Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Остър бронхиолит - съвременен преглед

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Пенка Переновска
Клиника по детски болести, УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Дефиниция

Delphi консенсус: „Сезонно вирусно за­боляване, което се характеризира с фебрилитет, ринорея и суха, свиркаща кашлица. При прегледа се откриват инспираторни хрипове и/или експираторно свиркане“.

Бронхиолитът е остро инфекциозно възпалително заболяване на белодробните бронхиоли, характерно за децата под 2-годишна възраст. През първата година от живота се срещат 80% от бронхиолитите. Боледуват повече момчета, отколкото момичета. Целогодишно се наблюдават спорадични случаи на RSV инфекция и епидемии със сезонен характер (октомври-март за Северното полукълбо). Ежегодно по света с RSV се заразяват 57% от децата под 6-месечна възраст и 81% от децата на възраст под 1 година. На RSV се дължат между 50-80% от хоспитализациите по повод на бронхиолит и 30-60% от случаите с пневмония до 1-годишна възраст. 10-15% от заболелите се нуждаят от високоспециализирана педиатрична помощ.

Предразполагащи фактори са: тютюнопушене на майката по време на бременността, преждевременно раждане (под 35 г.с.), наличие на анатомични дефекти в дихателните пътища, бронхопулмонална дисплазия, кистична фиброза на панкреаса, вродени сърдечни пороци с белодробна хипертензия, имунен де­фицит, тризомия 21, вродени или придобити неврологични заболявания. Рискът от хоспитализация е 4 пъти по-голям при децата с хемодинамично значими сърдечни заболявания.

Диагнозата на бронхиолита обикновено е клинична и се базира на епидемиологичните данни, възрастта на пациента и характерните симптоми.


Етиология

Най-честата причина за бронхиолит са вирусните инфекции. Инфекцията се предава по капков път чрез кихане, кашлица или инокулация в очите. Главният причинител на бронхиолит при децата от 2 мес. до 2-год. възраст е респираторно-синцитиалният вирус (RSV) в 50-80% от случаите, следван от човешкия метапневмовирус (hMPV) – 19%, аdenovirus – тип 7 и 21, риновируси, парагрипни, грипни вируси и други респираторни вируси. Етиологични агенти може и да са Мycoplasma pneumoniae, Chlamyd. pneumoniae.

Респираторно-синцитиалният вирус е изолиран през 1957 г. от Chanock и Finberg. Електронно-микроскопски вирионите се визуализират като сферични до плеоморфни частици с диаметър около 150-300 nm. RSV се състои от сърцевина и липидна обвивка, получена при преминаването на вируса през плазмената мембрана на клетката-гостоприемник. На повърхността  се намират шипове, разположени на равни интервали, изградени от F и G гликопротеин. Вирусът съдържа 4 нуклеокапсидни протеина, пакетирани в нуклеопротеиден комплекс, както и два неструктурни протеина (NS1 и NS2). За разлика от другите парамиксовируси, шиповете на външната обвивка не съдържат невраминидаза и хемаглутинин. F и G гликопротеините са главните имуногени при RSV инфекция. На базата на антигенен и секвенционен анализ на повърхностните вирусни гликопротеини F и G са обособени две главни групи – А и В. Съществува умерена антигенна изменчивост на вирусните повърхностни протеини. RSV бързо се адсорбира към чувствителните клетки – 2 часа след заразяването 50% от вирусите са прикрепени към клетъчната повърхност, след 4 часа – 80%. Инфектирането с RSV води до възпалителен (с некроза на епителни клетки и деструктивни промени в ресничките) и имунен отговор от страна на организма. Имунният отговор е резултат на включването на хуморалния и клетъчно-медиирания имунитет и е насочен към повърхностните вирусни антигени – глико­протеин G и F. В серума по време на симптоматичния период се установяват RSV специфични IgE, IgG-4, както и левкотриен С-4 и клетъчно свързани IgA. Последствията са: свръхраздуване на белите дробове, ателектаза или пневмония при по-значителна деструкция на епитела. Възстановяването на цилиарния епител става за период от 9-21 години, а в някои случаи до месеци. Имунитетът е нетраен, което води до повтарящи се инфекции.

Човешкият метапневмовирус (hMPV), изолиран през 2001 г., е вторият по честота причинител на бронхиолита – 19% от случаите. За България hMPV се представя като етиологичен агент в 17% от случаите с бронхиолит и 8% от тези с пневмония. Морфологично hMPV показва значителен плеоморфизъм – кръгла, овална или филаментозна форма с размери приблизително 209 nm. Външната обвивка е богата на липиди, поради което вирусът е силно чувствителен при третиране с органични разтворители. Механизмът на заразяване е въздушно-капков, по-рядко по контактно-битов път. Клиничните симптоми се проявяват след инкубационен период от 2-8 дни, средно 4 дни. Има сезонна вариация с пик късна зима и ранна пролет (януари-март) за Европа.


Рискови фактори
(Табл. 1)

Таблица 1: Честота и относителен риск от хоспитализация поради бронхиолит при деца в различните рискови групи

Рискова група

Брой хоспитализации (% от децата в рисковата група)

Относителен риск (95% Cl)

Родени на термин

6 139 (2,2)

-

Недоносени

1 050 (4,7)

1,89 (1,7-2,02)

Кистична фиброза

11 (6-4)

2,45 (1,36-4,43)

Вродено сърдечно заболяване

272 (12,1)

3,35 (2,92-3,84)

Хронично белодробно заболяване

282 (5,6)

1,61 (1,42-1,82)

Имунодефицит

7 (11,7)

1,69 (0,80-3,58)

Вродени аномалии от страна на нервната система

42 (8,6)

1,73 (1,26-2,36)

Синдром на Даун

28 (15,4)

2,53 (1,72-3,72)

ДЦП

16 (10,7)

2,43 (1,48-3,99)

 Murray et al., Plos One, 2014

Клинична картина

Симптомите са разнообразни и неспецифични. При леко протичане на заболяването симптомите не прогpecиpaт и преминават за няколко дни. Обикновено заболяването се предхожда от катарален продромален период, след което състоянието на детето бързо може да се влоши. Температурата започва да се покачва, детето става неспокойно и превъзбудено, с нарушено хранене, понякога с повръщане. При 40% от инфектираните кърмачета заболяването прогресира – за 2-3 дни или понякога доста бързо (за часове) се развива диспноичен синдром. Кърмачетата отказват да се хранят и имат неспокоен сън, появява се кашлица. Дишането е учестено и затруднено („свиркащо”), диспнеята е предимно експираторна. При прегледа перкуторният тон обикновено е хиперсонорен или нормален, аускултаторно се долавя удължено издишване, дифузни сухи свиркащи; понякога и разнокалибрени влажни хрипове. При децата под 1 година винаги съществува риск от бързо влошаване на състоянието с развитието на апнея и летален изход.

  
Диагноза

Диагнозата се основава на анамнезата и физикалната находка. При недоносени деца и кърмачета до 1 месец заболяването често протича атипично.

Според South Australian Paediatric Cli­ni­cal Guidelines, Bronchiolitis in chil­dren, 2012 анамнезата за дете със съмнение за бронхиолит трябва да включва:

  • Възраст – има по-висок риск от тежък бронхиолит, ако пациентът е под 6-седмична възраст.
  • Продължителност и прогресия на симптомите. Пикът на тежестта обикновено е 2-3 дни след началото на „свиренето“ или 4-5 дни след началото на заболяването.
  • Наличие на апнея.
  • Промяна на цвета на кожата.
  • Хранене. Каква е продължителност­та и обемът на хранене, т.е. дали на детето му е нужно повече време за хранене от нормалното?
  • Предишни епизоди на бронхиолит. Честите епизоди или персистиращи симптоми, особено от раждането, могат да предполагат алтернативни диагнози.
  • Фамилна анамнеза за атопия или астма. При по-голямо дете това може да предполага астма.
  • Дали детето има рискови фактори:

- Преждевременно раждане

- Хронични белодробни заболявания

- Неврологични заболявания

- Вродени сърдечни малформации

- Имунен дефицит

На рентгенографията на гръдния кош (Фиг. 1) се установяват увеличени хилусни сенки и повишена прозрачност на белодробния паренхим. В някои случаи се откриват и огнища на ателектаза, а в други се виждат изменения, подобни на пневмонични инфилтрати.

Фигура 1:

 

Фигура 2: Повишен риск от поява на свиркане и редуцирана белодробна функция след прекарана RSV инфекция

  

Инфекцията с RSV се доказва чрез изолиране на вируса в назофарингеален аспират, откриване на вирусна РНК или на повишени нива на флуоресцентни антитела. Чрез полимеразната верижна реакция (РCR) се доказва вирусната нуклеинова киселина. За определяне на антитяло отговора към вируса най-често намират приложение класическите методи – реакция свързване на комплемента (РСК) и ензимно-свързания имуносорбентен мeтoд (ELISA). Изолирането на клетъчни култури е прието като „златен стандарт“ за идентифицирането на този патоген.

Усложненията са: остри (дихателна недостатъчност, дехидратация, фебрилни гърчове) и хронични (бронхиална астма). Смъртността е под 1%, но при подлежаща патология е над 1%.

Тежко протекла РСВ инфекция на дихателните пътища е рисков фактор за обструктивни състояния през ранното детство, по-късно – хиперреактивност на дихателните пътища и астма.


Диференциална диагноза

В клиничната практика най-честа е диференциалната диагноза между бронхиална астма и бронхиолит.

Трябва да се имат предвид пневмония и наличието на чуждо тяло в дихателните пътища. Вродените сърдечни малформации често започват с белезите на остра дихателна недостатъчност в кърмаческа възраст. В диференциалната диагноза понякога се обсъждат и коклюш, туберкулоза, аспирационни синдроми, гастроезофагеален рефлукс, муковисцидоза, бронхопулмонална дисплазия, медиастинални тумори, трахео­бронхомалация, вродени аномалии на дихателната система, имунен дефицит, облитериращ бронхиолит и други.


Лечение

Терапевтичният подход трябва да е комплексен и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки. Определя се в зависимост от възраст­та, придружаващите заболявания, анамнезата и тежестта на заболяването.

Лечението на неусложнените случаи обикновено е симптоматично и се провежда с антипиретици при дискомфорт от високата температура – локални средства. Витаминотерапията (вкл. витамин С ежедневно) може да намали тежестта на симптомите. Антибиотикотерапията е показана при бактериални усложнения в зависимост от причинителя. Необходимо е да се прекрати тютюнопушенето около детето. Амбулаторното лечение включва: повишен внос на течности, „промивка” на носоглътката, хигиена на околната среда.

Важно е и повдигането на главата на детето по време на сън. Пациентите с остър бронхиолит, дължащ се на RSV, трябва да бъдат изолирани от останалите кърмачета. Наличието на респираторен дистрес е показание за болнично лечение.


Индикации за хоспитализация

  • Задължително се хоспитализират всички деца до 6-месечна възраст.
  • Деца с придружаващи тежки хронични заболявания.
  • Деца с клинични данни и белези на дихателна недостатъчност.
  • Задължително обективизиране на тежестта с пулсоксиметрия и/или КАС. При сатурация на кислорода ≤92% е наложително болнично лечение.

Относителни показания за хоспитализация са: вродени сърдечни заболявания, имунен дефицит, хронични белодробни заболявания, недоносеност, син­дром на Down, социално-икономичес­ки причини.

Стационарното лечение се провежда с орална или интравенозна рехидратация (ако детето не приема течности и при наличие на прояви на дехидратация), кислородотерапия (при показания), отстраняване на гъс­тите секрети от носоглътката, антибиотик (при вторична бактериална инфекция). Спорните въпроси при лечението на бронхиолита се отнасят до приложението на бронходилататори, кортикocтepoиди, антивирусни агенти, антилевкотриени, Хелиокс, муколитици, инхалации с хипертоничен разтвор, физиотерапия на гръден кош. Повечето автори считат, че те не повлияват тежестта и хода на заболяването.

Апнеята и цианозата, тежкото общо състояние, персистиращата хипоксемия са показание за интензивно лечение и евентуално механична вентилация.

Клиничният ход на заболяването е най-често благоприятен. Обикновено настъпва клинично подобрение в рамките на 3-4 дни след началото на първите симптоми. За около две седмици се нормализира дихателната честота, рентгеновите промени и кръвните газове. При 20% от децата заболяването протича протрахирано с персистиращо „свирене” в гърдите и рентгенологични промени, които могат да се задържат до месеци.

Пациентите ще трябва да продължат да прилагат изолационни предпазни мерки за инфекциозния период, ако все още са хоспитализирани (Табл. 2).

Tаблица 2:

Инфекциозен период на зимните респираторни вируси

Инфекциозен период

Influenza A&B

24 ч. преди до 14 дни след появата на симптомите

Parainfluenza 1,2

4 дни преди до 14 дни след появата на симптомите

Parainfluenza 3

4 дни преди до 28 дни след появата на симптомите

RSV & hMPV

3 дни преди до 21 дни след появата на симптомите

Adenovirus

2 дни преди до 14 дни след появата на симптомите

  Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis, 2008

 
Естественият ход на RSV инфекцията може да бъде повлиян чрез пасивна имунизация с неутрализиращи антитела, въвеждайки ежемесечно интрамускулно Palivizumab – хуманизирано моноклонално IgG1-антитяло, насочено срещу F-протеина на RSV. Има неутрализираща и инхибираща активност спрямо субгрупи А и В на респираторно синцитиалния вирус. Общоприето мнение е, че пасивната имунизация срещу RSV може да е от полза за недоносените деца с хронично белодробно заболяване и децата с хемодинамично значими сърдечни заболявания <2 год. Имунотерапията с моноклонално антитяло срещу RSV (Palivizumab) се прилага за профилактика при високорискови групи – преждевременно родени деца, случаи с вродено сърдечно заболяване или с аномалии на дихателната система, имунен дефицит.

Приложението на Palivizumab при недоносени деца с г.в. 33-35 с. е свързано с намалена честота на „свиркането“, респ. обструктивните състояния през първите 3 години.

Основното профилактично средство са строгите хигиенни мерки и избягване на контакт с болни в сезона на епидемично разпространение на RSV. Профилактичните мерки включват подобряване на условията на отглеждане и хранене, закалителни процедури, отглеждане на често боледуващите деца в т.нар. „микро детски заведения”, предпазване от инфекции.
 
 

 

 
книгопис:
1.    Клинична пътека БРОНХИОЛИТ ПРИ ЛИЦА ПОД 18-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ.
2.    Ангелова С et al., Вирусна етиология на острите респираторни заболявания в България през сезони 2012/2013 и 2013/2014 г. Наука, инфектология и паразитология 2015 №1, 32-36.
3.    Ангелова С., И. Георгиева, Н. Корсун. Проучване за участието на 15 респираторни вируса в етиологията на острите респираторни заболявания при деца на възраст под 5 год. в България, сп. Педиатрия, 53, 2012 №2.
4.    Митева Д., Г. Петрова, П. Переновска, Съвременни аспекти на бронхиолита, сп. Педиатрия, 2017, бр. 2, стр. 12-16.
5.    Тодоров И., М. Господинова, Човешки метапневмовирус, Наука, инфектология и паразитология, 2016, №1, 10-16.
6.    Bamberger E et al. What is the clinical relevance of respiratory syncytial virus bronchiolitis?: finding from a multi-center prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:3323–3330.
7.    Battistini A.,Terapia medica delle urgenze respiratoria, Pediatr. Med. Chir., 2000, Aug. 21/4/ 171-9.
8.    Blanken M.O. et al., Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med 2013; 368:1791-1799.
9.    Bush A., Thomson A., Acute bronchiolitis, BMJ 2007; 335:1037-1041.
10.    Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis, 2008.
11.    Dabus J. C., Bodion A. C., La crise d’asthma aigu grave de l’enfant., Arch. Pediatr., 2000, 7, Suppl. 1, 27-32.
12.    Grimwood K et al., Risk factors for respiratory syncytial virus bronchiolitis hospital admission in New Zealand. Epidemiol Infect 2008; 4:1–9.
13.    Hanna S., Tibby S., Durward A., Murdoch I. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003; 92:430-434.
14.    Kneyber MCJ, Steyerberg EW, deGroot R., Moll HA, Long term effects of respiratory syncytial virus bronchiolitis in infants and young children: a quantitative review, Acta Pediatr, 2000; 89: 654-660.
15.    Mohapatra SS., Boyapalle S., Epidemiologic, experimental and clinical links between respiratory syncytial virus infection and asthma, Clin Microbiol Review, 2008;21495-504.
16.     Martinez F.D. et al., Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl. J Med. 1995, 332, 133-138.
17.    Yoshitara S., Kusuda S, Mochizuki H et al., Effects of palivizumab prophylaxis on subsequent recurrent wheezing in preterm infants, pediatrics,2013;132;811-8.
18.    Nagakumar P, Doull I. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child. 2012; 97(9):827–30.
19.    Ralston SL et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134:e1474-e1502.
20.    South Australian Paediatric Clinical Guidelines, Bronchiolitis in children, 2012.
21.    Synagis (Palivizumab) Full prescribing information, Medimmune, Gaithersburg, MD, 2014.

Фигура 1:
Повишен риск от поява на свиркане и редуцирана белодробна функция след прекарана RSV инфекция