Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Поведение при остър гастроентероколит при деца

виж като PDF
Текст A
д-р Иван Янков, дм


Катедра педиатрия и медицинска генетика, МУ–Пловдив


Обичайно острият гастроентероколит се считат за доброкачествено и невинно по протичане заболяване.

Подценяването му обаче може да доведе до сериозни усложнения и дори смърт. Тежестта на болестта заболяването зависи от степента на дехидратация. Това налага следене отблизо на хидратационния статус на детето, за да се повлияят рано и избегнат последващи усложнения.
  

Етиология

Острият гастроентерит се причинява от вируси (Rotavirus, Calicivirus, Astrovirus, Norovirus, Adenovirus, Enterovirus и др.), бактерии (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Campilobacter spp. и Clostridium difficilae и др.) и паразити (Giardia, Cryptosporidium и др.). Вирусните гастроентерити представляват по-голямата част от структурата на заболяването. Бактериалните причинители са характерни за епидемични взривове в затворени колективи и семейства с нисък социално-икономически статус и хигиена. Паразитите рядко причиняват остри диарии.


Патогенеза

Заболяването се предава по фекално-орален път чрез замърсени ръце, храни и вода. Адекватният баланс на течностите в организма зависи от процесите на секреция и реабсорбция в ГИТ. Патогенетичните механизми на диарията включват повишена секреция на вода и електролити към лумена на червото (секреторна диария), при активиране от токсин на хлорен канал и увеличаване на течното луменно съдържимо поради повишаване на неговото осмотично налягане (осмотична диария) от неразграденидизахариди.

Независимо от механизмите на възникване на диарията и нейната тежест, функцията на различни натрийсвързани ко-транспортери е запазена. Прилагането на разни количества NaCl и захароза, както и на оризова каша и вода при оралната рехидратация позволява реабсорбцията на Na през натриево-глюкозния (SGLT-1) и натриево-аминокиселинния ко-транспортер. Всеки реабсорбиран натриев йон води до всмукването на 50 молекули вода.


Клинична картина

Диарията е най-честият и манифестен симптом при гастроентерита. Острата диария продължава до 14 дни.

Воднистите и много на брой изхождания са характерни за вирусните причинители. Бактериалните диарии по-често протичат с отделяне на кашави и воднисто-кашави изпражнения, примесени със слуз и/или кръв.

Хронифицирането на оплакването (над 14 дни) е характерно за паразитните или неинфекциозни причини.

Повръщането е вторият по честота симптом. Когато то е водеща проява на заболяването, трябва да се изключат ГЕРБ, невроинфекция, остра надбъбречна недостатъчност, диабетна кетоацидоза, пилорна стеноза и остър хирургичен корем.

Коремната болка е важно да бъде описана като време на изява, локализация и ирадиация. Ако тя се изявява преди диарията и повръщането, е малко вероятно да бъде свързана с гастроентерита.

Възпалително-интоксикационният синдром е важно да бъде търсен. Той се изявява с катарален фациес, фебрилитет, втрисане, миалгии и обриви. Наличието му налага изключване на системна инфекция.

Общото състояние е белег за тежестта на протичане на заболяването. Дете, което отказва да се храни и играе, предпочита да стои на ръцете на родителите, раздразнително е и плаче често, понася по-тежко заболяването.

Изложени на повишен риск от дехидратация са:

  • Кърмачетата, особено на възраст под 6 месеца или тези с ниско тегло при раждането.
  • Децата с шест или повече диарични изпражнения за предходните 24 часа.
  • Тези с три или повече повръщания през предходните 24 часа.
  • Тези, които не са били в състояние да приемат (или не са им били предложени) допълнително течности.
  • Децата с недохранване.


Лабораторни изследвания

Рутинните хематологични и биохимични изследвания рядко са от полза. Единствено определянето нивото на серумните бикарбонати (под или над 17) има прогностично значение за определяне наличието на дехидратация.

Микробиологичните и паразитологични изследвания са важни за изолиране на причинителя.


Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на заболяването включва както отличаване на гастроентерита при различните инфекциозни причинители, така също и заболявания, протичащи с остра диария. Тук влизат възпалително чревно заболяване, диария-асоцииран хемолитико-уремичен синдром, остър панкреатит, дизахаридазна непоносимост, инфекция на пикочната система, остро отравяне, ранна фаза на чревна инвагинация и диабетна кетоацидоза.

В диференциалната диагноза на тежко протичащия ентероколит трябва да влиза и острият тежък язвен колит (ОТЯК). Неговата честота е малка, но изходът от заболяването зависи от бързо поставената диагноза и ранно започнатото имуносупресивно лечение. ОТЯК е спешно състояние, което при юноши и подрастващи се определя по модифицираната скала на Truelove and Witt – 6 и повече кървави изхождания дневно и поне един от следващите критерии: тахикардия (>90 уд./мин.), фебрилитет (Т>37.8°С), анемия (Hb<105 g/l), ускорено СУЕ (>30 mm/h), и Педиатричен индекс на активност на язвения колит (PUCAI) >65 т.

ОТЯК може да се използва като диагноза единствено при доказан улцерозен колит според приетите критерии. Когато това е първата изява на възпалителното чревно заболяване, е нужно цялостно изследване на пациента и оценка на състоянието му. Освен хематологичните и биохимични изследвания са необходими и микробиологични такива на изпражненията и оценка на червата с подходящ образен метод. Ежедневното пресмятане на PUCAI има най-високо клинично значение за оценка състоянието на пациента и преценка нуждата от корекция на терапията.

Лечението с кортикостероиди може за замъгли симптомите на перитонеално дразнене и системните прояви на токсичност. Поради това извършването на нативна рентгенография на корема е показано при деца с ОТЯК и прояви на токсичност, а също и при най-малкото клинично съмнение за наличието на перитонеално засягане. При наличие на симптоми на системна токсичност е необходимо ежедневното осъществяване на рентгенография на корема за ранното откриване на токсичен мегаколон.

Целта на лечението е предотвратяване на тежкото протичане на заболяването. Ранната хирургична консултация и навреме извършената колектомия може да бъдат единствената терапевтична алтернатива при резистентен на консервативно лечение ОТЯК.


Диагноза

Диагнозата на острия ентероколит е клинична. Тя се основава на доказване на инфекциозния причинител на гастроентерита и отхвърляне на други заболявания, протичащи с остра диария.


Лечение

Етиологичното лечение е показано при доказана бактериална инфекция. Използването на антибиотици не е показано при леко протичаща салмонелоза (опасност от хронифициране) и ентерохеморагичен колиентерит (опасност от развитие на ХУС). При дизентерия е показано използването на Metronidazole 30 mg/kg p.os., разделен на 2 дози. Като алтернатива може да бъде използван Sulfametoxazole/Trimetoprim (Biseptol, Trimezol, Sume­tro­lim) в доза 36 mg/kg p.os., разделен на 2 дози. При инфекция с C. difficilae се използва Metronidazole или Vancomycin 40 mg/kg p.os. дневно, разделен на две дози, максимум 2 g/ден. При кампилобактериоза се използват Azytromycin 12 mg/kg p.os. първия ден, оследван от 5 mg/kg p.os.,от ден 2 до 5, като еднократни дози. Медикамент на втори избор е Ciprofloxacin в доза 15-30 mg/kg p.os., разделен на 2 дози

Рехидратацията е най-важната терапевтична мярка при лечение на острия гастроентерит. Провежда се с разтвори за перорална рехидратация. При деца с умерена и тежка степен на дехидратация, тегло под 3 кг и възраст под 3 месеца, задължително се провежда парентерална рехидратация.

Симптоматичното лечение включва:

Повлияване на повръщането – използва се Dimenhydrinat (Vomacur, Dra­ma­mine) в доза 1.25 mg/kg/дневно p.os. Като алтернатива може да се използва Metoclopramide в доза 0.3 mg/kg/дневно i.v., разделен на 3 дози.

При него съществува риск от изява на екстрапирамидна симптоматика, дори и приложен в терапевтична доза.

За повлияване на коремната болка се прилагат спазмолитици по общите правила. Температурата се контролира с приложението на антипиретици.

При децата не се прилагат антимотилитетни препарати.

Храненето на детето с остър гастроентерит е от особено значение. Ранното захранване на децата скъсява продължителността на заболяването. Кърмачетата трябва да получават кърма по време на рехидратацията.

Децата на изкуствено хранене трябва да получат адаптираното мляко след края на пероралната рехидратация (т.нар. чаена пауза). Приемът на безлактозно мляко не се препоръчва като рутинно. Въпреки това преобладаващата част от европейските детски гастроентеролози и педиатри го използват в началните етапи на заболяването. Провеждането на специална диета (прием изключително на картофи, ориз, банани, тестени изделия) трябва да бъде спряна колкото може по-бързо. Продължителното  провеждане създава риск от малнутриция.
  
   
 

  
 
книгопис:
1.    Borowitz SM. Are antiemetics helpful in young children suffering from acute viral gastroenteritis. Arch Dis Child. 2005; 90(6): 646-8.
2.    Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D et al; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59(1): 132-52.
3.    Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics. 2002; 109(4): 566-72.
4.    Parkin PC, Macarthur C, Khambalia A et al. Clinical and laboratory assessment of dehydration severity in children with acute gastroenteritis. Clin Pediatr (Phila). 2010; 49(3): 235-9.
5.    Phavichitr N, Catto-Smith A. Acute gastroenteritis in children: what role for antibacterials? Paediatr Drugs. 2003; 5(5):279-90. [Medline].
6.    Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996; 97(3): 424-35.
7.    Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 33 Suppl 2: S36-9.