Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2018

Съвременно лечение на детската бронхиална астма

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Пенка Переновска
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Астмата е хетерогенно заболяване, обикновено характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища. Това се определя от анамнеза за симптоми като свиркане, затруднено дишане, стягане в гърдите, кашлица с различна вариабилност, честота и интензитет, вариабилен експираторен задух (GINA 2015). Бронхиал­ната астма е най-честото хронично заболяване в детската възраст – 8-10% от всички деца.

Астмата е най-честата причина за посещение на спешното детско отделение, хоспитализации и пропуснати дни в училище[19]. Патогенетично, комбинацията от генетична предиспозиция, фактори на околната среда, вирусните инфекции и начинът на живот повлиява имунната система в ранното детство и може да доведе до развитието на алергични заболявания и астма[1,17]. Повечето от астматично болните деца развиват симптоми в ранна възраст, но диагнозата им често е неточна и ненавременна. Прецизната диаг­ноза на бронхиалната обструкция в детската възраст в голяма степен се затруднява от широкия диапазон заболявания, при които може да има суха кашлица, свиркащо дишане, задух и експираторна диспнея. Бронхиалната астма може дълги години да бъде скрита под маската на «остра респираторна инфекция с обструктивен синдром» или «рецидивиращ бронхит». Свиркащото дишане е една от най-честите причини както за посещение при общопрактикувашия лекар и педиатъра, така и за хоспитализация, особено в ранната детска възраст. Стремежът на педиатрите е да идентифицират тези от „свиркачите“, които са бъдещи астматици (Табл. 1).

Таблица 1: Белези/симптоми, предполагащи астма при деца ≤5 години

Белег

Характеристики, предполагащи астма

Кашлица

Рекурентна или персистираща непродуктивна кашлица, която може да се влошава през нощта или да е съпроводена със свирене и затруднено дишане.

Появяваща се при упражнения, смях, плач или експозиция на тютюнев дим при липса на респираторна инфекция.

Свирене

Рекурентно, вкл. по време на сън или от тригери, като активност, смях, плач или експозиция на тютюнев дим или замърсен въздух.

Затруднено или тежко дишане или задух

Появяващо се при упражнения, смях или плач.

Намалена активност

Не бяга, не играе или не се смее със същия интензитет, както другите деца; уморява се по-рано по време на ходене (иска да бъде носено).

Минала или семейна анамнеза

Други алергични заболявания (АД или алергичен ринит).

Астма при родственици от І-ва степен.

Опит за лечение с ниска доза ИКС и при нужда SABA

Клинично подобрение в продължение на 2–3-месечно контролиращо лечение и влошаване, когато лечението се спре.

    

Диагностични отличителни критерии за поставяне на диагнозата астма[10]:

  • Свирене; задух; стягане в гърдите и кашлица!
  • Обикновено има повече от един тип респираторни симптоми.
  • Симптомите се случват вариабилно във времето и с различна тежест.
  • Симптомите често се влошават през нощта или на разсъмване/при събуждане.
  • Симптомите често се провокират от физически упражнения, смях, алергени, студен въздух.
  • Симптомите често се появяват или влошават при вирусна инфекция.

Рискови фактори за развитие на бронхиална астма в детската възраст според GINA[10] са:

  • Бронхо-пулмонална дисплазия.
  • Респираторни инфекции – бронхиолит.
  • Паразитни инфекции.
  • Социално-икономически фактори.
  • Храна и медикаменти (аспирин).
  • Цигарен дим.
  • Затлъстяване.
  • Замърсяване на въздуха.
  • Генетично предразположение: атопия, мъжки пол, свръхчувствителност на дихателните пътища.
  • Алергени в дома: прах, животински косми, хлебарки, мухъл.
  • Алергени на открито: полени, спори, индустриални химикали, насекоми.

The Golbal Initiative for Asthma (GINA)[10] определя контрола върху астмата като минимални (идеалният вариант е без) хронични симптоми, минимални (нечести) екзацербации, никакви спешни посещения при лекар, минимална (идеалният вариант е без) нужда от „спасяващи” медикаменти, никакво ограничение във физическата активност, денонощна вариабилност на върховия експираторен дебит (ВЕД) <20%, (близо до) нормален ВЕД и минимални (или никакви) нежелани ефекти от лечението.

Астмата е хронична и вариабилна болест. Комплексната терапия – саниране на околната среда, обучение и медикаментозно лечение изисква гъвкав подход, който да корелира с тежестта на заболяването[8].

Особено важно за постигане на добър контрол на астмата в детската възраст е изборът на приспособленията за приложение на лекарствените средства по инхалаторен път[6].

За лечение се използват две основни групи медикаменти:

Медикаменти за облекчаване на острата симптоматика

Използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми (свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица). Прилагат се при екзацербация на всички форми на бронхиална астма в детската възраст – селективните бързодействащи β2-агонисти в адекватни дози са средство на избор[10].

Медикаменти за контрол на астмата

Прилагат се ежедневно продължително време за достигане и поддържане на контрол върху астмата.

Ранното включване на инхалаторните КС модифицира хода на заболяването [5]. Изисква се редовно индивидуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС. Международните стандарти определят инхалаторните кортикостероиди (ИКС) като крайъгълен камък в лечението на персистиращата астма[7]. Прилагат се за контрол на персистираща астма независимо от тежестта, с оглед намаляване на нуждата от използване на системните КС, подобряване на белодробната функция и на качеството на живот[10,20].

ИКС са най-ефективната противовъзпалителна терапия при лечението на астма в детска възраст[10]. ИКС намаляват симптомите, екзацербациите и предпазват от ремоделиране на дихателните пътища, намаляват смъртността и заболеваемостта при астма. Биопсии от дихателните пътища на пациенти с астма, които са били на продължително лечение с ИКС показват значително намаляване на хистологичните аномалии и възпалителното ремоделиране, характерни за заболяването, по-малка инфилтрация на мастоцити, еозинофили, Т-лимфоцити и дендритни клетки в лигавицата и субмукозата, намалена хиперплазия на мукус-секретиращите чашковидни клетки, намаляване на възпалителната неоваскуларизация[21] (Табл. 2).

Таблица 2: Инхалаторни глюкостероиди

Медикамент

Ниски дози

Средни дози

Високи дози

Beclomethasone dipropionate

100-400 µg

400-800 µg

>800 µg

Budesonide

100-200 µg

200-400 µg

>400 µg

Flunisolide

500-750 µg

1000-1250 µg

>1 200 µg

Fluticasone

100-200 µg

200-500 µg

>500 µg

Tramcinolone acetonide

400-800 µg

800-1200 µg

>1 200 µg

    

Кортикостероидите имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-адренорецепторите в белите дробове и повишават чувствителността им към действието на β2-агонистите. Дозировката и продължителността на кортикостероидното лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на астмата. Всички инхалаторни КС се абсорбират в известна степен, а като дълготрайни странични явления на продължителното прилагане на високи дози, може да се очаква в някои случаи появата на остеопороза, катаракта, глаукома, смутен костен растеж, орофарингеална кандидоза, дисфония, кашлица и дразнене в гърлото[15]. При оценката на ефекта на инхалаторните глюкокортикостероиди върху растежа на децата с астма е много важно да се отчитат различни фактори. Неконтролираната или тежка астма допълнително засяга крайния ръст. Инхалаторните глюкокортикостероиди намаляват необходимостта от системни курсове. Употребата на орални или системни глюкокортикостероиди повишава риска от фрактури. Някои деца с астма, лекувани с инхалаторни глюкокортикостероиди започват да изостават в растежа към края на първото десетилетие от живота им[9,10]. В крайна сметка, крайният ръст на възрастния индивид не е намален, но е достигнат малко по-късно от нормалното. Контролирани лонгитудинални проучвания с 2 до 5-годишна продължителност и няколко крос-секционални проучвания не откриват странични ефекти на ИГКС върху костната минерална плътност[10].

Препоръчва се поне веднъж годишно да се проверява ръстът на децата с астма, лекувани с инхалаторни кортикостероиди (GINA 2018).

Инхалаторните глюкокортикостероиди не са свързани с повишена поява на катаракта при децата.

ИКС трябва да се прилагат поне 3 месеца, за да се оцени ефективността на лечението за постигането на добър контрол на бронхиалната астма.

Препаратите от групата на кромолините[14] проявяват противовъз­палителен ефект, свързан със ста­билизиране на мастоцитната мем­брана.

Включването на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека и средно тежка форма на астма като допълнение към инхалаторните КС. Левкотриеновите модификатори оси­гуряват клинична полза при деца на възраст над 5 години при всички нива на тежест[10,11], но обикновено по-малка от тази в сравнение с ниски дози инхалаторни глюкокортикостероиди[13]. Левкотриеновите модификатори осигуряват частична протекция срещу индуцираната от натоварвания (упражнения) бронхоконстрикция за часове след приложението им без загуба на бронхопротективния им ефект[3]. Като допълнително лечение при деца с непълно контролирана астма от инхалаторни глюкокортикостероиди, левкотриеновите модификатори осигуряват умерено клинично подобрение, включително понижение на екзацербациите[10,16].

Алергенната имунотерапия може да бъде част от комплексното лечение на лека и средно тежка астма при деца над 5 години.

Бета2-агонистите с дълго дейст­вие[18] играят по-малка роля в лечението на детската астма. Ако се използват, дългодействащите β2-агонисти трябва да се прилагат само в комбинация с подходяща доза инхалаторен глюкокортикостероид, определен от лекуващия лекар и за предпочитане в инхалер с фиксирана комбинация.

Лечението на съпровождащия бронхиалната астма алергичен ринит се провежда според ARIA – антихистамини (локални и перорални), назални кортикостероиди, деконгестанти при големите деца, имунотерапия.

Етапният подход в лечението на аст­мата придава особено значение на факта, че астмата във всяка възраст е болест, при която в основата на повтарящата се симптоматика лежи хронично алергично възпаление на дихателните пътища. Противовъзпалително лечение се налага при всички случаи на астма с изключение на интермитентната.

Индикации за регулярно включване на ниски дози ИКС са някои от следните критерии:

  • Симптоми на астма повече от два пъти месечно.
  • Събуждане поради астма повече от веднъж месечно.
  • Поне един симптом + рисков фактор за обостряния (GINA 2018).

Стъпаловидният контрол зависи от тежестта на астмата (Фиг. 1):

  • Лека астма: добре контролирана, Стъпка 1 или 2 (при нужда КДБА или ниска доза ИКС).
  • Умерено тежка астма – добре контролирана на Стъпка 3 (ниска доза ИКС/ДДБА).
  • Тежка астма: Стъпка 4/5 (умерено-висока или висока доза ИКС/ДДБА + друг add-on) или остава неконтролирана въпреки приложеното лечение.

Фигура 1:


   
Omalizumab е моноклонално човешко антитяло, което може да антагонизира действието на ИгЕ в патогенезата на алергичната астма. Няколко проучвания, предимно при възрастни, демонстрираха, че Omalizumab може да редуцира серумните нива на свободния ИгЕ, експресията на ИгЕ рецепторите при базофилите и антигенстимулиращото отделяне на хистамин. Дългосрочната безопасност и ефикасност при децата с астма не са добре проучени.

Поради липсата на дългосрочни проучвания за безопасност, в настоящия момент FENO не може да се препоръча за решение за лечение с ИКС при пациенти с диагноза или подозрение за диагноза астма (GINA 2017).

Причини за неуспех от лечението:

  • Лошо спазване на лечебния режим.
  • Лоша техника на инхалиране.
  • Лош контрол на подлежащото възпаление от използваната доза стероид.
  • Използване на неподходящи противовъзпалителни медикаменти, недостатъчно лечение.
  • Липса на съдействие по отношение на терапевтичния режим.
  • Недостатъчно обучение на пациента (семейството).
  • Отключващи фактори от средата.
  • Хипердиагностика (особено при много малките деца).

Сериозността на астмата се подценява при децата с това заболяване. Малките деца не могат да изразят симптомите си и често имат лоша техника на инхалиране. По-големите деца често отричат симптомите, за да избегнат допълнителни лекарства, хоспитализации, ограничаване на активността и „критики“ от страна на родителите за това, че не спазват контролното лечение.

Недобрият контрол и липсата на сътрудничество би могло да бъде следствие на прекалено сложна схема, неразбиране за ролята на поддържащи и контролиращи лекарства, при които не се очаква моментално подобрение, социални обстоятелства и др.[2,12]. Съзнателната липса на доверие би могла да се дължи на убеждението, че лечението е ненужно, несигурно и води „до пристрастяване”. Изключително важно е да се поддържа прост лечебен режим, който да бъде съобразен с нуждите на пациента. Не трябва да се ограничава физическата активност на децата. Децата с астма трябва да живеят в среда без цигарен дим и да не посещават обществени места, където се пуши, полезно е и климатолечение в райони без индустриално замърсяване.

 
 

  

 
книгопис:
1.    Диагноза,профилактика и лечение на бронхиалната астма.Национален консенсус, София, 2000.
2.    Batemn,Е. The economic burden of uncontrolled asthma across Europe and the Asia- Pacific region: can we afford to not control asthma? European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p. 1-3.
3.    Barbara Knorr, MD*; Luis M. Franchi, MD‡; Hans Bisgaard, MD§; Jan Hendrik Vermeulen, MDi;Peter LeSouef, MD¶; Nancy Santanello, MD, MS*;2001 Montelukast, a Leukotriene Receptor Antagonist, for the Treatment of Persistent Asthma in Children Aged 2 to 5 Years.
4.    Blaiss M.-Paediatric asthma disease management programs- do they work? Ann Allergy 2003, 90, 282-283.
5.    Сanonica G. W.-ICS Monotherapy in Clinical Practice, Defining the role of ICS monotherapy in the management of asthma, 2005.
6.    Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d’asthma aigu grave de l’enfant.-Arch. Pediatr., 2000,7,Suppl.1,27-32.
7.    D. Vervolet*, A.E. Williams#, A.Lloyd¶ и T.J.H. Clark+ European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.17-23Safety and efficacy of inhaled corticosteroids.
8.    Fischer G., Camargos P. Paediatric asthma management in developing countries.Pediatr.Resp.Rev.2002,3,285-291.
9.    Guilbert TW, Mauger DT, Allen DB, Zeiger RS, Lemanske RF Jr, Szefler SJ, et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticasone. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:956–963.
10.    Global Initiative for asthma ( GINA) 2015, 2016, 2017, 2018.
11.    Hans Bisgaard, Stefen Zielen, Marı´a Luz Garcia-Garcia, Sebastian L. Johnston, Leen Gilles, Joris Menten,Carol A. Tozzi, and Peter Polos, Copenhagen, Denmark,2005 Montelukast Reduces Asthma Exacerbations -2- to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma.
12.    J.Bousquet, European Respiratory Review Costs of managing asthma as defined by a derived Asthma Control Test ™ score in seven European countries,Volume 13, Review No. July 2002, p.69-72.
13.    Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL. Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, and American College of Allergy, Asthma, and Immunology. Chest 2003;124:2329–2340.
14.    Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054–1063.
15.    Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Systematic review of the dose-response relation of inhaled fluticasone propionate. Arch Dis Child 2004;89:902–907.
16.    Price D, Musgrave SD, Shepstone L, Hillyer EV, Sims EJ, Gilbert RF, et al. Leukotrien antagonists as first-line or add-on asthma-controller therapy. N Engl J Med 2011;364:1695–1707.
17.    Robinson DS. The role of the mast cell in asthma: induction of airway hyperresponsiveness by interaction with smooth muscle? J Allergy Clin Immunol 2004;114:58–65.
18.    Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta agonists for the treatment of asthma: clearing the air. Thorax 2012;67:342–349.
19.    Sennhauser F.H., C. Braun-Fahrlander-The burden of asfhma in children: a European perspective, Paediatric Respiratiry Reviews, vol.6,1,2005, 2-8.
20.    Zhang L, Axelsson I, Chung M, Lau J.Dose response of inhaled corticosteroids inchildren with persistent asthma: a systematic review. Pediatrics 2011;127:129–138.
21.    Zhou J, Liu DF, Liu C, Kang ZM, Shen XH, Chen YZ, Xu T, Jiang CL, Allergy 2008: 63: 1177–1185. . Glucocorticoids inhibit degranulation of mast cells in allergic asthma via nongenomic mechanism.