Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Новости в терапията на ХОББ в GOLD 2019

виж като PDF
Текст A
д-р Евгени Меков, проф. д-р Димитър Костадинов
Клиничен център по белодробни болести, МФ на МУ-София


Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е често срещана, предотвратима и изискваща лечение болест, характеризираща се с персистиращи респираторни симптоми и бронхиална обструкция вследствие на нарушения в дихателните пътища и/или алвеолите, обичайно предизвикани от вредни частици и газове. Въпреки високата болестност и смъртност от ХОББ, няма терапия, която ефективно да предотвратява дългосрочния спад на белодробната функция или да намалява смъртността. Еозинофилите в кръвта могат да предскажат риска от екзацербация и отговора от лечение с кортикостероиди. Клиничните данни предполагат, че при пациенти с анамнеза за екзацербации на ХОББ по-високият брой на еозинофилите в кръвта прогнозира повишен риск от бъдещи екзацербации и е свързан с по-добър отговор от лечение с инхалаторни кортикостероиди (в комбинация с дългодействащ бронходилататор).

Ключови думи: ХОББ, терапия, GOLD, еозинофили, екзацербации

Въведение

Хроничната обструктивна бело­дробна болест (ХОББ) е често срещана, предотвратима и изискваща лечение болест, характеризираща се с персистиращи респираторни симптоми и бронхиална обструкция вследствие на нарушения в дихателните пътища и/или алвеолите, обичайно предизвикани от вредни частици и газове[1]. Въпреки високата болестност и смъртност от ХОББ, няма терапия, която ефективно да предотвратява дългосрочния спад на белодробната функция или да намалява смъртността. Настоящите медикаменти имат за цел облекчаване на симптомите, намаляване на честотата и тежестта на екзацербациите, подобряване на здравния статус и физическия капацитет.

Установяването на централната роля на системното възпаление в патогенезата на ХОББ обяснява приложението на кортикостероиди в лечението . Техният ефект обаче е значително по-слаб в сравнение с този при бронхиална астма. В допълнение, инхалаторните кортикостероиди според GOLD следва да бъдат използвани при тежка и много тежка ХОББ (ФЕО1<50%) с висок риск от екзацербация[1].

Отдавна е известно, че някои пациенти с ХОББ имат еозинофилно възпаление на дихателните пътища както в стабилно състояние[2], така и при екзацербация[3]. Скорошно проучване показва, че висок брой на еозинофилите в периферната кръв (>340 клетки/μL) е свързан с повишен риск от тежки екзацербации на ХОББ[4]. Обратно на това, и подобно на резултатите от проучването ECLIPSE[5] и на Zysman et al.[6], друго проучване не открива повишен риск от умерено-тежки и тежки екзацербации, когато се използва гранична стойност от 2% еозинофили в периферна кръв[4]. От друга страна, повишеният брой еозинофили при пациенти с ХОББ са свързани с по-добра белодробна функция, по-високо качество на живот[5,7] и намалена смъртност[8].

В GOLD 2019 е добавена отделна част, която дискутира броя на еозинофилите като прогностичен биомаркер за ефекта от ИКС по отношение намалението на броя на екзацербациите.


Брой на еозинофили    

Няколко скорошни проучвания показват броя на еозинофилите като показател за ефекта от терапията с ИКС, добавени към поддържащата бронходилататорна терапия за предотвратяване на бъдещи екзацербации[9-14]. Те показват правопропорционална връзка между броя на еозинофилите и ефекта от ИКС. Липса или незначителен ефект е налице при нисък брой еозинофили, като с повишаването им се наблюдава нарастване на ефекта. Терапевтичните режими, съдържащи ИКС, имат минимален или нулев ефект при еозинофилен брой <100 клетки/μL[10], като тази стойност се препоръчва като гранична за определяне на пациентите, които биха имали полза от терапията с тях. Брой на еозинофилите >300 клетки/μL е гранична точка, над която пациентите имат най-голяма полза от терапията с ИКС.

Съществуващите данни подкрепят броя на еозинофилите като маркер за клиничната полза от ИКС, като тези заключения се основават на проучвания, които сравняват:

ICS/LABA спрямо LABA[10,11,13].

ICS/LABA/LAMA спрямо LAMA/LABA или LAMA[9,12,14].

ICS/LABA спрямо LABA/LAMA или с премахване на ICS[15-17].

Терапията с ICS (ICS/LAMA/LABA и ICS/LABA спрямо LABA/LABA) е по-ефективна при пациенти с висок риск от екзацербация (≥2 екзацербации и/или ≥1 хоспитализация в предходната година)[9,12,18]. Така еозинофилният брой, като маркер за терапевтичен успех от ИКС, трябва винаги да се комбинира с клиничната оценка на риска от екзацербация. Все още се проучва влиянието на други фактори, които могат да повлияят връзката между ефекта от ИКС и броя на еозинофилите, като тютюнопушене и етнос.

Не е напълно ясен и механизмът, по който ИКС оказват ефект при пациенти с ХОББ и висок еозинофилен брой. ИКС трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с ХОББ и еозинопения (<0.05x109/L) поради повишения риск от пневмония[19].

Все още се дискутира оптималният праг, който разделя високия от ниския еозинофилен брой. Най-често използваният праг е 2% от общия брой левкоцити или абсолютен брой 150-400 клетки/μL. Повторяемостта на еозинофилния брой е добра[20] при по-нисък праг (100 клетки/μL), като по-голяма вариабилност се наблюдава при по-висок праг[21].

Еозинофилите в кръвта са обещаващ биомаркер за фенотипизиране на пациенти с ХОББ, въпреки че са необходими още проспективни проучвания в тази област. Съществуващите кохорни проучвания обаче показват различни резултати – според някои броят на еозинофилите е предиктор за бъдеща екзацербация[22,23], докато други не показват такава зависимост[24]. Тези разлики могат да се обяснят с различната честота на екзацербации в предходната година и употребата на ИКС.


Заключение

ХОББ е хетерогенно заболяване, при което пациентите реагират по различен начин на терапията. Еозинофилите в кръвта са потенциален биомаркер за установяване на подгрупи пациенти, които биха имали полза от определено лечение. Еозинофилите в кръвта могат да предскажат риска от екзацербация и отговора от лечение с кортико­стероиди. Клиничните данни предполагат, че при пациенти с анамнеза за екзацербации на ХОББ по-високият брой на еозинофилите в кръвта прогнозира повишен риск от бъдещи екзацербации и е свързан с по-добър отговор от лечение с инхалаторни кортикостероиди (в комбинация с дългодействащ бронходилататор). Поради това еозинофилите в кръвта са обещаващ биомаркер за фенотипизиране на пациенти с ХОББ, въпреки че са необходими още проспективни проучвания в тази област.

 

 
  

 
книгопис:
1.    From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/. Last accessed: 15.11.2018
2.    Lacoste JY, Bousquet J, Chanez P, et al. Eosinophilic and neutrophilic inflammation in asthma, chronic bronchitis, and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 1993;92:537–48.
3.    Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airway eosinophilia in chronic bronchitis during exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1646–52.
4.    Vedel-Krogh S, Nielsen SF, Lange P, et al. Blood eosinophils and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. The Copenhagen general population study. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:965–74.
5.    Singh D, Kolsum U, Brightling CE, et al. Eosinophilic inflammation in COPD: prevalence and clinical characteristics. Eur Respir J 2014;44:1697–700.
6.    Zysman M, Deslee G, Caillaud D, et al. Relationship between blood eosinophils, clinical characteristics, and mortality in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:1819–24.
7.    Barnes NC, Sharma R, Lettis S, et al. Blood eosinophils as a marker of response to inhaled corticosteroids in COPD. Eur Respir J 2016;47:1374–82.
8.    Suzuki M, Makita H, Konno S, et al. Asthma-like features and clinical course of chronic obstructive pulmonary disease. An analysis from the Hokkaido COPD cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:1358–65.
9.    Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018;378(18):1671-80.
10.    Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med 2018;6(2):117-26.
11.    Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, et al. Blood Eosinophils: A Biomarker of Response to Extrafine Beclomethasone/Formoterol in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(4):523-5.
12.    Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018;391(10125):1076-84.
13.    Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, Barnes NC, Pavord ID. Blood eosinophil counts, exacerbations, and response to the addition of inhaled fluticasone furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomised controlled trials. Lancet Respir Med 2015;3(6):435-42.
14.    Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2017;389(10082):1919-29.
15.    Watz H, Tetzlaff K, Wouters EF, et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med 2016;4(5):390-8.
16.    Calverley PMA, Tetzlaff K, Vogelmeier C, et al. Eosinophilia, Frequent Exacerbations, and Steroid Response in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2017;196(9):1219-21.
17.    Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, et al. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(3):329-39.
18.    Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016;374(23):2222-34.
19.    Pavord ID, Lettis S, Anzueto A, et al. Blood eosinophil count and pneumonia risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a patient-level meta-analysis. Lancet Respir Med 2016;4:731–41.
20.    Landis SH, Suruki R, Hilton E, Compton C, Galwey NW. Stability of Blood Eosinophil Count in Patients with COPD in the UK Clinical Practice Research Datalink. COPD 2017;14(4):382-8.
21.    Oshagbemi OA, Burden AM, Braeken DCW, et al. Stability of Blood Eosinophils in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and in Control Subjects, and the Impact of Sex, Age, Smoking, and Baseline Counts. Am J Respir Crit Care Med 2017;195(10):1402-4.
22.    Vedel-Krogh S, Nielsen SF, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG. Blood Eosinophils and Exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Copenhagen General Population Study. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(9):965-74.
23.    Yun JH, Lamb A, Chase R, et al. Blood eosinophil count thresholds and exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2018;141(6):2037-2047.e10.
24.    Casanova C, Celli BR, de-Torres JP, et al. Prevalence of persistent blood eosinophilia: relation to outcomes in patients with COPD. Eur Respir J 2017;50(5).pii:1701162.