Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Кашлица в детска възраст. Кога е необходима антибиотична терапия?

виж като PDF
Текст A
д-р Н. Габровска
МБАЛББ „Св. София“, Детска клиника, гр. София


Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Сама по себе си тя не е заболяване, а симптом със защитен характер и е необходимо да се лекува не самата кашлица, а заболяването (при налично такова), което я причинява.

При децата кашлицата е един от най-честите симптоми, водещи до търсене на лекарска помощ. Честотата  се увеличава през есенно-зимния сезон, когато инфекциите на горните дихателни пътища (ГДП) са по-чести.

Кашлицата нарушава комфорта и ежедневния ритъм на живот на детето и предизвиква тревога у родителите. Преди да се подходи към лечение е необходимо да бъдат изяснени продължителността, видът и произходът на кашлицата, като се имат предвид, разбира се, и анатомо-физиологичните особености в детска възраст.

Според продължителността си каш­лицата бива:

  • Остра – до 3 седмици.
  • Подостра – от 3 до 8 седмици.
  • Хронична – по-дълго от 8 седмици.

Според вида си се класифицира на:

  • Суха кашлица – в началото на инфекциозния процес. Типична е за началния стадий на острите бронхити, ларингити, ларинго­трахеити.
  • Влажна кашлица – при засягане на бронхите (бронхити, бронхектазна болест), белодробния паренхим (пневмонии); при вродени аномалии; при сърдечна недостатъчност.
  • Лаеща кашлица – при засягане на ларинкса.
  • Битонална кашлица – при про­странствено-заемащи процеси в медиастинума (тумори, лимфаденомегалия).
  • Пристъпна кашлица, напр. при кок­люш – характеризира се с продължителна поредица от кашлични тласъци, които водят до изчерпване на вдишания въздух, почервеняване на лицето, хипоксия, цианоза.

Следва дълбоко и шумно вдишване („реприз”), а понякога съпроводено и с повръщане.

По отношение на произхода на кашлицата в детска възраст съществуват няколко групи заболявания, които биват разглеждани в диференциално-диагностичен план. Само малка част от тях изисква приложение на антибиотична (АБ) терапия.

Безспорно най-сериозно представителство имат инфекциозните заболявания, следвани от алергичните заболявания. Нерядко те „вървят ръка за ръка“ и взаимно усложняват своето протичане.

Бронхиалната астма е най-честото хронично възпалително заболяване на дихателната система в детската възраст, а кашлицата е основен симптом на заболяването.

Други отделни нозологични единици, при които кашлицата е водещо оплакване, са бронхиектазната болест и муковисцидозата.

Аспирационните синдроми на ендогенно или екзогенно чуждо тяло протичат с картината на хронична или рецидивираща пневмония, без съществено клинично подобрение независимо от провежданото АБ лечение. Използват се физикални, образни и бронхологични методи на диагностика.

Гастроезофагеалният рефлукс, а впоследствие и гастроезофагеалната рефлуксна болест, предизвикват хронична кашлица в детска възраст поради рецидивиращите микро­аспирации на стомашно съдържимо.

За диагностична верификация се използват анамнестични, физикални и ендоскопски методи.

Вродените аномалии на дихателната система, причиняващи кашлица, могат да включват ларингомалация, трахеомалация, бронхогенна киста, трахеоезофагеална фистула, вродена кистична аденоматозна малформация и други.

Острата и хронична левостранна сърдечна недостатъчност включва в клиничната си картина упорита кашлица. Тя е израз на кръвния застой в системата на пулмоналните вени.

Психогенната кашлица е хронична, суха кашлица, за която няма доловима обективна причина, а се обуславя от емоционални и психологични проблеми. Характерно за нея е, че няма нощна изява и изисква „публика“ за своето проявление.

Групата на инфекциозните респираторни заболявания са най-честата причина за кашлица в детска възраст. При тях могат да бъдат засегнати горните или/и долните дихателни пътища (ДП) на детето, както и белодробният паренхим. Причинителите могат да са вирусни (най-често) или бактериални – типични или атипични микроорганизми. Инфекцията може да е остра или хронична.

Основни етиологични причинители на острите инфекции на ДП при деца са респираторните вируси – имат ясно изразена сезонност, с пикова честота в есенно-зимния сезон и ранна пролет. Децата от 1 до 5 год. боледуват значително по-често в сравнение с по-големите и възрастните. Тази склонност се дължи на специфичните особености на детската имунна система.

Най-честите вируси, причиняващи остри респираторни инфекции, са риновирусите, парагрипните и грипни вируси, респираторно-синцитиалните вируси, някои класове аденовируси. Към тази група са причислени човешкият метапневмо вирус и човешкият бокавирус. Като етиологични агенти, макар и по-рядко, могат да бъдат рубеолният и морбилният вирус, както и вирусът на Ебщайн Бар.

Острите вирусни инфекции на ГДП по правило са самоограничаващи се заболявания. При липса на подлежаща коморбидност, детето се справя с респираторната инфекция за около една седмица, т.е. острият катар на ГДП по правило не изисква приложение на антибиотични средства. Обикновено лечението е симптоматично. Използват се основно антипиретици (при нужда), назални деконгестанти, инхалаторна терапия, антитусиви.

Приложение на АБ терапия е необходимо при следните инфекциозни респираторни нозологични единици, водещи до кашлица в детска възраст.


Синуит

При острия синуит симптомите продължават по-малко от четири седмици и включват инфекция на горния респираторен тракт, пурулентна ринорея, постназален дренаж, аносмия, назална конгестия, лицева болка и главоболие, висока температура, кашлица и/или отделяне на гноен секрет. При подостро протичане, оплакванията продължават от един до два месеца.

Вирусните инфекции и алергичният ринит са най-често срещаните предразполагащи фактори за заболяването, предшествайки бактериалните инфекции със Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae и Moraxella catarrhalis. Други възможни патогени са Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, анаероби и рядко микози.

Антибиотичната терапия е метод на избор при острата форма на заболяването, като времето за лечение е от 10 до 14 дни. Поради нарастващата резистентност към penicillin, често се налага използването на алтернативни антибиотици, като изборът се базира на предполагаемата ефикасност, странични ефекти и цена.

Amoxicillin е първо средство на избор, като при липса на клинично подобрение в рамките на три до пет дни, се прибягва до промяна на антибиотика с висока доза amoxicillin-clavulanate, цефалоспорини, макролиди или покриване на анаеробната флора с clindamycin или metronidazole.

Към терапията могат да се добавят интраназални кортикостероиди, антихистаминови препарати, деконгестанти, муколитици и/или експекторанти.


Хроничен ринофарингит

Често децата в ранна детска (особено ако посещават детска ясла или градина) и училищна възраст имат хронична кашлица, която обикновено продължава месеци наред. При провеждане на микробиологични изследвания на секрети от дихателните им пътища нерядко се установява т.нар. хронично бактериално носителство с най-чести причинители Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophillus influenzae, Moraxella ca­tar­rhalis. В тези случаи е необходимо провеждане на съответно АБ лечение и ерадикация на микроорганизма, който причинява клинична симптоматика при детето. Необходими са контролни микробиологични изследвания след приключване на АБ лечение.


Пневмония

Всяка една бактериална инфекция на белодробния паренхим изисква провеждане на АБ лечение – възможно е монотерапия или комбинирано лечение при по-тежко протичане на заболяването, правилно подбрано, оптимално дозирано и с необходимата продължителност.

Amoxicillin е антибиотик на първи избор за перорална терапия в доболничната помощ при деца под 5-годишна възраст, защото е ефективен срещу голяма част от причинителите на пневмонията.

Антибиотикът се толерира добре и дава малко странични реакции. Като алтернатива се използват co-amoxicillin, цефалоспорини, макролиди. Антибиотици от групата на макролидите са средство на избор при лечение на микоплазмена или хламидийна пневмония. При необходимост от болнично лечение и провеждане на парентерално АБ лечение средство на избор отново на първо място са бета-лактамазните антибиотици, след тях – аминогликозидите, макролиди, карбапенеми.


Коклюш

Коклюшът е инфекциозно заболяване на долните дихателни пътища. Причинява се от Грам-отрицателен бактерий – Bordetella pertussis, облигатен аероб, който в естествени условия е патогенен само за човека.

Съществуват 3 стадия на заболяването – катарален, пристъпен и рековалесцентен, като за пристъпния стадий са характерни пристъпите на продължителна, мъчителна кашлица, които могат да бъдат десетки на ден. Стесняването на въздухоносните пътища поради възпалението им е причина за характерното звучене, дало името на заболяването – магарешка кашлица. Възможно е след кашличния пристъп да настъпи повръщане (посттусивен емезис). Лечението е задължително антибиотично – прилага се макролиден антибиотик.


Туберкулоза

Туберкулозното заболяване в детска възраст само по себе си също представлява инфекциозно бактериално заболяване, като водещ симптом след интоксикационния синдром е кашлицата.

Някои от противотуберкулозните медикаменти са антибиотици с туберкулостатично или туберкулоцидно действие (Streptomycin и други аминогликозиди, Rifampycin, флуорохинолони и др.), които се прилагат комбинирано и продължително за лечение на заболяването.


Заключение

В заключение, антибиотиците не са температуропонижаващи средства, нито противокашлични медикаменти. Те намират приложение само при доказана бактериална инфекция, съпътстващи заболявания или настъпили усложнения при детето. Предписват се строго по получения резултат за лекарствена чувствителност и ако междувременно е започнато емпирично антибиотично лечение, се прави анализ и при нужда корекция на терапията.

Съвременните направления в лечението на инфекции на дихателната система в детска възраст имат за цел максимално ограничаване на приема на антибиотици, само при наличие на показания, с цел избягване на нарастващата резистентност на отделни щамове бактерии, което прави трудно, а понякога и невъзможно евентуалното им бъдещо антибиотично лечение.

 
 
 

   
книгопис:
1.    Велизарова, Св., Видове кашлица в детска възраст и терапевтично поведение, GP news, 2018, 10, 15-20.
2.    Переновска, П., Диференциална диагноза на кашлицата, GP news, 2011, 3,21-2.
3.    Chang, A.B., Robertson, C.F., van Asperen, P.P. et al. A multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest. 2012; 142: 943–950.
4.    4.Chang, A.B., Oppenheimer, J.J., Weinberger, M.M. et al. Children with chronic wet or productive cough—treatment and investigations: a systematic review. Chest. 2016; 149: 120–142.
5.    Karakoç F, Karadag B, Akbenlioglu C, et al. Foreign body aspiration: What is the outcome? Pediatr Pulmonol. 2002;34:30–6.
6.    Barr RL, McCrystal DJ, Perry CF, Chang AB. A rare cause of specific cough in a child: The importance of following-up children with chronic cough. Cough. 2005;1:8.
7.    Bialy L, Domino FJ, Chang AB, Thoman D, Becker L. The Cochrane library and chronic cough in children: An umbrella review. Evid Based Child Health: Cochrane Rev J. 2006;1:736–42.
8.    Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. American College of Chest Physicians (ACCP) Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S–23S.
9.    Thomson F, Masters IB, Chang AB. Persistent cough in children and the overuse of medications. J Paediatr Child Health. 2002;38:578–81.
10.    Marchant JM, Morris P, Gaffney J, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4).
11.    Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin treatment is beneficial for longstanding Moraxella catarrhalis associated cough in children. Scand J Infect Dis. 1993;25:323–9.
12.    Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax. 2007;62:80–4.
13.    Gupta A, McKean M, Chang AB. Managment of chronic non-specific cough in childhood: An evidence-based review. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007;92:33–9.