Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Екзацербации и ХОББ. Акцент върху превенцията

виж като PDF
Текст A
д-р Александър Симидчиев, проф. д-р Димитър Попов
Медицински институт на МВР, гр. София


Екзацербациите са ключов риск за живота и здравето на пациентите с ХОББ и представляват огромно финансово бреме по отношение на здравната система. Заедно със симптомите на болестта те са поставени в центъра на определяне на поведението. Ранното профилактиране на екзацербациите се приема за ключов терапевтичен компонент. Модерният подход за поддържащо лечение на тези пациенти, най-често полиморбидни, изисква прецизно индивидуализиране според широко разпространените последни насоки за поведение при това заболяване[1-4].

Това, което знаем в момента, е: екзацербациите по-често от досега осъзнаваното налагат хоспитализиране за лечение[5]; лечението им е свързано с различни системно действащи медикаменти[6,7], всичко това е много значим разход на здравната система[8].

За профилактиране на ефектите от екзацербациите имаме няколко възможни доказани подхода:


Третична профилактика

Адекватното лечение на вече настъпилата екзацербация ограничава възможните неблагополучия от нея.

Това изисква ранно диагностициране на настъпващата екзацербация, подходяща консултация със специалисти с опит в лечението . При нужда от хоспитализиране това трябва да стане в звено, което разполага с човешкия и технически ресурс за справяне с честите усложнения. Не бива да се забравя, че пациентите с ХОББ са възрастни, полиморбидни и че екзацербацията настъпва на фона на ограничени компенсаторни възможности.


Вторична профилактика

Това за момента са най-известните и ползвани подходи. Изразяват се в намаляване на рисковете, а оттам и в честотата на екзацербациите при пациенти с повишен риск от развитие на такива. Съществуват научно обосновани критерии (напр. наличие на предходни екзацербации, инспираторен капацитет като малък процент от тоталния белодробен капацитет)[9], на базата на които може да се предвидят част от тези рискове. Тези пациенти следва да се включат в подходяща програма или поне в група за по-интензивно проследяване. Възможности за тези пациенти са както фармакотерапията[2], така и нефармакологичните подходи – рехабилитация[10]. В своето издание от 2017 г. Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD) въведе съществени промени в препоръките за класификация и лечение при пациентите с ХОББ[11]. Бело­дробната функция вече не е включена в определянето на групите A, B, C и D, свързани с фармакотерапията. Максималната бронходилатация изпъква на преден план пред останалите терапевтични подходи[12]. За всички пациенти, освен пациентите от група А, се препоръчва започване на лечението с бронходилататори, като първа линия са дългодейстащите мускаринови антагонисти (LAMA) – самостоятелно или в комбинация с дългодействащи β2-агонис­ти (LABA). Едва тогава се обмисля използването на комбинирана терапия, включваща инхалаторни кортикостероиди (ICS) или започване на тройна терапия (ICS/LABA/LAMA). Изключение от този подход се приема за пациенти, при които се счита, че са със синдром на припокриването между астма и ХОББ и/или са демонстрирали доказателства за персистираща еозинофилия от периферна кръв или храчка, независимо от анамнезата за астма[13]. За тези пациенти се препоръчва комбинацията ICS/LABA като терапия от първа линия, особено в светлината на предупреждението, свързано с безопасността, което показа, че пациентите с астма трябва да бъдат лекувани на първа линия с инхалаторен стероид[14]. Тази промяна в парадигмата на лечението до голяма степен се дължи на опасенията, че ICS са свързани с повишен риск от пневмония[15] и могат да изострят други коморбидности, като катаракта, остеопения и диабет. Основните ползи на ICS при ХОББ рутинно се свързваха с редуцирането на екзацербациите. Има по-нови изследвания, които показват, че комбинираните терапии LAMA и LABA/LAMA са в състояние да намалят екзацербациите при пациенти с ХОББ, които са преживели поне една екзацербация през последните 12 месеца[16]. Особено значение за постигането на добри резултати от вторичната профилактика е прецизното подбиране на пациенти, при които приложените подходи биха допринесли за значимо снижаване на риска от бъдеща екзацербация. Друго проучване, публикувано през тази година, изследва потенциалната роля на анти-интерлевкин-5 (IL-5) антитяло (меполизумаб), като вариант на лечение при пациенти с ХОББ. Меполизумаб е одобрен за лечение на тежка еозинофилна астма, която е рефрактерна на стандартни контролиращи терапии, като ICS, или изисква високи дози ICS и/или системни перорални кортикостероиди за постигане на контрол. Проучванията показват, че най-голямата му ефикасност е при обогатени кохорти с персистираща еозинофилия въпреки използването на инхалирани и/или системни кортикостероиди. Предишно проучване, изследващо бен­ра­лизумаб при ХОББ, не е показало значително намаляване на екзацербациите, но е наблюдаван повишен отговор, свързан с по-висок брой еозинофили в храчка. Именно тук е мястото на подходите и средствата на персонализираната медицина за ограничаване на честотата на екзацербациите[17].


Първична профилактика

Тук спадат мерките за намаляване на факторите, които увеличават честотата на ХОББ въобще. Честотата на ХОББ, като многофакторно заболяване, зависи както от генетичните фактори (тук първична профилактика може да бъде пренаталната генетична консултация), така и от факторите на околната среда. На първо място това е въздушното замърсяване – основен фактор за превенцията на болестта и екзацербациите на ХОББ[18,19]. На второ място са програмите за отказ от тютюнопушене. Не на последно място – професионалната консултация за рискови професии, като миньори, музиканти с духови инструменти и работещи в силно запрашена/замърсена среда.


Заключение

През изминалата година наблюдаваме буквална експлозия от информация в резултат на клинични проучвания при ХОББ. Това ни помага да разберем по-добре потенциалната роля и място на различните фармакотерапии както по отношение сравняването на различните класове и продукти, така и специално на подгрупите пациенти, при които дадени опции имат предимство. Научният комитет на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест също анализира доказателства за мястото на определени биомаркери (напр. еозинофили), играещи роля при идентификация на пациенти, подходящи за лечение с инхалаторни кортикостероиди. Следователно, GOLD комитетът реагира с осъвременяване на предложените алгоритми за лечение. Те бяха представени на конференцията за ХОББ през 2018 г. във Филаделфия, САЩ, на 7 ноември 2018 г. Тази последна актуализация отчита новата информация какво е най-доброто поведение, уточнявайки и областите, при които остава все още научна несигурност.

 
 

 

 
книгопис:
1.    Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. Arch Bronconeumol. 2017 Mar;53(3):128-49. PubMed PMID: 28274597. Epub 2017/03/10. Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnostico, Tratamiento y Prevencion de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica: Resumen Ejecutivo de GOLD.
2.    Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2017 Mar;49(3). PubMed PMID: 28182564. Epub 2017/02/10.
3.    Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. Respirology. 2017 Apr;22(3):575-601. PubMed PMID: 28150362. Epub 2017/02/06.
4.    Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 1;195(5):557-82. PubMed PMID: 28128970. Epub 2017/01/28.
5.    Serra-Picamal X, Roman R, Escarrabill J, Garcia-Altes A, Argimon JM, Soler N, et al. Hospitalizations due to exacerbations of COPD: A big data perspective. Respir Med. 2018 Jan 16. PubMed PMID: 29398283. Epub 2018/02/06.
6.    Putcha N, Wise RA. Medication Regimens for Managing COPD Exacerbations. Respir Care. 2018 Jun;63(6):773-82. PubMed PMID: 29794210. Epub 2018/05/26.
7.    Reis AJ, Alves C, Furtado S, Ferreira J, Drummond M, Robalo-Cordeiro C, et al. COPD exacerbations: management and hospital discharge. Pulmonology. 2018 Jul 23. PubMed PMID: 30049647. Epub 2018/07/28.
8.    Johansson G, Mushnikov V, Backstrom T, Engstrom A, Khalid JM, Wall J, et al. Exacerbations and healthcare resource utilization among COPD patients in a Swedish registry-based nation-wide study. BMC Pulm Med. 2018 Jan 25;18(1):17. PubMed PMID: 29370846. PMCID: PMC5784707. Epub 2018/01/27.
9.    Cardoso J, Coelho R, Rocha C, Coelho C, Semedo L, Bugalho Almeida A. Prediction of severe exacerbations and mortality in COPD: the role of exacerbation history and inspiratory capacity/total lung capacity ratio. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:1105-13. PubMed PMID: 29670346. PMCID: PMC5896658. Epub 2018/04/20.
10.    Cox M, O'Connor C, Biggs K, Hind D, Bortolami O, Franklin M, et al. The feasibility of early pulmonary rehabilitation and activity after COPD exacerbations: external pilot randomised controlled trial, qualitative case study and exploratory economic evaluation. Health Technol Assess. 2018 Mar;22(11):1-204. PubMed PMID: 29516853. PMCID: PMC5867394 support from Boehringer Ingelheim and GlaxoSmithKline plc, personal fees from Boehringer Ingelheim and GSK, grants from the Medical Research Council and grants from East Midlands CLAHRC, outside the submitted work. Epub 2018/03/09.
11.    Marcoa R, Rodrigues DM, Dias M, Ladeira I, Vaz AP, Lima R, et al. Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) according to the new Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017: Comparison with GOLD 2011. COPD. 2018 Feb;15(1):21-6. PubMed PMID: 29161163. Epub 2017/11/22.
12.    Singh D. Pharmacological treatment for COPD; GOLD 2017 changes direction. Br J Clin Pharmacol. 2017 May;83(5):935-7. PubMed PMID: 28295508. PMCID: PMC5401983. Epub 2017/03/16.
13.    Legrand A. [Treatment of stable COPD : GOLD 2017 and the associations...]. Rev Med Brux. 2017;38(4):307-12. PubMed PMID: 28981234. Epub 2017/10/06. Traitement de fond de la BPCO : GOLD 2017 et les associations..
14.    "Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary." E.D. Bateman, S.S. Hurd, P.J. Barnes, J. Bousquet, J.M. Drazen, J.M. FitzGerald, P. Gibson, K. Ohta, P. O'Byrne, S.E. Pedersen, E. Pizzichini, S.D. Sullivan, S.E. Wenzel and H.J. Zar. Eur Respir J 2008; 31: 143-178. Eur Respir J. 2018 Feb;51(2). PubMed PMID: 29386342. Epub 2018/02/02.
15.    Janson C, Johansson G, Stallberg B, Lisspers K, Olsson P, Keininger DL, et al. Identifying the associated risks of pneumonia in COPD patients: ARCTIC an observational study. Respir Res. 2018 Sep 10;19(1):172. PubMed PMID: 30200965. PMCID: PMC6131919. Epub 2018/09/12.
16.    Wedzicha JA, Zhong N, Ichinose M, Humphries M, Fogel R, Thach C, et al. Indacaterol/glycopyrronium versus salmeterol/fluticasone in Asian patients with COPD at a high risk of exacerbations: results from the FLAME study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:339-49. PubMed PMID: 28176893. PMCID: PMC5261570. Epub 2017/02/09.
17.    Agusti A, Faner R, Celli B, Rodriguez-Roisin R. Precision medicine in COPD exacerbations. Lancet Respir Med. 2018 Sep;6(9):657-9. PubMed PMID: 30029970. Epub 2018/07/22.
18.    Annesi-Maesano I. Air Pollution and COPD Exacerbations: When Prevention Becomes Feasible. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 16. PubMed PMID: 30326733. Epub 2018/10/18.
19.    Zielinski M, Gasior M, Jastrzebski D, Desperak A, Ziora D. Influence of Gaseous Pollutants on COPD Exacerbations in Patients with Cardiovascular Comorbidities. Adv Exp Med Biol. 2018 Apr 21. PubMed PMID: 29679365. Epub 2018/04/22.