Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Изкуствените сълзи

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Яна Манолова, дм, д-р Зарка Стойчева, д-р Йордан Йорданов
Катедра по очни болести и зрителни науки, МУ-Варна, СБОБАЛ, гр. Варна


Синдромът „сухо око“ е многофакторно заболяване на слъзния филм и предната очна повърхност, което води до редица субективни оплаквания, като различни по степен дискомфорт, нарушаване на зрителната острота и нестабилност на слъзния филм с потенциално увреждане на предната очна повърхност (ПОП). Синдромът е придружен с повишен осмоларитет на слъзния филм и възпаление на ПОП[1]. Това определение е публикувано през 2007 г. от Общността на слъзния филм и предна очна повърхност, Уъркшоп Сухо око I (Tear Film&Ocular Surface Society Dry Eye Workshop I – TFOS DEWS I).

През последните години честотата на пациентите, страдащи от сухо око, се покачи драстично. В общата популация около 8% са със синдром на сухото око[2], а в следващите години се предвижда увеличение на заболеваемостта. Влияние за това оказват редица фактори, свързани с околната среда, генетичната предиспозиция, както и начина на живот и въвеждането на нови методики за по-добра диагностика на синдрома и задълбочените проучвания, проведени през последното десетилетие. Вследствие на това Общността на слъзния филм и предна очна повърхност, уъркшоп сухо око II (TFOS DEWS II) официално публикуваха новa научно-обоснована дефиниция в резултат от над 150 проведени проучвания в областта, в продължение на 10 години. Новата дефиниция гласи: „Сухото око е мултифакторно заболяване на очната повърхност, характеризиращо се с нарушена хомеостаза на слъзния филм и придружено от редица очни симптоми, при които нестабилността на слъзния филм, хиперосмоларитета, възпалението, увреждането на предната очна повърхност, както и невросензорните аномалии играят основна етиологична роля[3]“.


Епидемиология

Известни са редица рискови фактори за поява на сухо око (СО). От тях най-често срещани са възрастта и женският пол. Редица промени, свързани с възрастта, са предпоставка за СО, включително общото намаляване на чувствителността на роговицата, водеща до намалена честота на мигане и нестабилност на слъзния филм, както и намаление на андрогенните хормони. На Табл. 1 са представени някои от рисковите фактори за поява на СО.

Таблица 2: Рискови фактори за Сухо око[4]

Основни рискови фактори

Вероятни рискови фактори

Предполагаеми рискови фактори

Възраст

Азиатска раса

Пушене на цигари

Женски пол

Заболявания на щитовидната жлеза

Испански етнос

Естрогенна терапия след менопауза

Медикаменти: трициклични антидепресанти, диуретици, бета блокери, антихолинергетици

Медикаменти: мултивитамини, орални контрацептиви

Дисбаланс на мастни киселини Омега-3 и Омега-6

Психични заболявания

Алкохол

Медикаменти: антихистамини, антидепресанти

Алергичен конюнктивит

Менопауза

Андрогенен дифицит

 

Акне

Заболявания на съединителната тъкан

Захарен диабет

Саркоидоза

Носене на контактни лещи

Вирусни инфекции

Менопауза, бременност

Лъчева терапия

Системна химиотерапия

Инжекция с ботулинов токсин

Трансплантация на хематопоетични стволови клетки

Рефрактивна хирургия

Бременност

Работа с компютър

Птеригиум

Заразяване с демодекс

Дефицит на Витамин А

Среда с ниска влажност

Подагра

Дисфункция на мейбомиевите жлези

 

 

   
  
Лечение

През последните години всички усилия за правилно лечение на синдрома на СО са насочени към по-добра диагностика и задълбочени проучвания относно патофизиологията на това заболяване. Още от Вавилонско време съществуват рецепти за облекчаване на субективната симптоматика при синдром на СО[20]. В египетските лекарствени рецепти, открити върху папируси, датиращи от периода около 1550 г. пр.н.е., също има описания за лек срещу сухо око[21,22].

В масовата практика най-използваните средства към момента са изкуствените сълзи[23]. Те трябва да отговарят на няколко критерия, по-важните от които са:

  1. Да имат добър вискозитет и да действат като лубрикант.
  2. Да имат соли, които да регулират осмотичното налягане.
  3. Да имат буфер за стабилизиране на pH-стойността на разтвора.
  4. Да бъдат стерилни.
  5. Да са направени стабилни, с подходящ консервант или в специални опаковки в монодози или мултидозови бутилки с филтърни системи за запазване качеството на продукта без добавката на консервант.

В практиката най-често използваните изкуствени сълзи са с основна съставка хиалуронова киселина (HA). HA е естествен полизахарид, който се среща главно в съединителната тъкан, но е силно концентриран и в стъкловидното тяло, и е съставна част на предно-камерната течност. НА е най-важният компонент в междуклетъчните пространства на роговичния епител. През 1982 г. Полак и Мак Нийс първи описват успешното приложение на 0.1% разтвор с високо молекулно тегло на НА за лечение на сухото око[24]. Основната функция на HA е на лубрикант. Тя предотвратява увреждането на епитела вследствие механичния стрес, на който е подложена ПОП при пациенти с нарушен слъзен филм. HA е сходна с муцините, които са съставна част на слъзния филм. Именно те са отговорни за свойствата на сълзите, подпомагащи плавното движение и допринасящи значително за задържането на влагата. Муцинитe, секретирани от конюнктивата и разтворени във воднистия слой на слъзния филм, водят до висок вискозитет и стабилност на слъзния филм в състояние на отворено око. При мигане слъзният филм е обект на високо приплъзване от приблизително 20.000s-1[25,26]. Под влиянието на това приплъзване вискозитетът намалява значително, което, от една страна, е предпоставка за еднаквото разпределение на сълзите по роговицата, и от друга – ограничава силите на приплъзване, действащи в епитела. За да се постигне оптимална ефективност и поносимост, заместителите на сълзите трябва да наподобяват вискоеластичното поведение на естествените сълзи. НА предлага идеалните условия за това (Фиг. 1).

Фигура 1: Зависимост на вискозитета от приплъзването при 1% НА разтвор с различно молекулно тегло (според Bothner&Wik, 1987). Вертикална ос – вискозитет (mPas), молекулно тегло; хоризонтална ос – приплъзване (1/s)[27]

 

С цел да се осигури възможно най-дълго време на задържане и оттам на ефективност на разтвора с НА върху окото и комбинирането му с най-доброто възможно разпределение при мигането, е необходимо използването на НА с най-високо молекулно тегло. Някои от най-често срещаните изкуствени сълзи са посочени в Табл. 2.

Таблица 2: Видове изкуствени сълзи

Наименование

Производител

Концентрация на HA

Консервант

Буфер

Съдържание

Optive

Allergan Pharmaceuticals

0,5%

K

U

Purite, Glycerol

Optive Plus

Allergan Pharmaceuticals

0,5%

K

U

Purite, глицерин, рициново масло, Полисорбат 80, Левокарнитин, Еритритол

VisMed light

TRB Chemedica

0,10%

K

P

PHMB, EDTA

GenTeal

Alcon

0,10%

K

P

GenAqua

Hyabak

Thea Pharma

0,15%

Без К

Т

Натриев хлорид, актинохинол, трометамол, хлороводородна киселина

Thealoz Duo

Thea Pharma

0,15%

Без К

Т

Trehalose

Artelac Rebalance

Bausch&Lomb

0,15%

K

 

Витамин В12, Oxyd, PEG 800

Rogodex

Bioshield

0,15%

Без К

С

Dexpanthenol

VisMed multi

TRB Chemedica

0,18%

Без К

P, C

KCl, MgCl2, CaCl2

Oxibio

Bioshield

0,2%

Без К

P

 

Artelac Triple Action

Bausch&Lomb

0,24%

Без К

U

Карбомер, глицерол, липиден компонент

Artelac

Bausch&Lomb

0,32%

K

P

Cetrimid, EDTA, Sorbitol

Corneregel gel

Bausch&Lomb

U

K

U

Cetramid, EDTA, Dexpanthenol

Refresh

Allergan

U

K

B

Purite, MgCl2, CaCl2

 Обозначения: К – наличие на консервант; Без К – без консервант; U – липсва информация; P – фосфат; T – трометамол; C – цитрат; B – борат; A – ацетат

   

На българския пазар има голямо разнообразие от изкуствени сълзи. Както лекарят, така и пациентът трябва да са много добре запознати със състава на капките, както и правилното им приложение.

Няколко са особеностите, свързани с изкуствените сълзи. На първо място е опаковката. Те могат да бъдат в монодозови флакони, за еднократна употреба, като най-често тези форми са без консервант, или в мултидозови флакони със или без консервант. През последните години компаниите разработиха различни методи за запазване на стерилността на флакона, след като веднъж вече е отворен.

Най-често използваният консервант в очните капки е бензалкониев хлорид (БАК). Той има широк спектър на антимикробна активност срещу грам (+) и грам (-) бактерии, както и антимикотично[28,29] действие, но е с доказани редица странични ефекти, най-вече цитотоксичност[30], конюнктивална хиперемия, намалена продукция и нестабилност на слъзния филм, повърхностен кератит[31]. БАК нарушава липидния слой на слъзния филм, което води до по-кратък период на разкъсване на слъзния филм[32].

БАК действа токсично и върху чашковидните клетки на конюнктивата, с което се предизвиква намаление на тяхната гъстота, намалена секреция на муцин и намалена стабилност на слъзния филм[29]. Има абсолютна несъвместимост между стратегията за лечение на синдрома на сухо око и страничните ефекти, до които води използването на консерванти, особено БАК в изкуствените сълзи. Това доведе до опити за разработване на по-малко токсични консерванти, като polyquaternium-1 и други[31]. Въпреки че са значително по-малко токсични от БАК[33], тези нови формули също така имат и нежелани действия. Вследствие на това се правят опити да бъдат изцяло премахнати консервантите. За да се запази необходимата стерилност, са разработени специални филтри и клапани на мултидозовите флакони[33] или монодозовите флакони за еднократна употреба (Фиг. 2, Фиг. 3).

Фигура 2: Монодозови флакони

Фигура 3: Пример за филтърна система, която предпазва от заразяването на разтвора без консервант в мултидозовите флакони 

 

Друг, по-малко обсъждан момент, е използването на различни видове буфери, които запазват pH на разтвора. Физиологичното pH на сълзата е 7.38±0.2. В изкуствените сълзи най-често използваните буфери за запазване pH на разтворите в стойностите на физиологичното pH са фосфат, цитрат, трометамол, борат, ацетат. Продължителната употреба на капки, съдържащи фосфат, трябва да бъде под внимание, защото може да доведе до неразтворими калциево-фосфатни отложения по роговицата при наличието на предхождаща епителна кератопатия[34,35].

Лечението на СО е от особено значение за комфорта и качеството на живот на пациентите, страдащи от синдрома. Въпреки голямото разнообразие от изкуствени сълзи както лекарят, така и пациентът трябва да са добре информирани и да бъдат изписвани най-подходящите капки, съобразени с тежестта на синдрома, както и с начина на живот.
  
  
  
  
 
 
  
книгопис:
1.    The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007 Apr;5(2):75–92.
2.    Gayton JL. Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease. Clin Ophthalmol Auckl NZ. 2009;3:405–12.
3.    Louise Gagnon. Ophthalmology Management – DED: A complicated disease just got more so Ophthalmology Management.
4.    Stapleton F, Alves M, Bunya VY, Jalbert I, Lekhanont K, Malet F, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf. 2017 Jul 1;15(3):334–65.
5.    Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea. 1998 Nov;17(6):584–9.
6.    Stern ME, Gao J, Schwalb TA, Ngo M, Tieu DD, Chan C-C, et al. Conjunctival T-cell subpopulations in Sjögren’s and non-Sjögren’s patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002 Aug;43(8):2609–14.
7.    OD BPMK OD, FAAO; Whitney Hauser, OD; and Katherine Mastrota. Advancing Our Knowledge of Dry Eye Disease
8.    Tear Film. American Academy of Ophthalmology. 2016.
9.    Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, Pflugfelder SC. The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res. 2004 Mar;78(3):409–16.
10.    Zhao H, Jumblatt JE, Wood TO, Jumblatt MM. Quantification of MUC5AC protein in human tears. Cornea. 2001 Nov;20(8):873–7.
11.    Solomon A, Dursun D, Liu Z, Xie Y, Macri A, Pflugfelder SC. Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tear fluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Sep;42(10):2283–92.
12.    Hessen M, Akpek EK. Dry Eye: an Inflammatory Ocular Disease. J Ophthalmic Vis Res. 2014 Apr;9(2):240–50.
13.    Bron AJ, Tomlinson A, Foulks GN, Pepose JS, Baudouin C, Geerling G, et al. Rethinking dry eye disease: a perspective on clinical implications. Ocul Surf. 2014 Apr;12(2 Suppl):S1-31.
14.    Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, Tomlinson A, Foulks GN, Geerling G, et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Dec;51(12):6125–30.
15.    Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017 Jul 1;15(3):539–74.
16.    Finis D, Pischel N, Schrader S, Geerling G. Evaluation of lipid layer thickness measurement of the tear film as a diagnostic tool for Meibomian gland dysfunction. Cornea. 2013 Dec;32(12):1549–53.
17.    Ji YW, Lee J, Lee H, Seo KY, Kim EK, Kim T-I. Automated Measurement of Tear Film Dynamics and Lipid Layer Thickness for Assessment of Non-Sjögren Dry Eye Syndrome With Meibomian Gland Dysfunction. Cornea. 2016 Dec 8;
18.    Chotikavanich S, de Paiva CS, Li DQ, Chen JJ, Bian F, Farley WJ, et al. Production and activity of matrix metalloproteinase-9 on the ocular surface increase in dysfunctional tear syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jul;50(7):3203–9.
19.    Мessmer EM, von Lindenfels V, Garbe A, Kampik A. Matrix Metalloproteinase 9 Testing in Dry Eye Disease Using a Commercially Available Point-of-Care Immunoassay. Ophthalmology. 2016 Nov;123(11):2300–8.
20.    Kraus A. Assyro-Babylonian Ophthalmology. Annals of Medical History 1934;6:42-55
21.    The eye and its diseases in Ancient Egypt. Acta Ophthalmol Scand. 1997;75:338.
22.    The eye and its diseases in Ancient Egypt. Acta Ophthalmol Scand. 1997;75:338.
23.    Lemp MA. Management of dry eye disease. Am J Manag Care. 2008 Apr;14(3 Suppl):S88-101.
24.    Pollak FM and McNiece MT: The treatment of dry eyes with Na hyaluronate. Cornea 1:133, 1988
25.    Tiffany, J.M., Viscoelastic properties of human tears and polymer solutions. In: Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Syndromes, Ed. D.A.
26.    Sullivan, Plenum Press, New York 1994: p. 267-270.
27.    Bothner H, Wik O. Rheology of hyaluronate. Acta Oto-Laryngol Suppl. 1987;442:25–30.
28.    Preservatives in Topical Ophthalmic Medications. Medscape.
29.    Gasset AR. Benzalkonium chloride toxicity to the human cornea. Am J Ophthalmol. 1977;84(2):169–171
30.    Gasset AR, Ishii Y, Kaufman HE, Miller T. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives. Am J Ophthalmol. 1974;78(1):98–105
31.    Asbell PA, Potapova N. Effects of topical antiglaucoma medications on the ocular surface. Ocul Surf. 2005 Jan;3(1):27–40.
32.    Pisella PJ, Fillacier K, Elena PP, Debbasch C, Baudouin C. Comparison of the effects of preserved and unpreserved formulations of timolol on the ocular surface of albino rabbits. Ophthalmic Res. 2000 Feb;32(1):3–8.
33.    Herrero Vanrell R. [Preservatives in ophthalmic formulations: an overview]. Arch Soc Espanola Oftalmol. 2007 Sep;82(9):531–2.
34.    Bernauer W, Thiel MA, Langenauer UM, Rentsch KM. Phosphate concentration in artificial tears. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 2006 Aug;244(8):1010–4.
35.    Bernauer W, Thiel MA, Kurrer M, Heiligenhaus A, Rentsch KM, Schmitt A, et al. Corneal calcification following intensified treatment with sodium hyaluronate artificial tears. Br J Ophthalmol. 2006 Mar;90(3):285–8.

Обозначения: К – наличие на консервант; Без К – без консервант; U – липсва информация; P – фосфат; T – трометамол; C – цитрат; B – борат; A – ацетат
Видове изкуствени сълзи