Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Ангио-оптична кохерентна томография и флуоресцеинова ангиография при неоваскуларната макулна дегенерация, свързана с възрастта – в търсене на новия „златен стандарт”

виж като PDF
Текст A
В. Ставрев, Н. Сивкова, Д. Колева-Георгиева
Катедра по очни болести, Медицински Факултет, МУ–Пловдив; Университетска очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД,
гр. Пловдив



Макулната дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е прогресивно, мултифакторно заболяване, засягащо централното зрение, водеща причина за слепота в развитите страни[5]. Засяга около 25% от хората над 75-годишна възраст[7]. Класифицира се като суха (неексудативна) и влажна (ексудативна, неоваскуларна) МДСВ[3].   

Наличието на патологични неосъдове от хориоидеята, известни като хориоидална неоваскуларизация (CNV), проникват през мембрана на Брух, предизвикват серозно или хеморагично отлепване на ретинения пигментен епител (RPE) и/или невросензорната ретина и в крайния стадий на заболяването водят до сформиране на дисциформен цикатрикс (Фиг. 1)[5].

Фигура 1: Схематично представена CNV при неоваскуларна МДСВ (черна стрелка)

  

Неоваскуларната МДСВ представлява сериозен социален и икономичес­ки проблем, изискващ точна диагноза и своевременна терапия.

Флуоресцеиновата ангиография (ФА) все още се счита за „златен стандарт” в диагностицирането на неоваскуларната МДСВ[1]. Тя позволява да се осъществи функционална и динамична оценка на кръвоносните съдове в ретината и хориокапилариса, в частност на структурните нарушения във външната и вътрешната кръвно-ретинени бариери[10]. Съгласно Macular Photocoagulation Study CNV се дели на класическа, окултна и смесена форма в зависимост от характеристиките на изтичане на флуоресцеин (leakage) през различните фази на ангиографията[9]. Съдовият leakage води до размиване на границите на лезията, което възпрепятства интерпретацията на неоваскуларния комплекс в късните фази на изследването.     

Независимо от широкозастъпената употреба ФА има няколко недостатъци. На първо място процедурата е инвазивна, изискваща венозно инжектиране на контрастно вещество, което макар и рядко може да доведе до нежелани странични реакции – гадене, по­връщане, синкоп, миокарден инфаркт и дори смърт (1:220 000 души)[12]. Този образен метод предоставя двуизмерна информация без възможност кръвоносните съдове в различните плексуси да бъдат визуализирани поотделно. В допълнение необходимото време за извършване на ФА е приблизително 15-20 минути, което ограничава в известна степен рутинното  използване в съвременната клинична практика.     

Ангио-оптичната кохерентна томография (Ангио-ОСТ) е неинвазивен, образен метод, който отчита движението на еритроцитите в кръвоносните съдове на ретината и хориоидеята без необходимостта от контрастно вещество. Ангио-ОСТ позволява да бъде регистрирана едновременно структурна (количествена и качествена) и функционална информация в отделните съдови плексуси (повърхностен, дълбок съдов плексус и хориокапиларис)[8].

Представяме собствен случай на нормална ангио-ОСТ скенограма на 25-годишна жена (Фиг. 2)

Фигура 2: Ангио-оптична кохерентна томография (3х3 mm скен), (Cirrus HD-OCT, Angioplex, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) на дясно око (А, Б, В): Симултанен OCT-B скен, отразяващ: сегментационните нива (Г, Д, Е); (А), (Г) – повърхностен съдов плексус; (Б), (Д) – дълбок съдов плексус; (В), (Е) – хориокапиларис

При неоваскуларната МДСВ ангио-ОСТ изобразява прецизно размерите, структурата и конфигурацията, а също и разположението на новообразуваните патологични съдове спрямо PRE[6]. Отчетеният кръвен ток в нормално аваскуларната част на ретината (от външен плексиформен слой до RPE) би следвало да се интерпретира като CNV тип 2, докато регистрирането на патологичен кръвен ток под RPE – като CNV тип 1[8].

На Фиг. 3 е представен собствен случай на 72-годишен пациент с масивна CNV тип 1 на дясно око  

Фигура 3: Ангио-оптична кохерентна томография (6х6 mm скен), (Cirrus HD-OCT, Angioplex, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) на дясно око: (A) – запазен повърхностен съдов плексус; (Б) – масивна CNV тип 1 на ниво хориокапиларис; (В) – симултанен OCT-B скен, отразяващ сегментационните нива на (Б)  

Предимство на метода в сравнение с ФА, освен неинвазивност, бързина и 3D-високорезолюционен образ, представлява и симултанният напречен срез на ОСТ (B-scan), чрез който се изобразяват косвени показатели за активност на CNV – интра- и субретинална ексудация, отлепване на RPE[2]. Все повече проучвания са насочени в посока сравняване на ангио-ОСТ и ФА при ексудативната форма на МДСВ като се цитира висока съгласуваност между двата метода[4,6,11].

Основен недостатък на ангио-ОСТ представляват проекционните артефакти, които могат да доведат до регистриране на фалшиво положителен кръвен ток, т.е. фалшиво положителна CNV. В допълнение софтуерът на тези апарати отчита скоростта на движение на кръвните елементи в определен диапазон. Всяка скорост на кръвния ток над или под съответните граници няма да бъде регистрирана като ангио-сигнал. Понастоящем най-често прилаганите ангио-ОСТ скенограми са с размери 3х3 mm и 6х6 mm, при което ексцентрична лезия извън този обхват може да бъде пропусната[8].    


Заключение

Ангио-ОСТ е сравнително нов, бърз, неинвазивен метод, който осигурява детайлна визуализация на кръвоносните съдове в ретината и хориоидеята. Позволява рутинно използване във всекидневната практика без никакви странични реакции от страна на пациента. Това прави метода особено подходящ в диагностицирането на неоваскуларната МДСВ, а също и в проследяване на заболяването след проведена терапия.
  
  
  
    

 
Публикацията е финансирана от МУ-Пловдив по проект СДП №001/2017 г.
     
книгопис:
1.    Chakravarthy U et al. The Royal College of Ophthalmologists Guidelines on AMD: Executive Summary. Eye. 2013;27(12):1429-1431. doi:10.1038/eye.2013.233.
2.    Do DV, Gower EW, Cassard SD, Boyer D, Bressler NM, Bressler SB et al. Detection of new-onset choroidal neovascularization using optical coherence tomography: the AMD DOC Study. Ophthalmology 2012; 119(4): 771–778.
3.    Freund KB, Yannuzzi LA, Sorenson JA, et al. Age-related macular degeneration and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol. 1993;115:786e791.
4.    G. J. Coscas, M. Lupidi, F. Coscas, C. Cagini, and E. H. Souied, “Optical coherence tomography angiography versus traditional multimodal imaging in assessing the activity of exudative agerelated macular degeneration: a new diagnostic challenge,” Retina, vol. 35, no. 11, pp. 2219–2228, 2015.
5.    J. Ambati, B. K. Ambati, S. H. Yoo, S. Ianchulev, and A. P. Adamis, “Age-related macular degeneration: etiology, pathogenesis, and therapeutic strategies,” Survey of Ophthalmology, vol. 48, no. 3, pp. 257–293, 2003.
6.    Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ, Tan O, Klein ML, Flaxel CJ, et al. Quantitative Optical Coherence Tomography Angiography of Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology. 2014;121:1435–44.
7.    Klein R, Peto T, Bird A, Vannewkirk MR. The epidemiology of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2004; 137(3): 486–495.
8.    Lumbroso B, Huang D, Jia Y, et al. Clinical Guide to Angio-OCT “Non Invasive Dyeless OCT Angiography. Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd. New Delhi, India, 2015.
9.    MPSG. Subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Guidelines for evaluation and treatment in the macular photocoagulation study. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol 1991; 109(9): 1242–1257.
10.    Novotny HR, Alvis DL. A method of photographing fluorescence in circulating blood in the human retina. Circulation. 1961;24:82-6.
11.    Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney MJ. Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol. 2015;133:45-50.
12.    Yannuzzi LA, Rohrer KT, Tindel LJ, Sobel RS, Costanza MA, Shields W et al. Fluorescein angiography complication survey. Ophthalmology 1986; 93(5): 611–617.