Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Фарингокутанна фистула след ларингектомия

виж като PDF
Текст A
Спасова Б.1, Иванова Д.2, Сапунджиев Н.1
1 Катедра по „Неврохирургия и УНГ болести”, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов”, гр. Варна; 2Катедра по „Oбразна диагностика и лъчелечение”, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов”, гр. Варна


Ларингеалният карцином е един от най-честите малигноми в областта на главата и шията – около 20% от случаите[13,6]. При малко други заболявания съществува толкова категорична причинно-следствена връзка с тютюнопушенето[1]. Най-честата локализация на тумора е на ниво глотис, следвана от супра- и субглотис. От всички неоплазми превалира плоскоклетъчният карцином[13,6,26]. В около 40% от случаите пациентите се диагностицират в напреднал стадий (T3-Т4)[7]. Последният е асоцииран с увеличена болестност и смъртност на пациентите[8,27].

Две са водещите терапевтични модалности за лечение на ларингеалния карцином – хирургично и лъчелечение. Радикалното оперативно лечение (ларингектомията, ЛЕ) днес се използва при авансирали случаи или след неуспех на лъчетерапията[21]. В последните години нараства броят на т.нар. функционални ларингектомии – хирургично отстраняване на органа, когато той е с необратими функционални увреждания в резултат на лъчетерапията, но без остатъчна туморна болест[9].

Фарингокутанната фистула (ФКФ) е често и проблемно усложнение след ларингектомия, водещо до удължен болничен престой и повишена болестност сред пациентите[14,24,25,16,30,12]. Честотата на ФКФ варира в широки граници от 3% до 65%[17,30,4,12,2,10,9,20,3]. Голямата разлика в съобщаваните честоти на това усложнение може да се обясни с подбора на пациентите в тези проучвания и приложената различна хирургична техника. Някои анализи са ограничени от малкия брой на включените пациенти, локализацията на тумора, типа оперативно лечение, но най-вече от ретроспективния си характер[12].

Изследвани са множество рискови фактори за ФКФ. Те се класифицират в няколко групи.

Фактори от страна на пациента: American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, алкохолна консумация, тютюнопушене, хемоглобин <12.4 g/dL преоперативно, албумин <37 g/L предоператвно, както и наличието на съпътстващи заболявания (захарен диабет, ХОББ, сърдечни и чернодробни заболявания) и др.

Фактори, свързани със заболяване­то – Т-стадий, N-стадий, хипофарин­геално засягане, супраглотисна ло­кализация, тип на хирургичната интер­венция (тотална ларингектомия или фаринголарингектомия), вид пластика на хипофаринкса (Т, I, L, Y-образна пластика) и др.

Фактори, свързани с проведеното лечение: лъчетерапия или лъчехимиотерапия преди операцията, общата реализирана доза и наличието на трахеостома преди операцията, продължителността на операцията, опита на хирурга, локални раневи усложнения, трансфузия на кръв по време на операцията, ранното отстраняване на назогастричната сонда и др.[29, 28,15,30,5,18].

Обзорът на литературата открива противоречиви заключения по въпроса кои фактори са сигнификантни за формирането на ФКФ, а това поражда дискусията кои пациенти са високорискови за развитието на подобно усложнение[2,10,18].

Анализът на различни проучвания показва, че постоперативното ниво на хемоглобина, преоперативната трахео­томия и лъчетерапия, както и лъчетерапия, съчетана с шийна дисекция, увеличават релaтивния риск (РР) за развитие на ФКФ след тотална ЛЕ[15].

Ниското постоперативно ниво на хемоглобина и преоперативната лъчетерапия увеличават риска за фистулизиране, тъй като водят до забавено ранево зарастване[29,28,14,15,10,18]. При пациенти без предходна лъчетерапия честотата на ФКФ е 11.6%, докато при пациенти с предходна лъчетерапия е 21.2%. Други фактори, като дозата и времето на провеждане на лъчетерапията преди операция, не показват завишен РР[14,18]. Обусловените от лъчетерапията облитеративен ендартериит и фиброзни процеси, както и ниското ниво на хемоглобина компрометират раневото зарастване, а оттам са свързани с повишен риск за фистулизиране[29,15,16,10,23,18]. Схващането, че колкото по-дълго е отложена ЛЕ във времето след лъчетерапия, толкова по-висок е рискът от развитието на ФКФ, не се потвърждава от мета-анализ, проведен от Joseph A et al.[15]. Въпреки че постоперативното ниво на хемоглобина и преоперативната лъчетерапия показват значителен РР при мета-анализ, резултатите в отделни проучвания не демонстрират връзка между тези рискови фактори и развитието на ФКФ.

Голяма част от авторите докладват за липса на зависимост между ФКФ и възрастта и пола на пациента[10,18], но има и анализи показващи, че възраст над 60 год. е рисков фактор за развитието [11,18].

Mäkitie et al. не откриват повишена честота на усложнението при пациенти с ХОББ, хипотиреоидизъм, черно­дробни, периферно-съдови заболявания и захарен диабет[20]. Boscolo-Rizzo et al. съобщават, че захарният диабет е независим рисков фактор за развитието на фистули, тъй като инсулиновата чувствителност и резистентност се влошават по време на операция и ане­стезия. Обусловените от хипергликемията усложнения водят до компрометиране на раневото зарастване и левкоцитната функция.

Последните водят до повишена податливост на инфекции[3,18].

Смята се, че серумните нива на албумина са индикатор за нутритивния статус на пациента[30]. Ниските албуминови нива компрометират раневото зарастване, но изследваните групи пациенти в тези проучвания са малки и хетерогенни, което води до невъзможност за осъществяване на статистически анализ[10].

Пациенти, претърпели интраоперативна хемотрансфузия, са с по-висок риск за развитието на ФКФ, спрямо тези, които не са имали нужда от хемотрансфузия. Това е свързано с обема на извършената резекция, а не с трансфузията сама по себе си[18,19].

Анализ на множество проучвания, проведен от Dedivitis et al., обобщава, че преоперативната трахеотомия, Т-стадият, чистотата на резекционните линии, поставянето на гласова протеза по време на ларингектомията, едновременната шийна дисекция и N-стадият са фактори, за които някои автори откриват сигнификантно значение, докато други не[10,18]. При T1–2 стадий честотата на ФКФ е 11.7%, докато при T3–4 е 16.5%.

Хетерогенността на резултатите в отделните проучвания варира и за други рискови фактори. Такива фактори са видът на пластиката на фаринкса, типът на използваните конци, времето на започване на перорално хранене и видът на храната, продължителност­та на операцията, BMI, опитът на хирурга и т.н.[15,10,18]. Вероятно тези променливи играят роля за увеличаването на риска от ФКФ.

В заключение, ФКФ след тотална ларингектомия се среща в от 3% до 65% от пациентите, подложени на тотална ЛЕ по повод карцином на ларинкса. Етиологията на фистулата е многофакторна, което налага идентифициране на високорисковите пациенти. Актуални мета-анализи на множество проучвания показват сигнификантно повишен риск за ФКФ при наличие на следните фактори: супраглотисна локализация на тумора (P<0.01), Т3 и Т4 стадий (P=0.03), преоперативна лъчетерапия (P<0.01), следоперативно ниво на хемоглобин <12.5 g/L (P<0.01), чистота на резекционните линии (P<0.01), преоперативна трахеотомия (P=0.03)[18,22] (Фиг. 1).

Фигура 1:

  

 

 
  
книгопис:
1.    Георгиев Г, Никифорова Л, Илиев П, Сапунджиев Н. Експозиция на цигарен дим при пациенти с рак на ларинкса. MedInfo 2015:12;52-55.
2.    Aarts MC, Rovers MM, Grau C, Grolman W, van der Heijden GJ. Salvage laryngectomy after primary radiotherapy: what are prognostic factors for the development of pharyngocutaneous fistulae? Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(1):5-9.
3.    Boscolo-Rizzo P, De Cillis G, Marchiori C, Carpenè S, Da Mosto MC. Multivariate analysis of risk factors for pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol.2008;265(8):929-36.
4.    Coffey, M.M., Tolley, N., Howard, D. et al. An Investigation of the Post-laryngectomy Swallow Using Videofluoroscopy and Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) Dysphagia (2018).
5.    Cannon, R.B., Houlton, J.J., Mendez, E., Futran, N.D. Methods to reduce postoperative surgical site infections after head and neck oncology surgery. Lancet Oncol. 2017;18:e405–e413.
6.    Chu EA, Kim YJ Laryngeal cancer: diagnosis and preoperative work-up. Otolaryngol Clin North Am. 2008 Aug; 41(4):673-95, v.
7.    Shah JP, Karnell LH, Hoffman HT, Ariyan S, Brown GS, Fee WE, Glass AG, Goepfert H, Ossoff RH, Fremgen A Patterns of care for cancer of the larynx in the United States. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 May; 123(5):475-8.
8.    Davis GE, Schwartz SR, Veenstra DL, Yueh B Cost comparison of surgery vs organ preservation for laryngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jan; 131(1):21-6.
9.    Dulguerov P, Alotaibi NH, Lambert S, Dulguerov N, Becker M. Open Maximal Mucosa-Sparing Functional Total Laryngectomy. Front Surg. 2017 Oct 12;4:60.
10.    Dedivitis RA, Aires FT, Cernea CR, Brandao LG (2015) Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: systematic review of risk factors. Head Neck 37(11):1691–1697.
11.    Dedivitis RA, Ribeiro KCB, Castro MAF, Nascimento PC. Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27(1):2–5.
12.    Erdag MA, Arslanoglu S, Onal K, Songu M, Tuylu AO. Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy: multivariate analysis of risk factors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(1):173-9.
13.    Hoffman HT, Karnell LH, Funk GF, Robinson RA, Menck HR The National Cancer Data Base report on cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Sep; 124(9):951-62.
14.    Heimbach RD Radiation effects on tissue. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Problem Wounds: The Role of Oxygen. New York, NY: Elsevier Science Inc; 1988:53-64
15.    Joseph A. Paydarfar, MD; Nancy J. Birkmeyer, PhD A Meta-analysis of Postlaryngectomy Pharyngocutaneous Fistula Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(1):67-72.
16.    Klozar J, Cada Z, Koslabova E. Complications of total laryngectomy in the era of chemoradiation. (Eur Arch Otorhinolaryngol) 2012 April; 269:289–293.
17.    Kimberley L. Kiong MMed, Ngian Chye Tan FRCSEd, Thakshayeni Skanthakumar BSc, Constance E.H. Teo FAMS, Khee Chee Soo FRACS, FACS, Hiang Khoon Tan PhD, FRCSEd, Еlizabeth Roche BSc, Kaisin Yee BSc, N. Gopalakrishna Iyer PhD, FRCSEd Salivary fistula: Blue dye testing as part of an algorithm for early diagnosis Laryngoscope Investigative Otolaryngology Volume 2, Issue 6 December 2017, Pages 363–368.
18.    Liang, JW, Li, ZD, Li, SC, Fang, FQ, Zhao, YJ, Li, YG. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: a systematic review and meta-analysis of risk factors. Auris Nasus Larynx. 2015;42:353-359.
19.    Morton RP, Mehanna H, Hall FT, McIvor NP. Prediction of pharyngocutaneous fistulas after laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(4 Suppl):S46-9.
20.    Mäkitie AA, Niemensivu R, Hero M, Keski-Säntti H, Bäck L, Kajanti M, Lehtonen H, Atula T. Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy: a single institution's 10-year experience. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263(12):1127-30.
21.    National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cancer of the Glottic Larynx. Version 1.2015. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf. Accessed July 5, 2017.
22.    Paydarfar JA, Birkmeyer NJ. Complications in head and neck surgery: a meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:67–72.
23.    Qureshi S, Chaturvedi P, Pai P, Chaukar D, Deshpande M, Pathak K. A prospective study of pharyngocutaneous fistulas following total laryngectomy. (J Cancer Res Ther) 2005 March; 1-1: 51-56.
24.    Giordano AM Jr, Cohen J, Adams GL. Pharyngocutaneous fistula after laryngeal surgery: the role of the barium swallow. Otolaryngol Head Neck Surg. 1984;92:19-23.
25.    Stoyanov GS, Kitanova M, Dzhenkov DL, et al. Demographics of head and neck cancer patients: a single institution experience. Cureus 2017;9(7):e1418.
26.    Starmer HM, Tippett DC, Webster KT Effects of laryngeal cancer on voice and swallowing. Otolaryngol Clin North Am. 2008 Aug; 41(4):793-818, vii.
27.    Suzana Boltes Cecatto Matilde Monteiro-Soares Teresa Henriques Eurico Monteiro Carla Isabel Ferreira Pinto Moura Derivation of a clinical decision rule for predictive factors for the development of pharyngocutaneous fistula postlaryngectomy. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Volume 81, Issue 4, July–August 2015, Pages 3.
28.    Suzana Boltes Cecatto Matilde Monteiro-Soares Teresa Henriques Eurico Monteiro Carla Isabel Ferreira Pinto Moura Predictive factors for the postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula development: systematic review Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 2014;80(2):167-177.
29.    Teixeira S, Costa J, Bartosch I, Correia B, Silva Á. Management of Pharyngocutaneous Fistula With Negative-Pressure Wound Therapy. J Craniofac Surg. 2017 Jun;28(4):e364-e367.
30.    Walton B, Vellucci J, Patel P, Jennings K, McCammon S, Underbrink MP (2017) Post-laryngectomy stricture and pharyngocutaneous fistula: review of techniques in primary pharyngeal reconstruction in laryngectomy. Clin Otolaryngol 1–8.