Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2018

Съвременни постановки в лечението на детския диабет

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Нарцис Калева-Ходжева
Катедра по педиатрия, МУ-Пловдив


На 22 март 1922 г. във в. „The Toronto Daily Star“ за първи път се появява статия, съобщаваща за нова надежда пред болните с диабет: Открит е инсулинът! Публикувани са снимките на хирурга Frederick Banting, Prof. J.J.R Macleod, студента Charles Best и биохимика J.B. Collips. Те вече са инжектирали първата инжекция на болното от диабет дете Leonard Thompson и наблюдават при него огромен ефект (11.01.1922 г.). През 1923 г. двама от тях получават Нобелова награда за медицина (Бантинг и Маклеод), която по-късно поделят с Бест и Колипс. Днес експериментът им, осъществен за първи път на 30 юли 1921 г., изглежда лесен – след панкреатектомия развилото експериментален диабет куче нормализира стойностите на кръвната си захар при инжектиране на екстракт от панкреас, съдържащ инсулин. Години по-късно, по друг повод, беше казано „Една малка крачка за човека, но огром­на крачка за човечеството“.

Годините след първата инсулинова инжекция минават бързо, новите открития също (Фиг. 1).

Фигура 1: Откритията при лечението на диабета след стартирането на инсулиновото лечение

  
Диагнозата на захарния диабет (ЗД) в детската възраст се основава на измерванията на кръвната глюкоза в присъствието или не на клиничните симптоми полиурия, полидипсия, никтурия, загуба на тегло.

Хипергликемията и глюкозурията са достатъчни за диагнозата. Кетонурия и кетоацидоза не позволяват отлагане на лечението и планирането на нови изследвания. При липса на симптоми случайно установената лека хипергликемия, особено по време на инфекциозен, травматичен или дехидратационен стрес задължава допълнителни изследвания – орален глюкозо-толерантен тест.


Критерии за диагноза ISPAD 2009


Подкрепящи диагнозата захарен диабет

  1. Клинични симптоми и установена по всяко време (на гладно или след нахранване) кръвна глюкоза над 11.1 mmol/l.
  2. Кръвна глюкоза на гладно ≥7.0 mmol/l.
  3. Кръвна глюкоза над ≥11.1 mmol/l на 120 минута след перорален прием на глюкоза 1.75 g/kg тегло, максимално 75 g (орален ГТТ).


Изключване на захарен диабет

  1. Кръвна глюкоза на гладно <5.6 mmol/l.
  2. Кръвна глюкоза на 120 мин. от ОГТТ <7.8 mmol/l.


Предиабетно състояние

  1. Нарушена кръвна глюкоза на гладно: 5.6-6.9 mmol/l.
  2. Нарушен глюкозен толеранс: кръвна глюкоза на 120 мин. от ОГТТ 7.8-11.1 mmol/l (независимо от изходните стойности на теста).
  3. Стрес-хипергликемия (при травма, гърчове, температура) с риск за последващ диабет 0-32%.

Задължително е провеждането на допълнителни изследвания.

Въпреки типичните клинични симптоми и лесно достъпната лабораторна диагностика над 60% от децата, постъпили в детските отделения с дебют на захарен диабет тип 1 в състояние на диабетна кетоацидоза през последната седмица преди хоспитализацията, са потърсили лекарска помощ. Изследвания не са правени, диагноза не е била поставена (Н. Янева  – Дисертационен труд – София, 2016).


Инсулиново лечение – има ли нови препарати?

Какво налага търсенето на нови молекули?


Инсулин

Хормон, отделян от бета-клетките на панкреаса. Секретира се в отговор на повишените нива на глюкозата в кръвта. При здрави хора секрецията се състои от ниско базално ниво през цялото денонощие, на фона на което се появяват остри покачвания при хранене.

 
Цели на инсулиновото лечение при пациенти с диабет:

  1. Поддържане на кръвна глюкоза през деня на гладно в рамките 4-5-6 mmol/l.
  2. Поддържане на кръвна глюкоза в нощните часове и при събуждане 6-8 mmol/l. НвА1с под 7.5% (измерван през три месеца).

Аналогово инсулиново лечение: Използва се бързо и дълго (интермедиерно) действащ инсулин за максимално наподобяване на физиологичната инсулинова секреция. Представлява най-честият режим при диабетно болните деца. Правят се четири или пет инжекции на ден.

Бързодействащ – инжектира се на всяко основно хранене.

Дългодействащ – инжектира се един или два пъти за контрол помежду храненията.

Гликираният хемоглобин („златният стандарт“ при оценка на метаболитния контрол) се определя от два основни фактора – гликемията на гладно (FPG) и постпрандиалната гликемия (PPG). Постпрандиалната хипергикемия води до нарушени когнитивни функции, повишава риска от ретинопатия, увеличава дебелината на интимата на а.каротис и риска от макроваскуларни забоявания, намалява миокардния кръвоток и кръвен обем, увеличава честотата на колоректалния карцином и на карцинома на панкреаса, води до оксидативен стрес, възпаления и ендотелна дисфункция (Фиг. 2).

Фигура 2: Разлика в стойностите на кр. захар при здрави хора и при пациенти със ЗД тип1


   
Вече е създадена и от повече от година пациентите се възползват от нова възможност за идеално заместване на базалната инсулинова секреция (Фиг. 3).

Фигура 3: Ултра бързият инсулин

  

Ново поколение ултрадългодействащ инсулинов аналог, който ефективно намалява стойността на HbA1C, намалява риска от нощни хипогликемии и може да се прилага гъвкаво – в различни часове от денонощието, когато се налага (Фиг. 4).

Фигура 4: Профили на гликемията при употреба на NPH, базален инсулинов аналог и ултрадългодействащ инсулин

  
   
Принципи при дозиране на инсулина

В съответствие с фазата на заболяването, вида на ползваните инсулини и начина на инжектиране – мултиплено инжектиране или помпа.

Диабетна кетоацидоза:

ПОКРИВАНЕ ЗАГУБИ НА ТЕЧНОСТИ – 60-120 ml/kg тегло за 24 ч. В първите 2 ч. – 20%, в първите 8 ч. – 50%. Максимално количество 4 литра/24 ч.

Инфузионни разтвори: 0.9% NaCl (в първите 4-6 часа) с добавка на глюкозни разтвори и перорална рехидратация. Покриване загуби на течности със 70 ml/kg (30-100) за 48 ч., като добавка към текущите дневни нужди, изчислена в размер 5% от телесната маса.

При шок-болус от 20% възможно най-бързо (0.9% NaCl или Ringer lactate); след 6-тия час – 0.45% NaCl.


Корекция на ацидозата

Корекция с NaHCO3 при рН <6.9.

Доза 1-2 mmol/kg NaHCO3 венозно за 60 м.

Инсулин

Доза от 0.1 Е/kg/час с венозна инфузия (1-2 часа след стартовата рехидратация).

Продължителност – до постигане на рН >7.3 и HCO3 >15 mmol/l.

Доза от 0.05 Е/kg/час при добра инсулинова чувствителност (малки деца, хиперосмоларно състояние с кр. глюкоза >33 mmol/l, рН >7.3), при условие че ацидозата продължава да се подобрява.

Скорост на спадане на гликемията 2-5 mmol/ч. след началната рехидратация.

При ниво 14-17 mmol/l включване на 5%, 10% или 12.5% глюкоза.

При спадане на кръвната захар с повече от 5 mmol/час след началната рехидратация прибавяне на глюкоза дори преди достигане на кръвна глюкоза от 17 mmol/l.

Калий

При изходна хипокалиемия се включва KCl в доза 20 mmol/l със стартовия рехидратационен разтвор преди инсулинолечението.

При нормокалиемия стартово заместване заедно с инсулина с р-р 40 mmol/l (20 mmol/l KCl + 20 mmol/l

Калиев фосфат) (или Калиев ацетат).

При изходна хиперкалиемия изчакване на първата урина.

Максимална скорост – 0.5 mmol/kg/час (заради риск от кардиогенен шок).

Ако хипокалиемията персистира при тази максимална скорост, се намалява скоростта на инсулиновата инфузия.


Лечение на ДКА, усложнена с мозъчен оток

Намаляване скоростта на вливанията с 1/3 от предварително изчислените течности.

Mannitol 0.5-1.0 g/kg венозно за 20 мин.; повтаряне на дозата след 30 мин. до 2 часа. Хипертоничен р-р на

NaCl (3%) 5-10 ml/kg венозно за 30 мин.

Повдигане на главата.

Интубиране при дихателна недостатъчност без агресивна хипервентилация (рСО2 <22 mmHg).

КАТ за изключване на мозъчни тромбози и хеморагии.


Начален диабет – без ДКА

Лека до умерена хипергликемия без ацетонурия

Дневна доза 0.3-0.5-0.7 Е/kg тегло/24 ч.

Разпределение: 30% + 20% + 25% бърз инсулин; 25% интермедиерен човешки инсулин.

Декомпенсация с ацетонурия

1 Е/kg тегло/24 часа

Разпределение: 30% + 20% +2 5% бърз инсулин; 25% интермедиерен човешки инсулин.


Лечение с инсулинови аналози

Изчисляване на съотношението инсулин/въглехидрати

Това лечение позволява по-гъвкава инсулинова терапия. Обичайно 1-2 Е инсулин покриват 10-15 g въглехидрати – 1 ХЕ.

При конвенционален бързодействащ инсулин се отчитат всички въглехидрати за хранителния период (основно хранене + междинни закуски).

При аналогов бързодействащ инсулин се отчитат само въглехидратите в съответното хранене. При голяма междинна закуска: допълнителна апликация. Разделят се единиците инсулин, които трябва да се поставят на общото количество въглехидрати в ХЕ за съответното хранене.     

Ефективността на съотношението Инсулин/Въглехидрати се проверява чрез измерване на ППКЗ на 2-я час след храненето (или на 1-я час при бременни).

Единици инсулин

Съотношение Инс/ВХ = --------------------

Въглехидрати (ХЕ) в съответно хранене
 

Определяне дозата на дългодействащия инсулинов аналог

Средни нужди – между 0.35 и 0.5 Е/kg тегло.

Вторично титриране – варианти: Как да реагираме?
(Фиг. 5), (Фиг. 6)

Фигура 5:
A: норма – без промяна. B: да се увеличи вечерният базален инсулин и/или да се смени с базален аналог.
C: да се намали закуската преди лягане, дозата на инсулина остава същата

 
Фигура 6:
А: да се намали вечерният базален инсулин. В: да се увеличи вечерният базален инсулин и/или да се смени с базален аналог. С: да се редуцира закуската преди лягане и да се намали вечерният базален инсулин

      
    
Определяне на коригиращ фактор (КФ)

Коригиращите дози – добавяне или изваждане на единици от дозата на бързодействащия инсулин с цел компенсиране на хипер- или хипогликемия.

Компенсиращо: Коригиране на дозите за компенсиране на моментно висока или ниска кръвна захар.

Предварително: Коригиране на дозата преди извънредната планирана физическа активност или прием на храна.

Коригиращите дози се изчисляват след достигането на прицелните нива на кръвната захар за пациента.

Изчисляване на коригиращ фактор в зависимост от вида инсулин:

КФ (mmol/l) = 100/ОДД (обща дневна доза) при лечение с аналогов бързодействащ инсулин.

КФ (mmol/l) = 83/ОДД при лечение с конвенционален бързодействащ инсулин.


Определяне на прицелни нива на кръвната захар за пациента

Изчисляване на фактора на инсулинова чувствителност или коригиращ фактор (КФ) – глюкозопонижаващ ефект на 1 Е инсулин за 2-4 ч. Коригиращият фактор е индивидуален за всеки пациент – зависи от ИТМ, физическа активност, възраст, давност на диабета, пубертет. В повечето случаи лимитът за допълнителна коригираща доза бързодействащ инсулин е 5 Е или не повече от 10% от общата дневна доза.

Коригиращият фактор обикновено се отнася за инсулиновите дози преди хранене, когато пациентът обичайно си прави инсулин.


Инсулинови помпи и изкуствен панкреас – защо?

Недостатъци при лечението с инсулинови писалки

Плазменото ниво на базалните инсулини в нощните часове, но и през деня, е еднакво и не покрива диурналните ритми на симпакусова/вагусова инервация и хормоналните ритми (растежен хормон, кортизол); пиков тип на секреция на половите хормони (контраинсуларен ефект). То е в „излишък” в часовете на физическа активност. Дозирането на инсулините със стъпка от 0.5 Е е грубо за малките деца под 5-6 години и децата в ремисия. Корек­циите на леките и умерени хипергликемии са понякога невъзможни при стъпка от 0.5 Е.

Предимства на лечението с инсулинови помпи

Редуциране на глюкозната вариабилност чрез:

Настройване на базалните скорости в зависимост от потребностите в различни часови сегменти на денонощието, фино настройване на базалните скорости със стъпка 0.05 или 0.01 Е, фини еднократни болуси до 0.05 или 0.01, многократни болусни корекции, протекция от предозиране на инсулина при по-честите болусни апликации. Всичко това дава възможност за контрол на кръвната глюкоза и чрез процентно увеличение или намаление на базалните скорости и многократни болуси по време на инфекции и стрес.

Подобрява се качеството на живот – редуциране броя на инжектиранията от 4-5 пъти дневно до еднократна смяна на сет през 3 дни. Наличие на инсулин „под ръка” през цялото денонощие с дискретно присъствие на помпите с дистанционно управление върху тялото. Намалява се броят на убождания за капилярна кръв от пръстите при помпите, комбинирани със сензор. Вградени са ограничители за грешни дози, а има възможност и за заключване на помпата, важно предимство при по-малките деца. Повишено е усещането за сигурност и удовлетвореност от страна на пациентите и техните семейства, има свобода на начина на живот, хранене и придвижване. Възможност за „пълен” контрол на кръвната глюкоза при артифициалния панкреас.

Инсулинови помпи и изкуствен панкреас – недостатъци

  • Риск от инфекции/дерматити на мястото на катетъра.
  • Неудобство – непрекъснато се носи.
  • Повишени финансови разходи.
  • Риск от кетоацидоза поради запушване на катетъра.

Какво представлява изкуственият панкреас?

Така наречената closed-loop system   затворената бримка, включваща инсулинова помпа, CGMS (система за постоянно измерване на кр. захар ) и компютър осигурява на пациентите на практика метаболитен контрол, близък до този на здрави деца – без нощни хипогликемии, без хипергликемии, водещи до хронични усложнения.

 
Изчисляване на инсулинови дози при помпено лечение

Изчисляване на базалната доза

70 (80)% от предходната обща доза за режим в помпата

Напр. 70% от 20 Е обща денонощна доза = 14 E нова доза

25-50% – базален инсулин

25% от 14 Е = 3.5 E за 24 часа

3.5 E : 24 ч. = 0.15 E/час

Примерен избор на часови сегменти:

0-2 ч: 0.15 до 0.20 Е/час

2-5 ч: 0.10 Е/час

5-10 ч: 0.20 Е/час

10-16 ч: 0.10 Е/час

16-24 ч: 0.15 Е/час

Изчисляване на болусни дози – пример:

Покриване на приетите въглехидрати:

При въглехидратно число 10 g/1 Е и зададени 60 g въглехидрати (120 g хляб):
60/10 = 6 E

Изчисляване на индивидуалните въглехидратни числа:

Приетите от предходния ден въглехидрати в грамове разделено на общата доза бърз инсулин.

Корекционен фактор:

Изчисляването на корекционния фактор при помпено лечение става чрез разделяне на числото 100 на общата денонощна инсулинова доза (100/ОДД = mmol/l за 1 Е бързодействащ инсулинов аналог).

При корекционен фактор примерно 5 mmol/1Е, прицелна стойност 5 mmol/l и измерена кр. глюкоза 17 mmol/l.

Корекция = (17-5)/ 5 = 2.4 E

Обща доза 6 Е+2.4 = 8.4 E


Въглехидратно броене

Обичайно 1-2 Е инсулин покриват 10-15 g въглехидрати – 1 ХЕ.

При конвенционален бързодействащ инсулин се броят всички въглехидрати за периода до следващата апликация (основно хранене + междинни закуски).

При аналогов бързодействащ инсулин се отчитат само въглехидратите в съответното хранене (Фиг. 7).

Фигура 7: Въглехидратно броене

   
В заключение
бих споделила професионалния си оптимизъм за създаване на начини за излекуване на диабета – това неминуемо предстои. Дотогава обаче ранната диагностика, добрият метаболитен контрол, недопускането на хронични усложнения, подобреното качество на живот на пациентите ни са непосредствена задача на всички нас – техните лечители.