Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Неалергичен ринит. Същност и клинична характеристика

виж като PDF
Текст A
д-р Силвия Новакова, дм
Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ „Св. Георги”, гр. Пловдив


Неалергичният ринит е хроничен ринит, който се дефинира като наличие на хронични или епизодични назални симптоми при липса на инфекция или данни за алергично възпаление. Обособени са няколко подгрупи: лекарствено индуциран, сенилен, хормонален, неалергичен, густаторен и идиопатичен. Настоящият обзор представя отделните фенотипи и тяхната клинична характеристика. Познаването е важно и позволява да се избере правилният подход за профилактика и лечение.

Неалергичният ринит е хроничен ринит, който се дефинира като наличие на хронични или епизодични назални симптоми при липса на инфекция или данни за алергично възпаление (Фиг. 1). Касае се за възпаление на назалната мукоза с наличие на поне два назални симптома без клинични данни за ендоназална инфекция и без данни за сенсибилизация към аероалергени. Това е диагноза на изключване, а не дефинирана нозологична единица. Обособени са следните подгрупи не­алергичен ринит:

  • Лекарствено индуциран.
  • Сенилен неалергичен ринит.
  • Хормонален, вкл. при бременност.
  • Неалергичен професионален ринит.
  • Густаторен.
  • Идиопатичен.

Фигура 1: Хроничен ринит

  

Един и същи пациент може да страда едновременно от алергичен ринит, напр. поленов със симптоми в определени месеци на годината, и от неалергичен ринит с целогодишни симптоми (Фиг. 2).

Фигура 2: Хроничен ринит – фенотипи

   

Въпреки че няма точни епидемиологични проучвания поради липса на единни критерии, се счита, че около 200 милиона в света страдат от неалергичен ринит. Приема се, че около 50% от пациентите с хроничен ринит страдат от неалергичен ринит.

Заболяването засяга както деца, така и възрастни. Подобно на алергичния ринит, неалергичният също се асоциира с бронхиална астма, доказано с проучвания както при деца, така и при възрастни. Обсъждат се обаче различни ендотипи на астма, асоциирана с алергичен и с неалергичен ринит. За разлика от пациентите с алергичен ринит, фамилна анамнеза при неалергичен ринит е рядкост.


Клиника

Пациентите с неалергичен ринит могат да проявят всички назални симптоми:

  • Ринорея.
  • Назална конгестия.
  • Постназално стичане.
  • Сърбеж.
  • Кихане.

За разлика от алергичния ринит, сърбежът и кихането са по-слаби.

Пациентите с неалергичен ринит имат различни клинични фенотипи. В момента са приемат следните подтипа:

Сенилен неалергичен ринит

Касае се за ринит при пациенти над 65-годишна възраст. Честотата в двата пола е еднаква. Това е ринит с късно начало, билатерална водниста назална секреция при отсъствие на ендоназална мукозна и/или анатомична патология. Тригери обикновено липсват и ринореята започва спонтанно. Често се касае за воднисто, предно накапване от носа, което е изключително притеснително за пациентите. Значителна част от тези пациенти могат да имат и алергично заболяване. Причина за състоянието се счита наличието на неврогенна дисрегулация. Лечение с антихолинергични локални средства редуцира тежестта и продължителността на ринореята при такива пациенти.

Густаторен ринит

Густаторният ринит се характеризира с водниста ринорея след консумация на гореща или пикантна храна. Счита се, че причината е густаторен рефлекс, свързан с неадренергична, нехолинергична неврална регулация. Има няколко фенотипа:

  • Пост-хирургичен.
  • Пост-травматичен.
  • Свързан с невропатия на краниални нерви.
  • Идиопатичен – най-чест.

Препоръчва се избягване на пикантна и гореща храна, както и приложение на антихолинергични средства преди консумация на провокиращи храни.

Професионален неалергичен ринит

Дефинира се като възпаление на назалната мукоза в резултат на излагане на определена работна среда. Трябва да бъде различаван от ринит с екзацербация в дадена професионална среда. Дели се на два фенотипа:

  • Индуциран от иританти.
  • Корозивен ринит.

Причинители на професионален ринит се считат алергени и иританти с високо или ниско молекулно тегло. Аген­ти с високо молекулно тегло могат да индуцират типично IgE-медиирано алергично възпаление. Начинът на възпаление, провокирано от иританти с ниско молекулно тегло, е неясен. Обсъжда се натрупване на неутрофили (неутрофилно възпаление), причинено от локално отделяне на невропептиди. При корозивния ринит се установява дифузна мукозна увреда, индуцирана от токсични газове. При продължително излагане на професионални агенти, ринитът може да прогресира до бронхиална астма. Освен професионални агенти, подобен ефект могат да имат замърсяването на въздуха и цигареният дим, които предизвикат назални симптоми по все още неясни патофизиологични механизми. Описани са случаи на неспецифична назална хиперреактивност към производствени тригери при липса на мукоз­но възпаление. За тези случаи някои автори предлагат термина „професионална неалергична ринопатия”. Препоръчва се избягване на контакт с причинителите.

Хормонален ринит

Хормонален дисбаланс по време на менструален цикъл, пубертет, бременност, менопауза, както и определени заболявания (хипотиреоидизъм, акромегалия) често се асоциира с неалергичен ринит. Механизмът е свързан с предизвикано от естрогени разрастване на мукозата, което води до назална обструкция и/или хиперсекреция. Бета-естрадиолът и прогестеронът повишават експресията на Н1-рецептори и водят до еозинофилна миграция и/или дегранулация. Тестостеронът има обратен ефект, като намалява активацията и жизнеността на еозинофилите. Въпреки че хормоналните промени се считат за етиологични фактори, особено при ринит по време на бременност, точният патофизиологичен механизъм е неясен. Късен пубертет (>13-годишна възраст), както и употребата на контрацептиви корелират с намалена честота на алергичен ринит, което показва значението на хормоните за назалната патология.

Лекарствено-индуциран ринит

Множество медикаменти могат да индуцират назални симптоми. Този вид неалергичен ринит може да се раздели на два подтипа:

  • Нежелана реакция от системно приложение на медикаменти.
  • Злоупотреба с деконгестанти, по-известно като медикаментозен ринит.
  • Касае се за продължителен прием на:
  • Аспирин.
  • Нестероидни противовъзпалителни средства.
  • Бета-блокери.
  • Антидепресанти.
  • Седативи.
  • Орални контрацептиви.
  • Медикаменти за лечение на еректилна дисфункция.

Изброените медикаменти имат потенциал да активират мастоцити и по този начин да индуцират ринитни симптоми. В случаите на аспирин-индуциран ринит, който често се комбинира с бронхиална астма и полипоза, е налице свръхпродукция на левкотриени.

Това води до дисрегулация на ензими и рецептори, отговорни за продуциране и функциониране на протективни липидни медиатори. Употребата на системни алфа- и бета-адренергични антагонисти е свързана с потискане на симпатиковия тонус.

Инхибиторите на фосфодиестераза V повишават локалното ниво на азотен окис, което води до съдова дилатация и назална конгестия. При медикаментозния ринит продължителната локална употреба на деконгестанти води до структурни промени в назалната лигавица.

Идиопатичен ринит

Алтернативни термини за този тип неалергичен ринит са:

  • Неалергичен-неинфекциозен ринит (NANIR).
  • „Intrinsinc” ринит.
  • Вазомоторен ринит.

Неалергична риниопатия.

При част от пациентите с неалергичен ринит не се открива причина за заболяването. За тази категория се използва терминът идиопатичен. Те съставляват до 50% от пациентите с неалергичен ринит. Основна характеристика на тези пациенти е наличието на повишена назална хиперреактивност, поради което те получават назални симптоми от неспецифични дразнители – температурна разлика, аромат, цигарен дим и др. Най-честа клинична изява са назална конгестия и ринорея, провокирани от контакт с определени тригери. При някои пациенти симптомите са хронични и не са свързани с конкретни дразнители.

Тежестта на назалните симптоми при неалергичен ринит варира. Те могат да бъдат персистиращи и/или провокирани от излагане на неспецифични тригери, което се обозначава с термина назална хиперреактивност. Назалната хиперреактивност е характеристика както на алергичен, така и на неалергичен ринит. Разграничаването на тези два типа хроничен ринит чрез доказване на налична или липсваща сенсибилизация е важно за лечението им и прогнозата на пациента.

   

  
 
  
книгопис:
1.    Hellings P, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017;11: 1657-1665.
2.    Tokias A. Nonallergic rhinitis. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinuitis 2015: 234-236.
3.    Papadopoulus N, er al. Phenothypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTAL report. Allergy 2015; 70: 474-494.