Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Специален гост

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Димитър Костадинов, дм
Началник на Бронхологично отделение към МБАЛББ "Света София", гр. София


   

   

  

   
    

Проф. д-р Димитър Костадинов е ръководител Клиничен център по Белодробни болести при МФ на МУ-София, Зам. директор по научна и учебна дейност и Началник Бронхологично отделение към МБАЛББ "Св. София" ЕАД – гр. София.
     

Проф. Костадинов, вие сте ръководител на клиничния център по белодробни болести към мф на му-софия и началник на бронхологичното отделение на мбалбб „света софия”. Бихте ли ни разказали повече за него?

Това е единственото в страната бронхологично звено, което може да извършва голям набор от изследвания на деца и възрастни. Казвам единствено, не защото няма такива звена в България, но е наистина единственото място, където лекуваме деца и възрастни с локална и обща анестезия, с флексибилна и ригидна техника. В много клиники имат апаратура, работят или деца, или възрастни, но тук при нас от самото създаване на отделението (в края на 30-те и началото на 40-те години, от проф. Алтъпърмаков) лекуваме от 0 до над 100-годишни пациенти с почти пълния набор диагностични и терапевтични апарати, с които разполагаме. Снабдяването на отделението е предимно от страна на МУ-София.

Работим с 3 лекари, 3 сестри и 1 санитар. Огромно предимство е, че имаме анестезиолози, кардиолози и хирурзи на място в лечебното завeдение, и не се притесняваме да извършваме всякакъв вид манипулации. Насоката на звеното ни е и спешната помощ при нужда от интубация или контрол в операционна зала. Много често екип от сестра и лекар трябва да отидат извън нашето лечебно заведение, за да помогнат при трудна интубация на пациент.


Кои са най-честите заболявания, с които се сблъсквате в практиката си?

Най-често това е белодробният карцином, което не изключва и целия обем на белодробни заболявания, за които се налага етиологична диагноза. През нас преминат между 1 700 и 2 200 пациенти годишно. Преди това са били много повече, но с разгръщане на тази диагностика и овладяване на методиката от други колеги, редица други центрове си вършат също добре работата.

Друга важна нозологична единица е белодробната туберкулоза – предимно етиологична диагноза и по-малко терапевтично поведение. Напоследък голям проблем имаме с пост­травматичните и постинтубационните трахеални стенози (седмично 1-2 пациенти) – било защото не всеки желае да се занимава с трудни случаи или защото изискват наистина добра колаборация между хирурзи, пулмолози.

Надявам се с икономическото развитие на страната да можем да се включим в бъдещите проекти, които касаят терапевтично поведение при болни с ХОББ и астма.

Благодарение на приятели, сме направили една система за регистрация на пациентите и за контрол. Тя ни позволява по всяко време, в последните две години, когато някой пожелае, да може да провери пациент, който е бил при нас (относно ендоскопска находка, направени допълнителни изследвания, морфологичната диагноза). Това изключително много помага на колегите и така няма нужда да се ровят в хартиените бумаги и справки, което допълнително алергизира и пренася инфекции.


Каква е честотата на белодробния рак и увеличила ли се в последните години?

Ракът на белия дроб е вторият най-често срещан рак при мъже и втори-трети при жени. Около 14% от новите случаи на рак се падат на рака на белия дроб. Около двама от трима заболели от рак на белия дроб са над 65 години или по-възрастни, докато под 2% са по-млади от 45 год. Той е социалнозначимо заболяване, защото се открива късно, трудно и когато се открие в България, обикновено е в доста напреднал стадий. Това важи обаче не само за България. Американската торакална асоциация и Американската служба за контрол на карцинома всяка година правят прогностични данни колко приблизително заболели да очакват – около 234 000 са случаите за тази година (112 000 жените и 121 000 мъжете). От тези 234 000 души се очаква да починат около 150 000.

Търсенето и профилактиката на карцинома е изключително важна, но не самоцелна задача. При всяко едно съмнение до 20-30-ия ден трябва да бъде направено всичко възможно да бъде доказано. При нас в България мъжете боледуват много по-често. Очакваме около 4 200 заболели пациенти на година, като смъртността се очаква да бъде около 3 700. Като хирургия, химио- и лъчетерапия вече разполагаме с много по-големи възможности, проблемът е в своевременната диагноза и профилактиката.


Кои са рисковите фактори при белодробния карцином?

Една от причините е тютюнопушенето, защото в цигарите има над 4000 вредни фактори, но част от тези фактори ги има и в замърсения въздух. Битовите замърсители са важни и не трябва да се говори само за печките. Така че рисковите фактори, които касаят не само белодробните тумори, а изобщо дишането се увеличават, защото ние не правим нищо, за да ги намалим. Проблем е и радонът – 12% от болните с карцином на белия дроб умират поради експозиция на радон.

Смята се, че по статистика нашите деца пушат най-много в Европа като процент. Това е страшно, защото започват от много малка възраст. Във всяка една статистика има 20% скрита заболеваемост, които са допълнителни 20% отгоре. А заедно с карцинома на хранопровода и на панкреаса, това са трите най-безнадеждни случаи, на които много трудно помагаме.

Говори се за нови вид цигари (електронни и т.н.), но е много малко времето, за да прецезираме. Ефектът от този вид изделия ще се види след поне 10-15 години. Ние няма да имаме време да установим веднага страничните реакции. Да, по-малка е температурата, няма го това изгаряне, но тютюнопушенето си остава враг номер едно при карцином на ларинкса, кожата, белия дроб. Има едно хронично дразнене на лигавицата по различен начин, като това дразнене от нормално преминава в метаплазия, дисплазия и развитие на карцином. Кога ще стане това зависи от много неща, а може и никога да не стане, в зависимост от вашата защита.


Какво можем да направим за своевременното откриване на карцинома на белия дроб?

Проф. Петров, шеф на нашата гръдна хирургия, смята, че у нас не се откриват своевременно пациенти с белодробен карцином и по тази причина оперираните в ранен стадий са около 12%, а това е изключително нисък процент. Разполагаме с апаратура и обучени кадри, но някъде се къса връзката. Много се затворихме в тази „пътечкова“ медицина – идва пациентът, приема се и се подава за бронхологично изследване. Прави се изследването, то излиза напр. отрицателно, и пациентът се отпраща да чака. Но след един месец нещата вече може да са други. Няма го принципът на един лекуващ лекар, който да следи нещата. Нямаме и обратната връзка какво се случва след диагностицирането.

Освен всичко друго, четем от едни учебници, но поведението ни е различно, т.е. трябва да има протокол, който да се спазва. Работата трябва да бъде в екип. Като начало – пулмолог, бронхолог, морфолог с качествена диагноза, след това хирургия с преценка в зависимост от стадия и следват химио- и лъчетерапия, ако се налага. Ако ние спазваме един такъв ред, значително ще подобрим своевременното откриване и лечение на пациентите с белодробен карцином.

През 1985-1987 г. започнахме трети в света да правим фотодиагностика и фототерапия на белодробен карцином, благодарение на колеги от БАН, за съжаление вече покойници (акад. Шопов, проф. Шопова).

Стигнахме до момент, в който да създадем собствени лазери, собствено вещество за ранна диагностика на карцином и съответно терапия. Всичко замря в един момент. Нашите физици се разбягаха. Сега имаме физици в Испания, в Италия, в Канада, от малко останалите единствен проф. Пламен Янков при нас поддържа лазерната техника. Веществото не беше легализирано и сега можем да го купим за около 1000 евро, с италиански или американски лиценз.


Какви трябва да са показанията, за да се насочи пациент към изследване на белия дроб?

Основното е работата във вредна среда. Например шофьорите в градския транспорт или шофьорите на големите камиони, където има дизелови частици. Също така работата в мините, художниците, пушачите, и при рецидивиращи вирусно-бактериални инфекции, на които не всеки обръща внимание. Когато едно такова заболяване не минава в определено време, трябва да се потърси помощ. При възпалителен процес в белия дроб, инфекции (особено рецидивиращи на едно и също място) или фамилна анамнеза, личният лекар трябва да насочи пациента към контролен преглед. При хроничен бронхит, ХОББ, кръвохрак, продължителна злоупотреба с вредни вещества – оттам също идва възможност за възникване на карцином.


Работили сте съвместно с онколози в областта на ендобронхиалната радиотерапия и лазерната резекция на белодробните тумори. В какво се състои работата ви в екип? Колко важен е екипният подход при онкологичните заболявания?

Благодарение на проф. Бенов ние въведохме някои неща, с които бяхме първи в България и на 2-3-то място в света. Това бяха годините 1982-1995 г. Разбира се, нещата дръпнаха малко назад, но и до ден днешен се стараем да поддържаме съвременно ниво на апаратурата и ниво на подготвеност на персонала.

Ние сме първите, които през 1995 г. въведохме ендобронхиалната радиотерапия у нас. През същата година поставихме първия стент в България. Първи в света сме направили ендобронхиална диагностика и лечение с лазер на медни и златни пари. Има много неща, които се правят в отделението, благодарение и на колегите, защото идеите не идват само от нас. С наличието на определена техника и апаратура се справяхме добре, с новите правила вече стагнацията е малко по-тежка и липсва свободата на действие, но смятам, че ако продължим с новите млади колеги да се стиковаме, ще се получат нещата, защото се поддържа добра колаборация пулмолози, хирурзи и онкотерапевти. Трябва да се намери баланс. Балансът значи връзката – аз правя изследването, предавам го на морфолога. Той поставя морфологичната диагноза. Ако пациентът не подлежи на оперативно лечение, се насочва към онколог ( химио- и лъчетерапевт). И тук се „къса“ връзката – ние нямаме повече информация за ефекта от проведеното лечение. Най-много да се наложи ребиопсиране поради недостатъчен ефект от лечението, но за нас липсва информация за резултатите от поведената терапия. Само екипният подход в тази работа е пълноценен за пациента. От друга страна е важно и възнаграждението. Много се борих и аз да поддържам ниво от четирима колеги, но за съжаление не става при заплата от 770 лева примерно за човек с две специалности и като му предложат 2000 лева, той ще избере 2000 лева.


Провеждате Ли Персонализирани Бронхоскопски Обучения И Кои Бази Използвате За Това?

Съвместно с пловдивския Медицински университет от 2 години правим персонализирано обучение на електронен симулатор по бронхология в техния център за обучение. Те имат чудесни модули. В нашия университет, за съжаление, не може все още да организираме закупуване на такава техника, но с МУ-Пловдив го правим безплатно за колегите пулмолози, които са членове на дружеството. Българското дружеството по белодробни болести поема разходите по хотелската част и обучение и не че сме най-добри, но не отстъпваме на колегите от водещи европейски страни по бронхологично обучение на електронен симулатор. Бил съм на различни места в Европа и там колегите са изпадали в ситуации, които ние смятаме, че не бихме допуснали. Факт е, че ни връщат вече пациенти с проблеми, които ние да решаваме. Говорим за пациенти с авансирал белодробен карцином, за пациенти (лежали в различни лечебни заведения в Италия, Франция, Великобритания и САЩ), идващи с тежка трахеална стеноза или парализа на двете истински гласни връзки – и трябва ние тук да се оправяме. Ние поддържаме едно ниво на работа и затова казвам, че не отказваме никакво обучение на млади кадри, не отказваме и тежки случаи.

Персонализираното обучение позволява всеки един лекар или студент да може да хване ръкохватката на бронхоскоп и да работи върху електронен симулатор. С проф. Бенов и доц. Ганчев от Варна още в далечната 1993 г. взех­ме едно становище винаги в тази база да има обучение на пулмолози по бронхология. Това са колеги, които минават 5-месечни курсове. Аз самият съм ги минал през 1983-1984 г.

Оттогава досега ние имаме персонализирано обучение, т.е. всеки един кандидатстващ за обучение взима пациента, упоява го и работи сам с апарат, не на макет, а на нормален апарат, който струва поне 20 000 лева. Разбира се, зад него стои един преподавател, следи какво прави, така че то е насочено към определен човек. Има план график, който сега е разделен на два етапа, защото обучението вече не може да бъде 5 месеца. Разделено е на три плюс два месеца, като признаваме един месец специализация по анестезиология, гръдна хирургия, белодробни болести и оториноларингология. Това са четирите специалности, които се обучават при нас.

Изключително много кандидати имаме, особено анестезиолози, защото това им помага в ежедневната работа и това е нещото, което заедно със студентите държи тонуса, за да имаш желание да работиш.

Мисля, че интересът на лекарите към специалността се запазва. Очакваше се един отлив от нашата специалност, защото се казваше, че урология и пулмология са финансово неефективни специалности, но се оказа, че не е точно така и явно има допълнителни хубави неща. Но самият факт, че всяка година ние имаме на двете сесии поне по десетина души за изпит за специалност е добър. Като се вземе, че 420 души си плащат членски внос на дружеството и са официални членове плюс другите фондации, ние имаме едно над 600 души пулмолози в България, което е изключително добре. Като разположение и разпръснатост си има известна диспропорция, разбира се.


С какво бихте желали да обогатите дейността си и да облагородите клиниката си в бъдеще?

Аз вече съм направил всичко, което мога, за да снабдя отделението с достатъчно апаратура и то всички видове, които са известни в момента – имаме лазер, имаме електрокаутер. До няколко месеца ще дойде и криоапарат – това са апарати за биопсии и терапия, имаме ендобронхиален ултразвуков бронхоскоп, ригидна и флексибилна техника за бебета, за по-големи деца и възрастни. Така че като апаратура сме се оборудвани сравнително добре – винаги има какво още да се желае, но... Проблемът ни е пространствено осигуряване и осъвременяване условията на труд. Залите са без климатик, развали се миялната машина, все още не можем да закупим нова и се налага да се мие ръчно, което е нож с две остриета. Един туберкулозен бактерий издържа над 45 минути. Колкото и добре да миеш и да стерилизираш, аз нямам достатъчно вяра на тези медикаменти и не мога 100% да гарантирам качествено измиване. Така че това ми е първата и основна грижа. Второто нещо, което искаме да направим възможно е да стимулираме поне медицинските сестри да се задържат при нас. Ние и сега спазваме доброто отношение, взаимно уважение и разбирателство, което е важно за екипната работа и да можем да помагаме. Другото, с което искам да се преборя е останалите колеги от болницата да запазят уважителното отношение към звеното, защото те го възприемат малко като „хайде отиди там да ти направят нещо“. Пациентът, който идва трябва да бъде добре подготвен – освен анамнеза и статус, трябва да има и ред изследвания, които да се направят.

Изследването изисква подготовка, внимателно отношение и най-важното помощ на пациента. Когато той дойде неподготвен и аз съм неподготвен, правим едно излишно и некачествено изследване, което не върши работа нито на колегите в клиниката, нито на пациента и става така, че трябва да се повтаря и потретва, а идеята е не само да си запазим оборота, но и да си запазим качеството. Получили сме разрешение за ремонт на две аудитории, това е хубавото, което университетът може да направи – две добри зали, които да побират достатъчно хора, в съвременни условия за обучение и ако успея да постигна съгласие за един ремонт на отделението, за да е приятно за работа и да е достъпно, ще бъде чудесно.


Как успявате да отпочивате от работното ежедневие?

Почивам пълноценно, като от 2002 г. сме се изнесли със съпругата ми в крайградската софийска част и живеем на вилата. Не се налага да взимам хапчета за кръвно, мога спокойно да си изпия питието и да не се притеснявам, разхождам си кучето и по този начин се разтоварвам.