Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Грип и профилактика

виж като PDF
Текст A
д-р Павлина Пенева
Клиника по пневмология и фтизиатрия, Университетска болница „Света Марина”, гр. Варна


Въведение

Грипът е една от най-честите остри вирусни инфекции през есенно-зимния сезон. Характеризира се с висока контагиозност, а честота му нараства значително сред глобалното население. Грипът е причина за значителна заболеваемост и смъртност в световен мащаб. При най-тежките му форми на протичане настъпват сериозни имунопатологични поражения основно в белия дроб или засегнатите в хода на инфекцията органи, като мозък, сърце, бъбреци, слухов апарат. Вирусът на инфлуенца е отговорен не само за ежегодните епидемии, но причинява непредвидими и опасни пандемии по цял свят.


Епидемиология и история

С настъпването на зимните месеци започват да циркулират типичните за сезона вируси, причиняващи остри респираторни заболявания. Известни са над 200 вируса през този период от годината, които дават грипоподобна симптоматика.

Има три големи групи или типове на инфлуенца вирус, класифицирани като тип А, тип В и тип С.

Тип А грипен вирус се подразделя на подтипове според специфичната разновидност и комбинацията на два протеина, разположени на повърхността му: хемаглутинин (или Н протеин) и невраминидаза (или N протеин): 15 HA и 9 NA подтипове. Естествени негови гостоприемници са водните птици, въпреки че такива могат да бъдат и различни бозайници, в това число хора, коне и прасета. Грипен вирус В е ограничен само сред хората, а естественият гостоприемник на тип С е също човек, макар че е изолиран и при прасета.

Грип А предизвиква най-сериозно заболяване у хората, главно поради антигенната вариабилност, която му позволява да избегне действието на неутрализиращите антитела – основен механизъм в човешкия защитен имунитет. Антигенна изменчивост е установена и при грипен вирус тип В, но в значително по-малка степен от тип А. Грипен вирус С причинява много по-леко заболяване подобно на обикновена простуда, отколкото грип А и В.

Вирусите на сезонния грип циркулират и причиняват ежегодните епидемии. В редки случаи може да настъпи по-голяма промяна в генетичния материал на даден щам, характерен за животните, т.нар. шифт на гени. Този вирус вече има способността да се размножава в човешкия организъм, както и вероятен потенциал на силно вирулентен щам.

Точно при такава ситуация може да настъпи пандемия. Появяват се големи взривове далеч извън обичайните за грипния сезон. Тъй като голяма част от населението няма имунитет към новопоявилия се вирус, то и делът на инфектираните в популацията може да бъде твърде голям.

Една от първите и най-големи пандемии е тази на „Испанския грип” през 1918-1919 г., която причинява смъртта на над 20-50 милиона души в световен мащаб, а според някои твърдения и над 100 милиона души. Последващите пандемии (през 1957 г. – H2N2 „Азиатски грип”, през 1968 г. – H3N2 „Хонг Конг”, а през 2009 г. – H1N1, т.нар. „Свински грип“) са с много по-малко смъртни случаи, въпреки че голяма част от населението по света е възприемчиво към инфекцията[3,8-10].


Клиничен ход и прогностични фактори на неблагоприятен изход

Болестта се проявява сезонно през зимните месеци, разпространява се от човек на човек по въздушно капков път и в по-малка степен по контактно-битов път. Отделените чрез кихане или кашляне секрети се задържат за известно време (около 2 часа) във въздушното пространство около нас. При инхалиране на този аерозол от здрави хора инфекцията се локализира в клетките на трахеобронхиалния епител, където започва репликация. Много висок вирусен титър се наблюдава в началния период на заразата – в първите 3-4 дни. Това, заедно с краткия инкубационен период обуславя експлозивния характер на грипа. В някои случаи може само да има носителство на грипен вирус без изявена клинична картина. Тежестта на грип­ната инфекция варира от асимптоматична до сериозно заболяване със сериозни поражения, особено при най-рисковите групи. Клиничната картина се характеризира с внезапна поява на температура 38-40°С, болки в мускулите и очните ябълки, общо неразположение, студени тръпки, кашлица, главоболие, болки в гърлото, безапетитие и други неспецифични симптоми. Тези оплаквания могат да продължат няколко дни и да стихнат сравнително бързо, без специфично лечение или само симптоматично такова[3,8-10].

Грипните вируси водят до срив на имунната система, а с това и до срив на защитните реакции. Точно поради тази причина нерядко се стига до усложнения.

В част от случаите, на 4-5-6-ти ден инфекцията не стихва и дори се разпространява. Пневмониите са често усложнение, обикновено по-трудни за овладяване, протичат с дихателна недостатъчност и честа нужда от допълнително подпомагане на дишането. От бактериалните причинители в хода на вторичната инфекция преобладават изолатите на Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes[1,3,7].

Пациентите с грип асоциирани пневмонии имат сигнификантно по-висок риск от прием в интензивно отделение, дихателна недостатъчност с необходимост от механична вентилация и риск от смърт в сравнение с пациентите без пневмония. Други най-често атакувани органи в хода на грипната инфекция се явяват мозък, сърце, бъбреци и ухо.

При тежък грип с органна недостатъчност се стига и до летален изход. Прогностични фактори за неблагоприятен изход са възраст между 55 и 64 години, хронични белодробни заболявания и неврологични заболявания, диабет, затлъстяване, закъсняло лечение, пневмония, лечение с инотропни медикаменти и нужда от допълнително кислородолечение или обем-заместителна терапия при приемането, т.е. лечение в хода на сепсис при разгърнала се вторична бактериална инфекция[3,7,8,11].


Лечение

Лечението на грипната инфекция се осъществява с антивирусни медикаменти. Използват се три антивирусни препарата: Oseltamivir (Tamiflu®), Zanamivir (Relenza®) и Pe­ra­mivir (Rapivab) с различен начин на приложение. Изследванията показват, че тези медикаменти са най-ефикасни, когато се приложат в рамките на 2 дни от началото на грипната инфекция. Включването им обаче и по-късно, особено при високорискови пациенти и при тежко протичане на болестта, също може да бъде полезно[4,14-16].

Разбира се, когато се развият вторични бактериални усложнения, в съображение влиза антибиотичното лечение и всичко останало, имащо за цел да намали разрушителните ефекти на грипния вирус.


Профилактика

Противогрипната ваксинация остава най-добрият начин за превенция от грип и потенциално свързаните с това усложнения. Ефективността на грипната ваксина се оценява между 40 и 60-65% в годините с добро съответствие между очаквани и циркулиращи щамове. Освен че намалява риска от заразяване с вируса на инфлуенца, противогрипната ваксина редуцира хоспитализациите и свързаните с грипа усложнения, редуцира смъртността, води и до по-нисък риск от разпространение на инфекцията сред уязвимите групи.

Трябва да се отбележи, че е значително по-лесно и икономически изгодно да се вземат профилактични мерки за това да не се разболяваме, отколкото да лекуваме тежките усложнения и късни последствия.

Ежегодно СЗО изготвя препоръки за противогрипна ваксинация на населението.

За 2018-2019 г. препоръките са насочени към следните рискови групи:

  • Деца от 6 до 59-месечна възраст.
  • Всички възрастни над 50 години.
  • Възрастни и деца с хронични заболявания.
  • Хронични белодробни заболявания – бронхиална астма, ХОББ, вродени белодробни аномалии и др.
  • Хронични сърдечно-съдови заболявания – не включва изолираната артериална хипертония, но всички останали.
  • Бъбречни, чернодробни, неврологични, хематологични, метаболитни заболявания, вкл. захарен диабет.
  • Имуносупресирани болни, вкл. HIV.
  • Жени, които са бременни или планират бременност в грипния сезон.
  • Деца и подрастващи на аспиринова терапия.
  • Хора с екстремно затлъстяване, с BMI>40.
  • Здравни работници в болници, персонал в социални домове, както и самите обитатели на домовете.
  • Хората, обгрижващи болни членове в семейството.
  • Хората, обгрижващи деца под 5-годишна възраст, особено под 6 месеца.

Имунизирането с противогрипна вак­сина се осъществява в периода от края на месец септември до края на месец ноември. Изграждането на имунитета става в рамките на 2-3 седм. и се запазва активен до 5-6-ти месец, след което се изчерпва до годината. Според някои публикации по-бързо изчезва защитата ни срещу грипните вируси от тип А, а по-дълго се запазва срещу тези от тип В.

За грипен сезон 2018/2019 г. в аптечната мрежа в България се разпро­страняват 4-валентни ваксини, т.е. осигуряващи имунитет срещу четирите грипни вируса, обявени от СЗО като най-очакваните и масово разпространени, а именно:

  • А/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09
  • А/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)
  • B/Colorado/06/2017 (Victoria)
  • B/Phuket/3073/2013 (Yamagata)

Според начина си на получаване противогрипните ваксини биват: инактивирани, сплит, рекомбинантни и живи ваксини. Първите три групи ваксини нямат много противопоказания, като основните са: тежки алергични реакции към поставена в миналото противогрипна ваксина, остри инфекциозни заболявания с фебрилитет, алергия към яйчен белтък.

За рекомбинантната ваксина има ограничение за възрастта – прилага се над 18 години. Производството  се базира на рекомбинантни технологии и в нея не се съдържат частици на грипния вирус.

По отношение на живите ваксини, противопоказанията са повече и включват: деца от 2 до 4-годишна възраст с анамнеза за астма, алергия към яйчен белтък, имуносупресирани болни, вкл. HIV инфекция, бременни жени и хора, провеждали антивирусно лечение с противогрипни медикаменти в последните 48 часа.


Проблеми, свързани с противогрипната профилактика

Основен проблем, свързан с противогрипната ваксина, е отказът от ваксинация. Противогрипната ваксина е доказала своята ефективност. Става въпрос на първо място за ефективност по отношение на нашето здраве. Ваксинираните боледуват по-рядко, по-леко и с по-малко усложнения. На второ място следват икономическите ефекти, от една страна, за здравното заведение, където се лекуват грип и неговите усложнения, а от друга страна, ефектите са свързани с по-малко разходи като обезщетения за временна нетрудоспособност. През последните няколко години за високоразвитите страни се наблюдава нарастване на относителния дял от населението, ваксинирано с противогрипна ваксина. За САЩ само за 2017 г. са обхванати над 60% от населението, докато за България този дял е 2.6%. По данни на Европейс­ката комисия ние се нареждаме на предпоследно място по доверие във ваксинопрофилактиката. Време е да осъзнаем ползите на профилактиката и да подходим по-отговорно към този проблем[5,10,14-16].

Проучвания показват, че доверието на хората във ваксинацията до значителна степен зависи от отношението на лекарите към ваксините. Нека и да не забравяме, че именно благодарение на масовата специфична имунопрофилактика от лицето на земята са изкоренени тежки инфекциозни болести от миналото, такива, протичащи с висока смъртност.

В годините с масови епидемии и пандемии грипните вируси причиняват тежки усложнения и последствия, и отнемат стотици и хиляди човешки животи по цял свят.

Именно поради тази причина е редно да осмислим нашето поведение по отношение на профилактиката и да не забравяме, че лечението често е трудно и продължително, а профилактиката – лесна. Единствено трябва да вземем превантивни мерки своевременно.

Много от ефектите на грипа остават скрити, а липсата на ефективно лечение усложнява ситуацията.

Опитът през последните 100 години ни показа неговата сила, а появата на следваща пандемия е сигурно.

Какво обаче да очакваме от нея? Ще бъдем ли готови да се справим или тя ще се появи с потенциал да убие милиони отново?
 
  
 
 
 
книгопис:
1.    Damjanovic D1, Small CL, et al.Immunopathology in influenza virus infection: uncoupling the friend from foe. Clin Immunol. 2013;146(1):70.
2.    EMA: EU recommendations for 2017/2018 seasonal flu vaccine composition,http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?
3.    Garg S1,2et al.Pneumonia among adults hospitalized with laboratory-confirmed seasonal influenza virus infection-United States, 2005-2008. BMC Infect Dis. 2015; 15:369.
4.    Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States 2017-18 Influenza Season. Recommendations and Reports. 2017. 66(2):1-20. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/rr/rr6602a1.htm?s_cid=rr6602a1_w.
5.    Influenza vaccine effectiveness (VE) in adults and children in primary care in the United Kingdom(UK): provisional end-of-season results 2016-2017, Public Health England https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/641162/Influenza_vaccine_effectiveness_in_primary_care_1617_final.pdf.
6.    Lisa A. Grohskopf, MD1; Leslie Z. Sokolow, MSc, MPH1,2; Karen R. Broder, MD3; Emmanuel B. Walter, MD4; Joseph S. Bresee, MD1; Alicia M. Fry, MD1; Daniel B. Jernigan, MD1 Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2017–18 Influenza Season; MMWR August 25, 2017;66(2);1-20.
7.    Metzger DW1, Sun K.,Immune dysfunction and bacterial coinfections following influenza. J Immunol. 2013(9);191(5):2047-52.
8.    Minodier L. et al., Prevalence of gastrointestinal symptoms in patients with influenza, clinical significance, and pathophysiology of human influenza viruses in faecal samples: what do we know? Virol J. 2015, 12(1):215.
9.    Nara A case report. Am J Forensic Med Pathol. 2015;36(1):3-5.
10.    Tapia MD, Sow SO, Boubou T, et al. Maternal immunisation with trivalent inactivated influenza http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27261067"vaccine for prevention of influenza in infants in Mali: a prospective, active-controlled, observer blind, randomised phase 4 trial. Lancet Infect Dis. 2016; 3099(16):30054-8.
11.    Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, et al. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA. 2013; 310(16): 1711-20.
12.    WHO RISK ASSESSMENT Human infections with avian influenza A(H7N9) virus,www.who.int/entity/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/H7N9VirusNaming_16Apr13.pdf
13.    WHO:Influenza at the human-animal interface, Summary and assessment, www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/terminology_variant/en/index.html
14.    http://www.who.int/influenza/en/
15.    https://www.cdc.gov/flu/index.htm
16.    https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza