Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Нашият опит при корекция на астигматизъм и пресбиопия с новите трифокални торични лещи при хирургия на катаракта

виж като PDF
Текст A
д-р Атанас Калайджиев, дм, проф. д-р Лъчезар Войнов, дм
Клиника по очни болес­ти, ВМА-София


Цел

Да се представят клинични резултати от имплантиране на трифокална торична интраокуларна леща (ИОЛ) за корекция на съществуващ астигматизъм в пресбиопична възраст и определяне на следоперативната ротация.

Пациенти и методи

16 очи на 9 пациенти са подложени на неусложнена факоемулсификация и е имплантирана AcrySof PanOptix© Toric IOL. Некоригирана зрителна острота за близко, междинно и далечно разстояние, остатъчен астигматизъм и следоперативната ротация на IOL се оценяват след операцията.

Резултати

Некоригираната зрителна острота за всички разстояния е ≥18/20 в 16 от очите (100%) и ≥20/20 в 15 от 16 очи (93.75%). Остатъчният астигматизъм е в границите на ±0.37D. Средната ротация на трифокалната торична ИОЛ е 1.5°±1.5° (в диапазон 0.7°-5.5°) три месеца постоперативно.

Заключение

Имплантираните еднокомпонентни хидрофобни акрилни трифокални торични лещи показват добра стабилност, обнадеждаващи зрителни резултати и се очертават като привлекателна алтернатива за коригиране на астигматизъм и пресбиопия при хирургия на катаракта.

Ключови думи: астигматизъм, катаракта, трифокални торични лещи, ротация.

Пресбиопията е състояние на окото, което се случва като част от естественото стареене. Това включва постепенната загуба на способността на окото да се фокусира активно върху близки обекти, като смарт телефони, компютри, книги и менюта. Първите признаци на пресбиопията са затруднение при четене. След като човек е навършил 40 години, вероятно е той да се нуждае от корекция на зрението – очила за четене или мултифокални контактни лещи.

Има сведения, че 15% до 29% от пациентите, които се подлагат на операция на катаракта имат поне до 1.5 диоптъра (Д) астигматизъм на роговицата[3,4]. Катарактната хирургия се разви бързо през последните години и се превърна в сигурна процедура с чудесни и предвидими резултати относно зрителна острота и задоволство на пациента. Благодарение на бързия напредък на технологиите и техниките в областта на катарактната хирургия, в съчетание с успеха на лазерната корекция на зрението, изискванията и очакванията на нашите пациенти са по-високи от всякога. Това често е свързано с желанието след операцията да не зависят от очила, поради което съществуващият астигматизъм трябва да бъде коригиран по време на операция на катаракта.

Усъвършенстването на факоемулсификацията и появата през последните години на нови поколения модели апарати за нейното прилагане спомогнаха за съкращаването на хирургичната процедура до няколко минути с минимизиране на травмата за окото и постигане на кратък и комфортен пост­оперативен период. Продължаващото развитие, иновации и техническото усъвършенстване се съпровождат с търсенията на хирурга за постигане на превъзходна зрителна острота за своите пациенти – абсолютна по стойност и безкомпромисна по отношение на рефракционните аномалии. В основата на тези търсения е подобряване на зрението до постигане на еметропия без нуждата от оптична корекция за колкото е възможно по-дълъг период от време.


Цел и задачи на работата

Да се направи анализ на корeкцията на астигматизма и пресбиопията с вътреочни лещи чрез представяне на клинични резултати от имплантирането на високотехнологични трифокални торични лещи, както и определяне на ротационната стабилност. За изпълнение на тази цел си поставихме следните задачи:

  1. Определяне степента на корекция на астигматизма и пресбиопията.
  2. Проследяване на ротационната стабилност на ИОЛ след три месеца.


Материал и методи

Материал

Това проспективно проучване е за шестмесечен период и включва 16 очи на 10 пациенти, които са имали операция на катаракта във Военна болница между август 2017 и януари 2018 г. Критериите за включване са: катаракта, възраст 60 години или по-млада и предоперативен астигматизъм на роговицата >0.75D. Критерии за изключване са: глаукома, заболяване на роговицата, предишна хирургия на роговицата или вътреочна интервенция, дегенерация на макулата или ретинопатия и анамнеза за очно възпаление.

Методи

1. Офталмологични методи

Всеки пациент има пълно изследване на зрението, включително:

  • зрителна острота (VA);
  • биомикроскопия;
  • тонометрия – измерване на вътреочното налягане (ВОН);
  • офталмоскопия с мидриатик;
  • автоматизирана кераторефрактометрия (Potec PRK 6000);
  • автоматизирана кератометрия (Verion);
  • имерсионна ултразвукова биометрия (Ocuscan RXP) са извършени, за да се определи подходящата диоптрична сила на IOL;
  • цилиндричната сила на лещата и намиране на градуса на оста, за да се постигне еметропия са изчислени с помощта на апарат (Verion) и интернет калкулатор платформа (http://www.acrysoforiccalculator.com);
  • интраоперативно маркиране на оста на градуса (Verion).

2. Хирургични методи – факоемулсификация.


Резултати

Всички операции са извършени от един хирург чрез стандартна фако­емулсификация. При торичния имплант се налага да се ротира, за да достигне оста на цилиндъра до желаната позиция. В края на операцията чрез наконечника за иригация/аспирация се евакуира поставената вискосубстанция по време на операцията. Единствената потенциално нова хирургическа техника включва маркиране на окото по време на операцията и внимателно ротиране на лещата с помощта на апарата Verion. Понеже трифокалните торични импланти са предназначени за намаляване на съществуващия роговичен астигматизъм, най-добрата мярка за успех е некоригирано зрение и независимост от очила.

Използвали сме трифокални торични вътреочни лещи AcrySof IQ PanOptix Toric. Лещата AcrySof IQ PanOptix Toric се базира на дизайна TFNT00, монокомпонентни хидрофобни акрилни лещи с жълт хромофор, комбиниран дифрактивен профил по предната повърхност и торична компонента по задната асферична повърхност. Лещите са с цилиндрична оптична сила от 1.0 (TFNT20), 1.50 (TFNT30), 2.25 (TFNT40), 3.00 (TFNT50) 3.75 (TFNT60). Това отговаря на 0.68, 1.03, 1.55, 2.06 и 2.64 диоптъра корекция при равнината на роговицата[1,2]. Предлага се в сферична форма от 6 до 30 диоптъра. Поради стабилността нашият избор на практика при всички случаи е Acrysof[5,6]. Както при всяка хирургична процедура, определящият фактор за добър резултат, освен добрата хирургична техника (и отлична биометрия при операция базирана на лещи), е правилният подбор на пациента. Профилът на пациентите е показан на Табл. 1.

Таблица 1: Пациентски профил

Брой

16 очи

 

Възраст

54 години

±6,7 години

Мъже

6 болни

 

Жени

4 болни

 

Дясно око

7 очи

 

Ляво око

9 очи

 

ИОЛ диоптър

+19,50D

±4,25D

Некоригирана зрителна острота

0,89

±13,3

Предоперативен астигматизъм

1,32D

±0,43D

Остатъчен астигматизъм

0,37D

±0,19D

    

Това е особено важно за лекарите, които работят с торичните вътреочни лещи. Пациентът с катаракта трябва да има астигматизъм в пресбиопична възраст и да желае относителна независимост от очила, за да отговаря на изискванията. С други думи, астиг­матизмът може да се определи като рефрактивен (този, който се открива в рефракцията или очилата на пациента) или роговичен (този, който се открива в роговицата, измерен чрез кератометрия или топография). Тъй като пациентът се подлага на отстраняване на катаракта, при определянето на нуждата от торични ВОЛ трябва да се разглежда само роговичният астигматизъм. Пациентът може да има няколко диоптъра цилиндър в очилата си, но минимален роговичен цилиндър. На този пациент трябва да се направи катарактна операция без торични лещи, а със стандартни сферични. По същия начин пациентът може да има малка или никаква цилиндрична корекция на рефракцията си, но може да получи значителна такава следоперативно, ако не са използвани торични лещи, защото той или тя е имал сериозен роговичен асти­гматизъм, който е бил незабелязан или маскиран от естествената леща на окото. Степента и посоката на астигматиз­ма трябва да бъдат измерени точно. Тези лещи са специално проектирани да коригират правилен астигматизъм и именно за такива очи лещите работят най-добре. Въпреки че някои насърчават употребата на тези лещи при по-сложни случаи, като при пациенти с кератоконус или други причини за неправилен астигматизъм[7,8].

Постигнахме интраоперативна корек­ция на астигматизма едномоментно и окончателно по време на операцията на катаракта.

Чрез проследяване на оперираните пациенти следоперативно до 6 месеца отчетохме и ротационната стабилност на импланта и получихме следните резултати. Оперирани 16 очи при 10 пациенти (средна възраст 54 год.±6.7 год.). Пред­оперативният астигматизъм беше 1.32D±0.43D (между 0.75-3.75D), а установеният постоперативен – 0.37D±0.19D (между 0-0.67D) (Табл. 1). Като абсолютна стойност остатъчният цилиндър колерира с постоперативната зрителна острота без корекция и е под 0.5D при 12 очи (75%) и от тях 7 (58.33%) случая са без остатъчен астигматизъм. Некоригираната зрителна острота за далече беше установена на 18/20 и повече в 16 очи (100%), а при 15 очи (93.75%) – 20/20 и повече (Табл. 2). Некоригираната зрителна острота за близо постоперативно при всички пациенти е 20/20 (100%) (Табл. 3). Предоперативната и постоперативната кератометрия показва значителна редукция на астигматизма във всички очи след операцията. След три месеца осевата ротация на импланта беше 1.5%±1.5% (между 0.7%-5.5%) като при 15 очи се установи, че е под 2.0% (93.75%) (Фиг. 1).

Таблица 2: Некоригирана зрителна острота за далече постоперативно

Некоригирана зрителна острота за близо постоперативно

Брой очи

Процент

18/20

0

0%

20/20

16

100%

 
Таблица 3: Некоригирана зрителна острота за близо постоперативно

Некоригирана зрителна острота за далече постоперативно

Брой очи

Процент

18/20

1

6,25%

20/20

15

93,75%

  
Фигура 1: Средна ротация на трифокална торична ИОЛ постоперативно

  

Не се наложи при нито един пациент репозиция на оста на импланта и няма значима ротация на ИОЛ (>5.5%).


Обсъждане

Резултатите от нашето изследване потвърждават предишни проучвания[9], които показват, че правилният избор и внимателното предоперативно изследване на пациентите, следвано от неусложнено имплантиране на монокомпонентна хидрофобна акрилна торична леща, довежда до отлична стабилност на импланта и безкомпромисна като стойност зрителна ос­тро­та.

В частност може да се изяви следоперативна ротация на ИОЛ, която остава постоянна след шестия месец. Лещата се върти, докато фибронектинът и колагенът се развият между нея и задната капсула, която пречи на всяка по-нататъшна ротация[10].

За имплантацията на торични лещи се изисква допълнително маркиране с апарата Верион, чрез който се отбелязва силно пречупващият меридиан на роговицата.


Заключение

AcrySof IQ PanOptix Toric е подходящ и за корекция на астигматизъм около и до 3.0D[11]. При трифокалните ИОЛ зрителната острота за далече е поне толкова добра, колкото и на мултифокалните. Междинната зрителна острота VA е значително по-добра и зрението за близо при четене е малко по-лошо от мултифокалното за четене[12].

Ротационното изместване на импланта в диапазона от 1.0% до 2.5% не показва статистически значими отклонения в зрителната функция.

Хидрофобните акрилни трифокални торични лещи AcrySof показват добра стабилност, приемливи клинични резултати, и са една изключителна възможност за коригиране на астигматизма по време на операция за катаракта, когато е необходимо.
  
  
 
 
  
книгопис:
1.    Inoue T, Maeda N, Sasaki K, et al. Factors that influence the surgical effects of astigmatic keratotomy after cataract surgery. Ophthalmology. 2001;108:1269–1274. [PubMed]
2.    Muller-Jenson K, Fischer P, Siepe U. Limbal relaxing incisions to correct astigmatism in clear corneal cataract surgery. J Refract Surg. 1999;15:586–589. [PubMed]
3.    Ninn-Pedersen K, Stenevi U, Ehinger B. Cataract patients in a defined Swedish population 1986–1990. II. Preoperative observations. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994;72:10–15. [PubMed]
4.    Hoffer KJ. Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol. 1980;90:360–368. [PubMed]
5.    Mendicute J, Irigoyen C, Aramberri J, Ondarra A, Montés-Micó R. Foldable toric intraocular lens for astigmatism correction in cataract patients. J Cataract Refract Surg. 2008;34:601–607. [PubMed]
6.    Mendicute J, Irigoyen C, Ruiz M, Illarramendi I, Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R. Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35:451–458. [PubMed]
7.    Till JS, Yoder PR Jr, Wilcox TK, Spielman JL. Toric intraocular lens implantation:100 consecutive cases. J Cataract Refractive Surgery 2002;28:295-301.
8.    Horn JD.Toric IOLs – How do I Get started? Mastering refractive IOLs:the art and science 2008;169:622-623.
9.    Zuberbuhler B, Signer T, Gale R, Haefliger E. Rotational stability of the Acrysof SA60TT toric intraocular lenses: A cohort study. BMC Ophthalmology. 2008;8:8. [PMC free article] [PubMed]
10.    Linnola RJ, Sund M, Ylönen R, Pihlajaniemi T. Adhesion of soluble fibronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens materials. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1486–1491. [PubMed]
11.    Dalton M, Trifocals outperforming other premium lenses, Ophthalmology news, Eye world, January 2017, internet.
12.    Khoramnia R, Yildirim TM, Tandogan T, Liebing S, Łabuz G, Choi CY, Auffarth G Optical quality of three trifocal intraocular lens models : An optical bench comparison Ophthalmologe. 2017 Sep 27. doi: 10.1007/s00347-017-0573-0. PMID:28956141.