Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Лечение на пневмонии, придобити в обществото

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Димитрова
МБАЛ комплекс „Св. Иван Рилски”, гр. Пловдив


Увод

Пневмонията, придобита в обществото (ППО), е често срещано и сериозно заболяване с високи нива на заболеваемост и смъртност. Тя представлява третата водеща причина за смърт в световен мащаб и шестата в САЩ, засягаща повече от 4 млн. възрастни. ППО е отговорна за приблизително 1 млн. хоспитализации, които оказват силно въздействие върху здравните ресурси; в САЩ директните разходи за здравеопазване по повод това заболяване възлизат на повече от 20 милиарда щатски долара годишно.

Препоръки за лечението на пневмония, придобита в обществото са дадени в три основни документа:

Насоките за Американското торакално общество от 2007 г., Насоките на Европейското респираторно общество от 2011 г. и Насоките на Британското торакално общество от 2009 г., актуализирани от NICE през 2015 г.

Обобщение на препоръките за поведение при ППО с високо ниво на доказателственост.


Антибиотична терапия

Избор на антибиотик

Изборът на емпирично лечение трябва да осигури спектър на действие с висока вероятност за покриване причинителите на пневмонията, като същевременно се избягва прекомерна употреба на антибиотици.

Препоръките за избор на антибиотици са различни, основаващи се на тежестта на заболяването, като се прави разлика между антибиотична схема за амбулаторни пациенти, хоспитализирани пациенти и пациенти в отделения за интензивно лечение (Табл. 1).

Таблица 1: Емпирична схема за антибиотична терапия на пневмония, придобита в обществото според основните международни ръководства

 

Амбулаторни пациенти

Хоспитализирани пациенти

Пациенти в интензивни отделения

ICDS/ATS 2007 Guideline

Без придружаващи заболявания

Макролиди

Doxycycline

 

Флуорохинолони или бета-лактам плюс макролид

Без рискови фактори за P. aeruginosa

Бета-лактами (сefotaxime, ceftriaxone или ampicillin-sulbactam) плюс azithromycin или респираторни флуорохинолони

При алергия към пеницилин – респираторни флуорохинолони и aztreonam.

При наличие на придружаващи заболявания

Флуорохинолони или бета-лактам плюс макролид

Наличие на рискови

фактори за P. aeruginosa

Антипневмококови, антипсевдомонасни бета-лактами (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem or meropenem) плюс ciprofloxacin или levofloxacin (750 mg) или плюс аминоглюкозид и azithroycin.

BTS 2009 (Update NICE 2015)

Amoxicillin 500 mg 3 пъти дневно или clarithromycin (алтернатива при алергия)

Amoxicillin и макролид ИЛИ макролид (алтернатива при алергия) ИЛИ doxycicline ИЛИ levofloxacin или moxifloxacin

Широкоспектърни бета-лактамни антибиотици плюс макролид. Втора или трета генерация цефалоспорини, при алергия към бета-лактами, плюс clarithromycin.

ERS/ESCMI 2011

Amoxicillin или tetracycline

tetracycline или macrolide

levofloxacin или moxifloxacin (алтернатива при алергии в страни с висока честота на макролидна резистентност па пневмококите)

Аминопеницилин плюс макролид

aминопеницилин/бета-лактамазен инхибитор плюс Не-антипсевдомонасен цефалоспорин плюс levofloxacin

moxifloxacin

penicillin G плюс макролид

Без рискови фактори за P. aeruginosa

 

 

Не-антипсевдомонасни цефало­спорини III генерация плюс ИЛИ moxifloxacine или levofloxacin плюс не-антипсевдомонасни цефалоспорини III генерация

 

ICDS – Infectious Diseases Society of America; ATS – American Thoracic Society, BTS – British Thoracic Society, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, ERS – European Respiratory Society, ESCMI – European Society for Clinical Microbiology and Infectious Disease

  
Начин на приложение

Антибиотиците трябва да се прилагат по орален път за амбулаторни пациенти. При хоспитализирани пациенти от интравенозно лечение трябва да се премине към орално приложение, след като се постигне клинична стабилност.

Мониториране

Мониторирането на пневмонията трябва да се извършва, като се използват прости клинични критерии (температура, дихателна честота, хемодинамични параметри) и биомаркери на възпалението, като

С-реактивен протеин (CRP) или прокалцитонин (РСТ). Тези параметри са фундаментални за определяне на клиничната стабилност и дават насока за преминаването към перорална антибиотична терапия.

Започване на лечение

Лечението с антибиотици трябва да започне в рамките на 1 час след диагностицирането на пневмония в случай на септичен шок, тъй като това намалява смъртността, докато препоръките за другите категории пациенти имат ниско ниво на доказателственост (Табл. 1).


Подпомагащо лечение

Поддържащата грижа е от съществено значение за осигуряване на стабилност на жизнените функции и за предотвратяване на усложнения. Основните препоръки от различните ръководства са обобщени в Табл. 2.

Таблица 2: Подкрепящи грижи при ППО

Дихателна недостатъчност

Лека

Кислородотерапия

 

Тежка

Инвазивна вентилация с протективeн нисък дихателен обем (6 ml/kg) при наличие на двустранни инфилтрати или ARDS.

 

Тежка

NIV e противопоказана в повечето случаи. Може да се използва като персонализиран вариант.

Профилактика на дълбока венозна тромбоза и белодробен

тромбоемболизъм

При пациенти с ограничена подвижност

Нискомолекулни хепарини или хепарин.

Профилактика на

инвалидизирането

 

Ранно раздвижване от деня след началото на симптомите.

 


Въздействие върху възпалителния отговор

Съществуват препоръки с висока степен на доказателственост срещу рутинното използване на стероиди, дори при тежка ППО, или използването на гранулоцит колонии стимулиращ фактор[3,5].

Препоръки с по-ниско ниво на доказателственост и анализ на проучвания, публикувани след издаване на насоките.


Антибиотична терапия

Избор на антибиотик

Доказателствата, показващи превъзходството на β-лактамите и комбинацията на β-лактам с макролид, се основават на кохортни проучвания и обсервационни проучвания, но са необходими проучвания с по-адекватен дизайн.

Налице са две по-нови рандомизирани контролирани проучвания, свързани с тази тема[6,7].

Първото оценява еквивалентността на ефикасността на бета-лактамен антибиотик самостоятелно спрямо бета лактам плюс макролид или спрямо левофлоксацин самостоятелно при лечението на хоспитализирани пациенти с ППО. Резултатите показват не по-ниска ефективност на бета-лактамите спрямо действителната препоръчителна схема. Независимо от това, проучването е малко вероятно да повлияе на клиничната практика, тъй като голям брой от включените в него пациенти не отговарят на критериите за хоспитализация, а насоките вече предполагат използването на бета-лактам като монотерапия за лека и умерена ППО.

Второто рандомизирано контролирано проучване включва пациенти с умерена и тежка пневмония и отново сравнява монотерапията с бета-лактам с комбинирано лечение[7]. Резултатите показват тенденция към превъзходство на комбинацията от бета-лактам и макролид, в сравнение с монотерапията с бета-лактам за постигане на клинична стабилност. По-голям ефект се наблюдава при пациенти с по-тежки форми на пневмония и при пациенти, чиято инфекция е била предизвикана от "нетипични" патогени.

Резултатите от проучването не са окончателни, но изглежда потвърждават клиничния подход, препоръчан от насоките.

Систематичен обзор оценява проучванията, които сравняват ефикасността на лечението с флуорохинолони спрямо комбинираната терапия с макролиди и бета-лактами при възрастни пациенти, хоспитализирани с ППО. Включени са седемнадесет проучвания (16 684 пациенти), но сред тях липсва рандомизирано контролирано проучване и доказателствата са с много ниско качество. Ето защо не могат да се правят препоръки за или против двата различни режима на лечение[8].

Нови антибиотици могат да увеличат ефикасността на лечението на пневмония в сравнение с наличните днес молекули и комбинации. Един от тях е солитромицин (четвърто поколение макролид), който демонстрира не по-малка полза в сравнение с моксифлоксацин в проучване фаза ІІІ, което включва пациенти от Северна и Латинска Америка, Европа и Южна Африка, което предполага възможна роля на нови макролидни антибиотици при лечението на ППО[9]. Налице е наличие на множество патогени с лекарствена резистентност сред пациентите с ППО, което представлява възможна причина за неуспех на лечението и по-лоша прогноза.

Наличието на точна информация за рисковете от инфекция със специфични патогени и местните особености е важно за прилагането на местните насоки, за да се промени клиничната практика и по-специално изборът на емпирични антибиотици за ППО. Обсервационно проучване, проведено след въвеждането на вътрешни насоки, ограничаващи употребата на флуорохинолони и цефалоспорини от трето поколение, като емпирична терапия за пневмония, установява намаляване на продължителността на престоя и болничната смъртност[10] вероятно поради по-доброто разпределение на антибиотичната терапия и клинични ресурси.

Започване на лечението

Препоръката за започване на антибиотичната терапия в рамките на 4 часа след диагностицирането на пневмония при липса на септичен шок има ниско ниво на доказателственост. Въпреки това проучването относно мерките за управление на пневмония показва, че ранното прилагане на антибиотици е една от логичните интервенции, водещи до намаляване на 30-дневната смъртност, което потвърждава необходимостта от ранно започване на адекватно антибиотично лечение.

Продължителност на антибиотичната терапия

По-голямата част от наличните проучвания, които дават точни препоръки за продължителността на антибиотичната терапия за пневмония, са приложими при лечението на тежка пневмония, особено при пациенти, лекувани в интензивно отделение. Продължителността на антибиотичното лечение може да се ръководи от нивото на прокалцитонин; антибиотикът може да бъде прекъснат, когато нивата на РСТ достигнат 0.1 ng/ml[30]. Въпреки тези доказателства има тенденция към продължителна емпирична антибиотична терапия при отсъствие на оправдани критерии, дори при лечението на пациенти в интензивни отделения.

Подпомагащо лечение

Адекватността на емпиричната антибиотична терапия е от съществено значение за постигането на добър резултат[34], но не е достатъчна във всички случаи. В действителност, въпреки адекватното антимикробно лечение, пациентите са с поне два от следните рискови фактори:

  • Хипоалбуминемия (<30 mg/L).
  • Необходимост от хоспитализация.
  • рН на артериалната кръв <7.35.
  • Тахипнея над 30 вдишвания в минута.
  • Високи нива на урея, имат значително по-висока 30-дневна смъртност.

Ранното идентифициране на пациентите, които биха могли да се възползват от допълнителна поддържаща терапия, е важно за по-доброто управление на пневмониите и за по-добра прогноза.

Дихателна недостатъчност

Най-често се изисква поддържаща грижа при пациенти с респираторна недостатъчност.

Проучванията, проведени след публикуването на насоките, оценяват използването на методи за неинвазивна респираторна поддръжка, по-специално използването на постоянно положително налягане на дихателните пътища (CPAP) и неинвазивна вентилация (NIV) при тежка остра респираторна недостатъчност, дължаща се на пневмония.

Използването на CPAP намалява рис­ка от достигане на предиктивни критерии за интубация в сравнение с кислородната терапия при тежка остра респираторна недостатъчност, дължаща се на пневмония[11], осигурявайки възможност за избягване на лечение с инвазивна вентилация при тези пациенти.

Прилагането на NIV при остра дихателна недостатъчност, дължаща се на ППО, е с противоречиви резултати и показва евентуално повишаване на смъртността при пациенти с de novo респираторна недостатъчност, вероятно поради забавяне на интубацията, причинено от продължителна употреба на NIV. Обратно, при пациенти с предходен епизод на дихателна недостатъчност или с изострена хронична респираторна недостатъчност, NIV изглежда по-безопасен вариант[12].


Въздействие върху възпалителния отговор

Постигнат е значителен напредък в лечението на пневмониите след широкото въвеждане на антибиотиците през 50-те години на 20-ти век. Приема се, че при някои пациенти неуспехът от лечението се дължи на прекомерния възпалителен отговор. На базата на тази хипотеза са изследвани различни агенти с имуномодулаторна активност при лечението на ППО.

Макролиди

Макролидите се използват в различни области като имуномодуланти, особено при лечението на хронична инфекция с Pseudomonas aeruginosa при пациенти с кистична фиброза и в по-малка степен при пациенти с бронхиектазии, които не са причинени от кистична фиброза (NCFBC).

Ретроспективно проучване, проведено при пациенти с пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa, не показа никаква явна полза по отношение 30-дневната смъртност при пациенти, лекувани с макролиди, което предполага, че имуномодулиращата роля на макролидите при този тип състояния не променя прогнозата на пациентите[13]. Поради ретро­спективния дизайн на изследването обаче не е възможно да се направят окончателни заключения относно използването на макролиди като имуномодулатори при лечението на ППО. Необходими са бъдещи рандомизирани проучвания за изясняване на ползата от макролидите при ППО.

Имуноглобулини

Употребата на имуноглобулини при пациенти, страдащи от тежка пневмония, не се препоръчва рутинно.

Едно кохортно проучване, проведено в интензивни отделения в Япония, не предоставя нови доказателства в полза на използването на имуноглобулини при тежка ППО[14]. Съответно, употребата на имуно­глобулини при тежка ППО не е приложима в отсъствието на специфичен имунодефицит.

Статини

Има няколко обсервационни проучвания, които изтъкват ролята на статините за подобряване на прогнозата при пациенти с пневмония, но в момента възможните механизми за действие не са известни и не е възможно да се потвърди тяхната клинична полза със сигурност.

Кортикостероиди

Серия от научни изследвания, публикувани през последните 10 години, и два скорошни мета-анализа показаха, че употребата на кортикостероиди при пневмония може да намали риска от синдрома на остър респираторен дистрес (ARDS), продължителността на престоя в болница, продължителността на престоя в интензивно отделение, риск от клиничен неуспех, продължителност­та на антибиотичната терапия и времето до достигане на клинична стабилност.

Напротив, в други проучвания пациентите, лекувани с допълнителна кортикостероидна терапия, са имали по-висока честота на хипергликемия, изискваща инсулинова терапия, и няма ясни доказателства за намаляване на смъртността[15].

Има много въпроси без отговор по тази тема: Кой тип кортикостероид трябва да се използва? Може ли да има отскок (rebound) във възпалителния отговор, когато лечението е спряно? Всички пациенти ли имат полза от лечение със стероиди? Кой е по-добрият начин на приложение?

Някои от тези въпроси са получили само частичен отговор. От пост-hoc анализ става ясно, че пациентите с пневмококова пневмония не са имали полза от кортикостероиди по отношение на намаляване на продължителността на лечението с антибиотици[16]. Това може да представлява ограничение на показанията за лечение със стероиди при ППО, тъй като S. pneumoniae е най-честият патоген, причиняващ пневмония, придобита в обществото.


Заключение

ППО е често срещано тежко заболяване, свързано със значителни разходи, заболеваемост и смъртност, а изборът на антибиотична терапия изисква съобразяване с множест­во фактори. Лечението на ППО е добре описано в наличните към момента насоки; съществуват обаче някои области с ниско доказателство, по-специално ефикасността на лечението с единичен агент пред комбинирано лечение при пациенти със сходни рискови фактори; продължителността на антибиотичното лечение и подпомагащото лечение.

Данните от по-новите клинични проучвания са интересни, но не достатъчно убедителни, за да модифицират горепосочените препоръки.

Нарастващата антибиотична ре­зистентност на бактериите може да затрудни избора на оптимален терапевтичен режим. Съществуват големи очаквания по отношение на нови антибиотици и се очакват проучвания, за да се докаже тяхната ефикасност при пневмонии, придобити в обществото. За съжаление, тъй като по-голямата част от новите антибиотици са в процес на разработване във фази I и II, а някои са в изпитвания във фаза III, клиницистите в момента могат да разчитат само на наличните молекули. Това поражда търсенето на допълнителни имуномодулиращи агенти при пациенти с ППО, с цел повишаване на ефикасността на стандартното лечение.
  

  
  
 
книгопис:
1.    Niederman MS. Community-acquired pneumonia: the U.S. perspective. Semin Respir Crit Care Med. 2009.
2.    Goss CH, Rubenfeld GD, Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Root RK. Cost and incidence of social co-morbidities in low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a public hospital. Chest. 2003.
3.    Woodhead M, Blasi F. S Ewing, Garau J, G Huchon, Ieven M, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect. 2011.
4.    Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44.
5.    Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune i, et al. British Thoracic Societyg guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64.
6.    Postma DF, van Werkhoven CH, Van Elden LJR, Thijsen SFT, Hopelman AIM, Kluytmans JAJW, et al. Antibiotic treatment strategies for community acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372.
7.    Garin N, Genné D, Carballo S, Chuard C, Eich G, Hugli O, et al. β-Lactam monotherapy vs β-Lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized non-inferiority trial. JAMA Intern Med. 2014;174(12).
8.    Vardakas KZ, Trigkidis KK, Falagas ME. Fluoroquinolones or macrolides in combination with β-Lactams in adult patients hospitalized with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2017;23(4).
9.    Barrera CM, Mykietiuk A, Metev H, Nitu MF, Karimjee N, Doreski AP, et al. Efficacy and safety of oral solithromycin versus oral moxifloxacin for tratment of community acquired bacterial pneumonia: a global, double-blind, multicentre, randomized, active-controlled, non-inferiority trial (SOLITAIRE-ORAL) Lancet Infect Dis. 2016;16.
10.    Pradelli J, Risso K, de Salvador FG, Cua E, Ruimy R, Roger PM. Community acquired pneumonia: impact of empirical antibiotic therapy without respiratory fluoroquinolones nor third-generation cephalosporins. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34.
11.    Brambilla AM, Aliberti S, Prina E, Nicoli F, Del Forno M, Nava S, et al. Helmet CPAP vs. oxygen therapy in severe hypoxemic respiratory failure two to pneumonia. Intensive Care Med. 2014;40.
12.    Carrillo A, Diaz-Gonzalez G, Ferrer M, Martinez-Quintana ME. Lopez -Martinez A, Llamas N, et al. Not invasive ventilation in community acquired pneumonia and severe acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2012;38.
13.    Laserna E, Sibila O, Fernandez JF, Maselli DJ, Mortensen EM, Anzueto A, et al. Impact of macrolide therapy in hospitalized patients with community acquired pneumonia Pseudomonas Aeruginosa. Chest. 2014;145(5).
14.    Tagami T, Matsui H. FushimiK, Yasunaga H. Intravenous immunoglobulin pneumonia and mortality in patients with septic shock: an observational study nationwide. Clin Infect Dis. 2015;61.
15.    Siemieniuk RAC, Meade M, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M, et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community acquired pneumonia. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(7).
16.    Wirz SA, Blum CA, Schuetz P, Albrich WC, Noppen C, Mueller B, et al. Pathogen-specific effects of prednisone and antibiotic in community acquired pneumonia. Eur Respir J. 2016;48.
17.    Marco Mantero, Paolo Tarsia, Andrea Gramegna, Sonia Henchi, Nicolò Vanoni,,, Marta Di Pasquale Antibiotic therapy, supportive treatment and management of immunomodulation-inflammation response in community acquired pneumonia: review of recommendations, Multidiscip Respir Med. 2017; 12: 26.