Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Глаукома. Съвременни методи на лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Янева
СБАЛОБ "ЗОРА", гр. София


Глаукомата е хронично прогресивно дегенеративно заболяване на зрителния нерв, водещо до атрофия на диска на зрителния нерв и отпадане на зрителното поле. Все още много фактори от етиологията и патогенезата на това заболяване не са известни, но несъмнено основният рисков фактор е повишеното вътреочно налягане.

Глаукомата е хетерогенна група от заболявания, обединени от един основен симптом – повишеното вътреочно налягане.

Съвременните изследвания показват, че честотата на заболяването е около 1-3% във възрастта между 40-70 години и расте с напредването . Като се вземе под внимание фактът, че ослепелите от глаукома са над 10% от болните, става ясно, че е възможно в началото на следващото хилядолетие в целия свят да има над 7 милиона слепи от различни форми на глаукома.

Основно глаукомата се разделя на:

1. Първични вродени форми – вродена глаукома, детска глаукома.

2. Първични откритоъгълни глаукоми (ПОЪГ) – юношеска, с високо налягане, с нормално или ниско налягане.

3. Вторични откритоъгълни глаукоми:

  • Вследствие на очни заболявания:

- Псевдоексфолиативна глаукома.

- Пигментна глаукома.

- При увеити, тумори, кръвоизливи, травми и др.

  • Ятрогенни глаукоми: вследствие на хирургична намеса, лазерно лечение, лечение с кортикостероиди.
  • Глаукоми вследствие на извъночни заболявания: повишено еписклерално налягане.

4. Първични закритоъгълни глаукоми: остра (остър глаукомен пристъп), хронична, състояние след остър глаукомен пристъп.

5. Вторични закритоъгълни глаоукоми:

  • Със зеничен блок.
  • Без зеничен блок.

Едни от най-често срещаните глаукоми в практиката са първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ), псевдоекфолиативната глаукома и доста по-рядко първичната закритоъгълна глаукома (ПЗЪГ) остра форма или т.нар. глаукомен пристъп.

ПОЪГ е хронично-прогресираща опти­коневропатия, характеризираща се с атрофия на папилата на зрителния нерв и отпадане на зрителното поле. Все още много детайли от етиологията и патогенезата на това състояние са недостатъчно изяснени. Като основни рискови фактори за развитието на глаукома все пак може да се посочат:

  • Съдови фактори – исхемия, хипертензия/хипотензия, вазоспазъм, атерослероза.
  • Генетични фактори – наследствен дефект в ламина криброза, генни мутации.
  • Механични фактори. Повишено вътреочно налягане – основен рисков фактор. Нормалните стойности на ВОН са от 10 mmHg до 21 mmHg.
  • Други – възраст, късогледство, раса (по-често се среща при черната раса), наследственост, диабет.


Клинични белези

Заболяването протича асимптоматично, поради което често се открива в късните му стадии, когато са настъпили значителни промени в периферното зрение. Винаги трябва да се търсят данни за наличие на рис­кови фактори. Клиничните белези се установяват със специфични методи на изследване от офталмолог. Диагнозата се поставя чрез стандартен очен преглед и допълнителни методи на изследване: тонометрия (измерване на вътреочното налягане няколко пъти дневно – денонощна крива), пахиметрия (изследване дебелината на роговицата), компютърна перимет­рия, изследване на преднокамерния ъгъл (гониоскопия).

Напоследък все по-широко в практиката навлиза и измерването на дебелината на неврофибрилерния слой и слоя на ганглийните клетки чрез оптична кохерентна тонометрия – съвременен метод, чрез който се улавят най-ранните глаукомни промени на зрителния нерв.

Друга най-често срещана форма е острата първична закритоъгълна глаукома (ПЗЪГ). Тя се характеризира с бързо пристъпно повишаване на ВОН, до 50 mmHg и повече. Превалира при далекогледи хора, хора от бялата раса и ескимоси. Жените страдат по-често от мъжете. Най-често се среща във възрастта 55-65 години. За разлика от ПОЪГ (значително по-срещаната форма) при острата закритоъгълна се наблюдава бурна обща и очна симптоматика: зачервяване (хиперемия) на конюнктивата, остра болка в окото и слепоочната област, съпроводена с гадене, повръщане. Тези симптоми понякога могат да се окажат подвеждащи при поставяне на точната диагноза. Също така болните съобщават за цветни кръгове пред окото. Обективно се установява намалена сетивност и оток на роговицата, плитка предна камера и редица други промени, установими със специфичните методи на очното изследване.

Останалите видове глаукома се срещат доста по-рядко.


Лечение

Лечението на глаукомата се дели на консервативно, лазерно и хирургично.

Основната цел на лечението е да се постигне онази индивидуална стойност на вътреочното налягане – ВОН, т.нар. „прицелно” налягане, при което не прогресират промените в диска на зрителния нерв и зрителното поле, при максимално подобрение на качеството на живот.

Основният принцип на лечение е, че колкото по-напреднала е глаукомата и промените в диска на зрителния нерв и зрителното поле, толкова по-ниско трябва да е прицелното ВОН.


Най-широко употребявани групи лекарства според механизма на действие:

Средства, подобряващи лекотата на отока на вътреочната течност

Парасимпатикомиметици – Pilocarpine, Acetilcholine 1%. Поставят се на 12 ч. или на 8 ч. При прилагането им се наблюдават редица странични действия. Локалните са периорбитална болка, свиване на зеницата – миоза и акомодативна миопия, сраствания на зеницата към предната капсула на лещата – синехии, катаракта и други. Общите странични действия са гадене, повръщане, бронхоспазми, повишена саливация, брадикардия, главоболие, обърканост. Поради тези нежелани странични ефекти парасимпатикомиметиците все повече се изместват от бета-блокерите, карбоанхидразните инхибитори и простагландиновите аналози. Прилагат се все по-рядко и само при определени случаи.

Средства, намаляващи продукцията на вътреочна течност

  • Бета-блокери. Прилагат се при всички видове глаукоми. Поставят се 2 пъти дневно, на 12 часа. Най-често се употребява Тимомол малеат 0.25-0.5% – Timoptic, Cusimolol, Oftan-timolol и др. Най-често срещаните страничните ефекти са бронхоспазъм (абсолютно противопоказани при пациенти с бронхиална астма), брадикардия, сърдечен блок, понижено либидо, депресия, дразнене в очите, летаргия.
  • Алфа 2 агонисти

- Apraclonidine 0.5-1% – Iopidine. Прилагат се само за кратковременно понижение на ВОН – при очни операции, след лазерни процедури, тъй като по-продължителното му прилагане води до развитието на чувствителност и тахифилаксия.

- Brimonidine 0.25% – Alphagan. Поставя се 3 пъти дневно, на 8 часа. Най-честите странични ефекти са повишаване на ВОН, главоболие, тахикардия, аритмия, нервност. Да се избягват при пациенти на терапия с моноаминооксидазни инхибитори.

  • Карбоанхидразни инхибитори

Също се прилагат при всички видови глаукоми. Общите са Acetazolamide, Methazolamide. Поради многото им странични ефекти (като транзиторна парестезия, умора, потиснатост, метаболитна ацидоза, загуба на калий и др.) те се прилагат само като крайно средство за понижение на ВОН и то кратковременно.

Локалните карбоанхидразни инхибитора имат много по-малко странични явления. Dorzolamide (Trusopt), Brinzolamide (Azopt) са едни от най-често употребяваните медикаменти за понижение на ВОН както самостоятелно, така и в комбинация с останалите групи. Поставят се три пъти дневно.

Средства, подобряващи увео­склералния оток (простагландинови аналози)

Предимството на тази група е, че се поставят един път дневно, обикновено вечер преди лягане. Нямат нежелани кардио-пулмонални ефекти и могат да се прилагат в комбинация с другите групи. Специфичен страничен ефект е пигментация на ириса поради увеличаване на меланозомите в меланоцитите, пигментация, удължаване и удебеляване на миглите. Засега не е известен дългосрочният ефект от това. Най-често се употребяват Travoprost (Travatan), Latanoprost (Xalatan), Brima­toprost (Lumigan).

Хиперосмотични средства

Това са перорален глицерин и изосорбид и интравенозен разтвор на манитол. Те се използват само за копиране на епизоди на рязко повишаване на вътреочното налягане и не се прилагат повече от няколко дни. Действат на осмотичен принцип.

Посочената по-горе антиглаукомна терапия е насочена към понижаване на вътреочното налягане. Напоследък се обръща все по-голямо внимание и на другите рискови фактори. Установено е, че основен патогенетичен фактор за развитието на глаукомната дегенеративна оптикопатия е тъканната исхемия. Тя може да бъде обусловена както от повишение на ВОН, така и от понижение на артериалното кръвно налягане, съдова дисрегулация или вазоспастични промени, които са в основата на глаукомата с нормално и ниско налягане. Доказано е, че след загиване на аксоните на зрителния нерв загиват и ретинните ганглийни клетки, които го образуват. Този процес се нарича апоптоза. Да се намали или забави този процес е концепция, известна като невропротекция. От прилаганите локално средства вазодилататор и подобряващ кръвния ток е Betaxolol (Betoptic S). Вазодилатативни свойства са налице също при локалните карбоанхидразни инхибитори. В момента се полагат много усилия в тази насока и се търсят усилено нови молекули, които освен понижаване на ВОН ще имат и вазорегулаторна и невропротективна роля. Много проучвания се правят и в областта на генната терапия.

Лазерно лечение на глаукомата

Към него се пристъпва при невъзможност за компенсиране на налягането медикаментозно с максимална терапия от 3-4 препарата.

Прилагат се селективна лазерна трабекулопластика, лазерна трабекуло пластика, лазерни иридотомии при закритоъгълна глаукома, иридопластика, циклодеструктивни процедури – транс­склерално и ендогенно.

Следваща стъпка при лечението на глаукома е хирургичното лечение. То се прилага при невъзможност за компенсиране на ВОН медикаментозно и с лазерна процедура.

Класическата операция в глаукомната хирургия (все още с най-добри резултати) е трабекулектомията, със или без допълнително прилагане на антиметаболити. Принципът на тази операция е създаване на шънт между предната камера и субконюнктивното про­странство и улесняване на отока на въреочната течност.

Все повече се налага отстраняването на лещата посредством факоемулсификация и имплантация на вътреочна леща като способ за понижение на ВОН и при двете форми на глаукома. Този вид операция може да се приложи самостоятелно или съчетано с трабекулектомия като т.нар. комбинирани операции. Прилагат се и неперфоративни филтриращи техники като вискоканалостомия и дълбока склеректомия, при които вътреочната течност се отвежда към шлемовия канал.

Напоследък в практиката навлизат и т.нар. шънтове или глаукомни импланти. Те се поставят в предната камера и отвеждат преднокамерната течност през лимба към шлемовия канал или супрацилиарното постранство. Такива са ExPress, I stent, CyPass и др.

Въпреки многото нови възможности за диагностика и лечение на глаукомата тя остава предизвикателство и една от водещите причина за необратима слепота в световен мащаб.