Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Орбитални усложнения от риногенен произход. Характеристика и начини за лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Стоян Марков, дм
Катедра по УНГ болести, МУ-Пловдив; Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД, гр. Пловдив


Заболяването остър бактериален риносинуит обикновено се развива на фона на предшестваща вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Най-често изолираните бактериални причинители на риносинуит са streptococcus pneumoniae, haemophilus influenza и moxarella catarrhalis. Неразпознат и/или неправилно лекуван острият бактериален риносинуит (особено в детска възраст), може да доведе до редица усложнения – орбитални, интракраниални и костни.

Групата на орбиталните усложнения включва:

  • Оток на клепачите.
  • Периостит на орбитата.
  • Субпериостален абсцес.
  • Целулит на орбитата.
  • Абсцес на орбитата.
  • Флегмон на орбитата.
  • Възпаление на очния нерв.
  • Тромбоза (тромбофлебит) на синус кавернозус.

Интракраниалните от своя страна биват:

  • Менингит/менингоенцефалит.
  • Екстрадурален абсцес.
  • Субдурален абсцес.
  • Мозъчен абсцес с различна локализация.

Костните усложнения са представени от остеитни и остеомиелитни промени, обикновено причинени от остър фронтален синуит. В редки случаи те могат да доведат до формиране на субпериостален абсцес в областта на челото – тумор на Пот.


Орбитални усложнения на острия бактериален риносинуит

Орбиталните усложнения на острия риносинуит заемат 74–85% от всички усложнения на това заболяване.

Също така от 60 до 80% от орбиталните възпалителни заболявания се дължат на риносинуити. Най-засегнатата група са деца под 5-годишна възраст.

За радост, в наши дни случаите на риносинуит зависими орбитални усложнения са редки – наблюдават се приблизително при 6% от децата болни от риносинуит. Благодарение на ранната им диагностика подпомогната от съвременните образни методи за изследване, те най-често биват овладявани медикаментозно, като само в най-тежките случаи се достига до хирургична намеса (Neto et al., 2007).

Анатомични предпоставки за развитие на орбиталните усложнения от синусен произход. Пътища на проникване на инфекцията

С изключение на сфеноидалните синуси, всички останали околоносни кухини са в пряк досег с орбиталната стена. Етмоидалните синуси са разположени между носната кухина и орбитата. Медиалната стена на орбитата (lamina papyracea) представлява тънка кост, разделяща етмоидалните клетки от орбитата. Тя е не само изключително нежна, но и също така притежава и известен брой естествени дехисценции и костни отвори, през които преминават нерви и кръвоносни съдове. Това е предпоставка за лесно преминаване на инфекцията от етмоидалните клетки към орбитата. Препятствие за такова преминаване се явява периорбиталният костен слой, ето защо първоначалното разпространение на инфекцията към окото се проявява обикновено като субпериостален абсцес преди да се разпространи в орбитата. Вътре­очната мастна тъкан заляга директно върху периорбитата, като тя и останалите интраорбитални структури са отделени от екстраорбиталните посредством орбиталния септум. Той оформя бариера, която предпазва от разпространение на инфекцията в орбитата. Често инфекциите в областта на окото биват класифицирани именно по отношение на този септум – пресептални или постсептални.

Вътре в орбитата се разполага орбиталният конус, който съдържа очната ябълка, и правите мускули, обвити във фасция. Според засегнатите структури орбиталната патология също така може да бъде разделена на интраконална и екстраконална.

Орбиталният покрив се оформя от челната кост, в която се развива фронталният синус. Той, от своя страна, в дорзална посока граничи с предната черепна ямка. Фронталният синус, подобно на lamina papyracea, може да притежава костни дехисценции, които могат да се превърнат в път за разпространението на инфекцията. Освен чрез дехисценциите инфекцията може да се разпространи чрез оформяне на тромбофлебит и засягане на кавернозния синус, както и чрез директно разпространение посредством остеомиелит. Останалите стени на орбитата са изградени от максиларната кост, чиято дебелина и консистенция рядко позволяват пряко разпространение на възпалението от максиларния синус към орбитата. Такова обикновено се развива чрез предварително ангажиране на етмоидалните клетки.


Клиника на орбиталните усложнения от синусен произход

Поради факта че орбиталните усложнения се развиват на фона на активен възпалителен процес (остър синуит или обострен хроничен синуит), те притежават всички симптоми на съответния възпалителен процес, към които се прибавят и тези на съответното усложнение. Обикновено те се появяват между 5 и 8 ден от началото на заболяването.

Най-честото орбитално усложнение (отокът на клепачите) обикновено се дължи на фронтален синуит и/или етмодит, като по-силно е изразен отокът на горния клепач. Не се наблюдава ограничение в подвижността на очната ябълка. Визусът е напълно запазен (Фиг. 1). Периоститът на орбитата може да протече остро, подостро или хронично, като при оформяне на гнойна колекция между периоста и костта на орбитата говорим за периостален абсцес. Периоститите по своята локализация биват предни (инфекцията прониква от фронталния синус или предни етмоидални клетки) и задни (инфекцията води началото си от задни етмоидални клетки, сфеноидален или максиларен синус). При случаи с предна локализация е налице хиперемия и възпалителна инфилтрация в отделни участъци на периоста, клепачите и конюнктивата на тези места също са зачервени, а очната ябълка е избутана в противоположна посока.

Фигура 1: Оток на клепачите при левостранен пансинуит

   
Клиниката на задните периостити включва главоболие, гадене, температура, общо неразположение, ограничение на подвижността на очната ябълка с или без зрителни смущения.

Целулитът, абсцесът (Фиг. 2) и флегмонът на орбитата често се разглеждат като три стадия на инфекциозния процес. Обикновено инфекциозния процес прониква от задната група синуси. Клиниката включва увредено общо състояние, главоболие, гадене, повръщане, хиперемия и оток на клепачите, екзофталм, ограничена до липсваща подвижност на очната ябълка отслабено зрение.

Фигура 2: Аксиален (А) и коронален (В) компютър томографски изглед на орбитален абсцес
J. W. Dankbaar & A. J. M. van Bemmel & F. A. Pameijer; „Imaging findings of the orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis“

   
Невритът на зрителния нерв се развива поради директното му ангажиране от възпалението или в следствие на токсичното му увреждане. При острия неврит зрението бързо се влошава, докато при хроничния се засяга цветоусещането и централното зрение, а периферното се запазва.

Тромбофлебитът на кавернозния синус е тежко животозастрашаващо усложнение. Характерни симптоми са силното главоболие, гадене и повръщане, септичната температура с 3-4 пика за 24 часа. Съзнанието в началото е запазено, но с напредване на заболяването може да се наблюдават от сомнолентност до кома.

Горният и долният клепачи както и конюнктивата отичат и се зачервяват. Очната ябълка пролабира навън, развива се оток на папилите и неврит на зрителния нерв. Отокът се разпространява върху съответната половина на лицето, появява се и тригеминална невралгия. Застойните явления бързо обхващат и другата половина на лицето.


Диагноза на орбиталните усложнения

Диагностицирането на възпалителните заболявания на орбитата от синусен произход се поставя посредством:

  1. Щателно снета анамнеза.
  2. Локален статус – оглед на лице, външен нос, очи, чело, шия, предна риноскопия, оглед на носните кухини с ригидна или флексибилна оптика.
  3. Параклинични изследвания – кръвна картина, ДКК, СУЕ, С-реактивен протеин.
  4. Образни изследвания – рентгенография на околоносните кухини, СТ или ЯМР (нативни или с използването на контрастни материи) (Фиг. 3 и 4).
  5. Преглед от офталмолог с определяне на визус.

Фигура 3:

      
Фигура 4:

  
Лечението на орбиталните усложнения от риногенен произход може да бъде консервативно или оперативно. Какъв тип терапия да бъде избрана зависи от точния вид и тежест на усложнението. Според класификацията на Chandler (Табл. 1) в повечето случаи на пресептален и орбитален целулит може да се подходи консервативно. При II-ри и III-ти тип усложнения, ако в рамките на 24-48 часа не настъпи подобрение, се преминава към оперативно лечение. В случаи с влошаване на визуса, прогресиращ екзофталм, офталмоплегия или СТ данни за наличие на абсцесна кухина, са показани за незабавна оперативна интервенция.

Таблица 1: Класификация на орбиталните усложнения по Chandler

Тип I

Възпалителен оток/пресептален целулит

Тип II

Целулит на орбитата

Тип III

Субпериостален абсцес

Тип IV

Абсцес на орбитата

Тип V

Тромбоза на синус кавернозус

    

Консервативната терапия включва:

  • Широкоспектърни антибиотици (комбинация от 2 или 3 антибиотика с покриване и на анаеробната флора).
  • Локални деконгестанти.
  • Понякога към терапията се прибавят антихистамини и локални кортикостероидни препарати.

Съвременното оперативно лечение, целящо постигане на адекватен дренаж на обхванатите от процеса параназални кухини, обикновено включва функционална ендоназална синус хирургия (ФЕСС). Засегнатата група синуси определя и вида на оперативната интервенция – инфундибулотомия с широко отваряне на естествения отвор на максиларния синус, предна, средна и задна етмоидектомия, фронтоетмоидектомия, сфеноидектомия, пансинусотомия. В случаите на оформен абсцес се извършва външна орбитотомия в допълнение към ФЕСС.


Заключение

Орбиталните усложнения от риногенен (синугенен) произход продължават да бъдат диагностичен и терапевтичен проблем и в наши дни. Въпреки широкото използване на широкоспектърни антибиотици, деконгестанти, антихистамини и други за лечение на острия бактериален риносинуит, процентът им в последните години се запазва постоянен.

Благодарение на съвременните образни изследвания (СТ, ЯМР) диагностиката им е значително подобрена и ускорена. Консервативната терапия допълнена от съвременни оперативни ендоскопски методи за лечение (ФЕСС) постига отлични резултати при справянето с проблема (Фиг. 5 а, б и 6 а, б).

Фигура 5а:                                                                      Фигура 5б:

             

 
Фигура 6а:                                                                      Фигура 6б:

            
  
      

  
  
   
   
книгопис:
1.    Карен Джамбазов, Николета Трайкова „Риносинуитите често срещана но неразпознавана патология в кърмаческата и малката детска възраст“. 2011 г.
2.    Национален консенсус за диагностика и медикаментозно лечение на острия бактериален риносинуит 2007 г.
3.    Съвременни концепции за консервативното лечение на хроничния риносинуит; Българско ринологично сдружение 2012 г.
4.    J. W. Dankbaar1 & A. J. M. van Bemmel2 & F. A. Pameijer 1; “Imaging findings of the orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis“: Insights Imaging (2015) 6:509–518.
5.    Jain A, Rubin PA (2001) Orbital cellulitis in children. Int Ophthalmol Clin 41(4):71–86.
6.    Soon VT (2011) Pediatric subperiosteal orbital abscess secondary toacutesinusitis:a5-yearreview.AmJOtolaryngol.doi:10.1016/j. amjoto.2009.10.002.