните деца могат да бъдат колонизирани с група A β-хемолитични стрептококи (GAS), което води до фалшиво положителни резултати от бързите RADT-тестове и увеличаване на излишната антибиотична експозиция. Стрептококовият фарингит се среща най-често при деца от 5-15 години и рядко в предучилищна възраст. Само по клинични признаци не могат да се разграничат GAS от вирусен фарингит. Негативния RADT тест трябва да бъде потвърден от микробиологично изследване (МБИ) на гърлен секрет; Положителен RADT тест не изисква МБИ потвърждение. Препоръчителният курс на лечение с орални бета лактами е 10 дни. Тестуване не е необходимо да се провежда при деца под 3 години, при които GAS рядко причиняват фарингит.

Острият среден отит е най-честата детска инфекция, по повод на която се изписват антибиотици. Острият отит е често бактериална инфекция: S. Pneum. 42-50%, Haemophillus infl. 38%, Moraxella cat. 17%. По-късата, по-широка и хоризонтално разположена Евстахиева тръба, аденоидната вегетация и честите ринофарингити благоприятстват проникването на инфекцията в средното ухо. Серозният отит е наличие на негнойна течност в средното ухо при деца от 2 до 5 год.

Поведение: При леки случаи с унилатерални симптоми при деца от 6-23 месеца или билатерални симптоми при деца >2 години може да бъде удачно активно наблюдение.

Amoxicillin остава първа линия на терапия при деца, които не са приемали този антибиотик в последните 30 дни. Не се препоръчва антибиотична профилактика за намаляване честотата при рекурентен среден отит.

Заболяванията на ларинкса (круп синдром, ларингит, ларинготрахеит) са по-чести в детството, особено до 6 години. Терминът „круп“ се отнася към клиничния синдром на: дрезгав глас, остра лаеща кашлица и инспираторен стридор. Средната годишна честота е 4.7/1000. Най-чести причинители са вирусите – парагрип, RSV – до 5-годишна възраст, грип. Тежестта се оценява по белезите на учестеното и затруднено дишане, сърцебиене, бледост, изпотяване, отпадналост. При деца под 3-4 години е трудно да се извърши индиректна ларингоскопия (оглед на гърлото и гласните връзки на детето) с огледало. Лечението (в зависимост от причината) най-често се провежда с аерозолотерапия с физиологичен разтвор и инхалаторни кортикостероиди с небулизатор, симптоматични средства, терапия ев. на ГЕР, антихистамини.

Въведените методи за идентифициране на вирусите (имуно-флуоресценция и ELISA) дават възможност да се изясни значението на различните вируси в етиологията на инфекциите на горните дихателни пътища.

Вирусна култура, бързо откриване на антиген, полимеразна верижна реакция (PCR), тест на грипния вирус върху назофарингеален тампон е показан при пациенти, на които се препоръчва специфична антивирусна терапия. Бактериологичното изследване на секрети от горните дихателни пътища е рутинна практика, но резултатите се получават късно – след 48-72 часа, а това намалява тяхната практическа стойност.

Експресният антигенен тест за група А стрептококи е с висока чувствителност и се позитивира за 10-20 минути.


Лечение и профилактика

Терапевтичният подход трябва да е комплексен и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки. Необходимо е да се дават достатъчно течности и да се прекрати тютюнопушенето около детето.

Подходящи са прясно изцедените и разредени с малко вода натурални сокове, чайове, плодови компоти.

Важно е подходящо използване на лични предпазни средства, изолация, както и други антиинфекциозни мерки.

Лечението на неусложнените случаи се провежда с антипиретици при дискомфорт от високата температура, локални средства, физиотерапевтични процедури. Препоръчва се антипиретично лечение да се прилага по принцип при деца с температура над 38°С. Важно е лечението на основната причина за фебрилитета.

Всички деца с висока температура е задължително да бъдат внимателно преглеждани. Обичайната продължителност на антипиретичната терапия е 3-5 дни.

В комплексното лечение на причините на кашлицата в детската възраст изборът на подходящи за всеки конкретен случай симптоматични лечебни средства с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на ефективна дезобструкция.

Антибиотикотерапията е показана при бактериалните усложнения в зависимост от причинителя.

Активната имунопрофилактика засега се ограничава до приложението на противогрипна ваксина.

Имунизацията е най-доброто средство срещу грип. Грипните вируси мутират много бързо, това налага грипната ваксина да се променя ежегодно. Грипните ваксини за сезон 2017-2018 за Северното полукълбо са с актуализиран ваксинален щам на подтип А(H1N1): A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like, съдържат същия ваксинален щам на подтип A(H3N2), както през 2015–2016 г.: A/Hong Kong/4801/2014. Само 4-валентните ваксини включват B/Yamagata компонент: B/Phuket/3073/2013. В България има 4-валентна грипна ваксина за сезона 2017-2018 г. Лечението на грипа е комплексно и включва симптоматични средства, антиоксидант, имуностимулатор, антибиотик при необходимост (А. Гълъбов, 2018).

Витаминотерапиятa може да намали тежестта на симптомите. Все по-актуално е използването на комплексни препарати от растителен произход. Ролята на антихистамините е доказана при алергичните ринити и риносинуити.

Разполагаме с ограничен избор от средства, които атакуват причината на ОИГДП – вирусите.

Съществуващите средства за лечението на вирусни респираторни заболявания са тясно насочени към действието на грипен вирус Тип А, по-рядко Тип В – Oseltamivir (Tamiflu), Zanamivir (Relenza), Amantadine (Symmetrel), Rеmantadine (Flu­­madine), представени на Табл. 2. Резистентността към невраминидазни инхибитори остава ниска – 1-2%.

Ремантадин може да се използва на фона на повишена заболяемост и грипна вълна, за пациенти над 7-годишна възраст, съвместим е с други противовирусни препарати, няма ефект срещу грипен вирус В и не е подходящ за бременни. В тези случаи се препоръчва приложението на имуномодулатор.

Oseltamivir може да се прилага за лечение на деца над 2-седмична възраст, както и профилактично при деца над 3 месеца.

Zanamivir може да се прилага за лечение и профилактика при деца на възраст ≥5 години (Табл. 2).

Таблица 2: Заболеваемост от грип и ОРЗ по възрастови групи през 2016 г.

Име на лекарствен продукт

Прием

Бионаличност

Най-чести

нежелани ефекти

Коментари

Oseltamivir

(Tamiflu)

Орален

75%

Замайване, гадене, повръщане

По-малко странични

ефекти в ГИТ, когато

се приема с храна

Zanamivir

(Relenza)

Орален

Инхалаторен

Орален прием: 2%

Инхалация: 4-25%

Бронхоспазъм, свирене

Внимание при пациенти със съпътстващи белодробни заболявания

Amantadine (Symmetrel)

Орален

86-94%

Нежелани ефекти от страна на ЦНС

По-голям риск от нежелани ефекти при възрастни и пациенти с бъбречни заболявания

Rеmantadine (Flumadine)

Орален

>96%

Нежелани ефекти от страна на ЦНС

По-малък риск от изява на нежелани ефекти от страна на ЦНС в сравнение с амантадин

 

Поради бързото възникване на устойчиви към етиотропните препарати вирусни щамове са нужни медикаменти, които стимулират клетъчната устойчивост, синтезата на интерферон и имунната защита.

Профилактичните мерки включват и подобряване на условията на отглеждане и хранене, закалителни процедури, отглеждане на често боледуващите деца в т.нар. „микро детски заведения”, предпазване от инфекции.

В отговор на глобалното разпространение на ОРЗ и на антимикробната резистентност е необходимо подобряване на стандартите на предписване на антибактериално лечение, удължаване живота на съществуващите антимикробни средства, приложение на ваксини, превенция чрез подобряване на контрола на инфекциите.

Нужни са нови подходи в лечението на ОВИ, насочени към най-честите причинители – вирусите, с широк спектър на действие и оптимален профил на безопасност.
 

 

 
    

книгопис:
1.    А. Курчатова, Н. Владимирова, А. Минкова, К. Пармакова, Остри заразни болести в България през 2016 г. (Основни епидемиологични показатели).
2.    Гаращенко Т.И., Гаращенко М.В., Мезенцева М.В. Клинико-иммунологическое обоснование гомеопатических препаратов в профилактике и лечении гриппа и ОРВИ // Русский медицинский журнал.–2005.–Т.13.–№13.–С.1432–1437.
3.    НСИ, Национален център по обществено здраве и анализи.
4.    Рекомендации НИИ Гриппа Российской Академии медицинских наук 2009.
5.    American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians, Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113(5):1451-65.
6.    Australian Government, Department of Health and Ageing. Clinical Management of Pandemic (H1N1) 2009:
7.    Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: A systematic review. JAMA. 2010;304(19):2161-9.
8.    Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112.
9.    Eropkin, M.Y., et al. [Effect of Influcid in-vitro against the pandemic strain 2009 A (H1N1) […] (2009).
10.    Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA, et al. Principles of judicious antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in pediatrics. Pediatrics. 2013;132(6):1146-54.
11.    Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99.
12.    Michael K. et al – Pediatric Inf. 2003, 223,s. 131-138.
13.    Minjer,K.R.- Early childhood otitis media in relation to children,s attention- related behavior in the first six years of life. – Pediatpics, 107, 2001, 5, 1037- 1042.
14.    National Institute for Health and Clinical Excellence (May 2013). NICE Clinical Guideline. Feverish illness in children.
15.    New Infectious Diseases Society of America (IDSA), 2012
16.    O’Brien K, et al. Acute Sinusitis – Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics. 1998;101:174-77.
17.    Pelton S. Otitis Media In: Principes and practice of pediatric inf. Disease, 2003.
18.    S. O. Mokiya-Serbina; T. K. Mavropulo; N. V. Molochek, Dnepropetrovsk State Medical Academy [Possibility and prospects for using Influcid in classical SRVY prophylaxis [severe respiratory viral infections] -2010.
19.    Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80.
20.    М. Кожухарова, А. Курчатова, Т. Георгиева, Епидемиологична характеристика на сезонните грипни епидемии в България след 2009 г., Юбилейна научна сесия, посветена на 110 години Първа детска клиника, 09 октомври 2015.

Възрастови групи (години)

Средногодишен брой на наблюдаваното население

Брой регистрирани случаи

Заболеваемост на 10 000

0-4

18 856

31 365

16 633,96

5-14

34 148

35 777

10 477,04

15-29

69 012

35 730

5 177,36

30-64

196 372

35 909

1 828,62

65+

65 193

9 231

1 415,95

Oбщо

383 581

148 012

858,69