Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Остро възпаление на средното ухо в детска възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Катя Кирова1, д-р Елена Георгиева2
1Ушно отделение, УМБАЛ „Св. Анна”, гр. София; 2КПИО, СБАЛДБ „Проф. Ив. Митев”, гр. София


Острото възпаление на средното ухо или остър среден отит (ОСО) е често срещано заболяване, особено във възрастта между 6 месеца и 5 години. Представлява възпалителен процес в структурите на средното ухо през първите 3 седмици от неговото проявяване (Фиг. 1 и Фиг. 2). Няма дете, което да не е преболедувало от остър отит най-малко 3 пъти за този период.

Фигура 1: Здрава тъпанчева мембрана

  

Фигура 2: Гноен излив в основата на мембраната

  

По литературни данни от 2012 г. честотата на острото възпаление на средното ухо сред населението е около 10% – над 700 милиона случая годишно и около половината от тях при деца под 5 години. Съобщава се, че 33 на 10 милиона души умират от усложнения на това заболяване, като повечето от тях са бебета на възраст под 12 месеца в развиващите се страни.

Описват се две форми на заболяването: остър отит на средното ухо със и такъв без излив. И двете се появяват предимно в детска възраст, и двете могат да бъдат причинени както от бактериална, така и от вирусна инфекция.

Инфектиращите организми достигат средното ухо по съседство – от назофаринкса или по хематогенен път.

Причината са анатомични и физиологични особености на детския организъм: по-къса, по-широка и хоризонтално разположена Евстахиева тръба, чести риносинуити – алергични или от инфекциозен характер, хипер­трофия на аденоидната вегетация, гастро-езофагеална рефлуксна болест. Значителна роля играят и някои вродени аномалии – цепнато небце, изкривена носна преграда.

При инфекциозни заболявания (като грип, скарлатина, морбили) инфекцията засяга средното ухо по кръвен път. Особено податливи са децата с нарушен имунитет, изкуствено хранените кърмачета, посещаващите детски заведения през зимните месеци.

В голям брой от случаите острото възпаление на средното ухо може да се разглежда като усложнение на предшестваща или съпътстваща инфекция на горните дихателни пътища.

Най-често срещаните бактериални патогени са H. Influenzae (25%), S. Pneumoniae (35%), M. catarrhalis (15%) и S. pyogenes. В последните години, след въвеждането на пневмококовата ваксина и в България, най-честият бактериален причинител вместо S. pneumoniaе е H. Influenzae.

От вирусните причинители (в 25% от случаите) най-често срещани са риновирусите и респираторно-синцитиалният вирус (RSV).

Вирусната инфекция на ГДП води до набъбване на назалната и назофарингеалната мукоза и задръстване на носните ходове.

Запушването във и около отвора на евстахиевата тръба причинява дисфункция на тръбата, което се счита за най-важният фактор при отключването на остър отит. Тази дисфункция води до нарушаване на равновесието в наляганията между кухината на средното ухо и назофаринкса, намален дренаж на секретите, загуба на защита от секретите в средното ухо. Предизвиканите локални възпалителни изменения в назофаринкса опосредяват развитието на назофарингеалната бактериална флора.

Предполага се, че вирусната инфекция на лигавицата на средното ухо причинява локално възпаление, което освен всичко друго пречи на проникването на антибиотиците в средното ухо. Вирусната инфекция играе решаваща роля в развитието на средния отит.

Нейното лечение би намалило честотата на заболяването и неговите усложнения.

Това заболяване се наблюдава по-често през зимата, поради факта че денят на децата преминава предимно в затворени помещения – детски градини, училища, в дома.

Симптомите, с които се проявява възпалението на средното ухо, са силна болка, в повечето случаи висока температура, втрисане, болки в корема, повръщане, почти винаги хрема или запушен нос. Често обаче при вирусните отити няма хрема, общото състояние е сравнително добро, детето ту го боли ухото, ту се чувства добре, може да има субфебрилна температура. По-малките деца може да се пипат по ушите, да ги дърпат, стават раздразнителни, неспокойни, не се хранят, не спят, плачат. Децата под шестмесечна възраст могат да имат съпътстващо заболяване, като бронхиолит или пневмония. В зависимост от тежестта на инфекцията, обективният статус на тъпанчевата мембрана може да бъде от ограничена подвижност с лека хиперемия до були по повърхността, кръвоизливи, заличаване на анатомичните  подробности, бомбиране, перфорация, изтичане на кръвенисто-гноен ексудат.

Наличието на ефузия може да се установи чрез отоскопия, тимпанометрия или акустична рефлексометрия и може да бъде прелюд към развитието на ОСО. По-големите деца съобщават за намаление на слуха.

Диагностицирането на ОСО изисква покриването на три критерия: бързо начало, наличие на излив в средното ухо и прояви на възпаление, което опре­деля типа отит. В зависимост от обективното състояние на тъпанчевите мембрани общото състояние на детето и анамнезата се решава терапевтичният подход. Изследвания обикновено не се правят, аудиограма може да се извършва, ако се подозира хронична загуба на слуха, но не по време на остра инфекция.

Едно от възможните усложнения при вирусните отити е засягането на слуховия нерв. Изразява се в намаление на слуха, което понякога при децата трудно се диагностицира. Детето трябва да се наблюдава – как реагира на говор, на силни звуци, и навреме да се започне лечение. За съжаление, това увреждане е с лоша прогноза.

Известните в миналото животозастрашаващи усложнения днес се срещат рядко. При правилно и навременно лечение рядко се стига до възпаление на мастоидния израстък (т.нар. мастоидит) или до вътречерепни усложнения (като отогенен менингит или менингоенцефалит).

При лечението на острия среден отит на първо място детето трябва да се консултира със специалист УНГ, за да се уточни типът възпаление. В диференциална диагноза влизат заболявания, като външен отит, без или само с леко зачервяване на тъпанчето, болка от зъбен произход, чуждо тяло в ухото, травма.

По-голямата част от случаите на остър отит минават спонтанно, без специфично лечение. Симптомите се подобряват в рамките на 24 ч. при 60% от децата и се установяват в рамките на три дни при 80% от децата.

Напоследък има много дискусии относно необходимостта от използване на антибиотик при диагностициран отит на средното ухо.

Американската академия на педиатрите, както и английските автори препоръчват подход на изчакване при деца на възраст от 6 до 23 месеца, които имат ушна болка в едното ухо за по-малко от 48 часа и температура под 39°С, както и при деца над 24-месечна възраст, които имат болка в едното или в двете уши и температура под 39°С.

В голяма част от европейските държави употребата на антибактериални средства при лечение на острия среден отит е рутинна практика. Въздържането от предписване на антибиотици се препоръчва поради нарастващите нива на антибактериална резистентност.

У нас е прието при деца под шестме­сечна възраст с диагностицирано ушно възпаление задължително да се включва антибиотик.

При имунокомпромитирани пациенти или такива с рецидивиращи отити и вирусна инфекция също е добре да се започне с антибиотично лечение. Такъв е подходът и при деца под двегодишна възраст с двустранно възпаление или деца с тъпанчева перфорация, както и при деца, чиито симптоми са продължили четири дни или повече и не се подобряват.

Лечението на по-голямата част от заболелите деца с вирусна инфекция е неспецифично. Симптомите отзвучават до 3-4-тия ден.

Има се предвид:

  • Да се лекуват болката и треската с парацетамол или друго нестероидно противовъзпалително средство, като ибупрофен. Ако се налага, двата препарата могат да се редуват.
  • Ако не е нужно, не бива да се включват антибиотици, тъй като те могат да имат нежелани ефекти и да допринесат за развитие на последваща антибиотична резистентност.
  • Симптоматични медикаменти (ка­то капки за нос, антихистамини, топли компреси на болното ухо) съществено подпомагат отбъбването на лигавицата и напредването на оздравителния процес.
  • Ако след започване на антибиотично лечение болката в ухото продължава и температурата не спада и след четвъртия ден, може да се наложи правенето на парацентеза.
  • Ако се изписва антибиотик, на първо място да се мисли за амоксицилин (амоксицилин с клавуланова киселина) или при алергични към пеницилин деца за еритромицин. Други възможности са: триметоприм-сулфаметоксазол, (бисептол) цефиксим, цефурок­сим, цефпрозил, азитромицин.

Основното при вирусно заболяване, усложнено с отит е, че детето трябва да се следи от лекар УНГ, който да наблюдава и оценява развитието на заболяването.

Острото възпаление на средното ухо е често срещано заболяване в практиката на детските лекари и специалистите по УНГ.

Въпреки че се познава сравнително добре, с оглед избягване на рецидив и усложнения, е необходимо към него да се подхожда максимално прецизно и комплексно, съчетавайки уменията както на ушните лекари, така и на педиатрите.

 

 
 
  
книгопис:
1.    Г., Кабакчиев. "Заболявания на средното ухо." In Детска оториноларингология, by Кабакчиев Г., 37-60. София: Медицина и физкултура, 1988.
2.    "Acute otitis media." The Royal Children,s Hospital Melbourn. www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/.
3.    AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. "Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guiedeline." pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/113/5. http://pediatrics.aappublications.org/ b.
4.    Donaldson John D et.al "Medscape,Acute Otitis Media." Medscape. 12 01, 2017. https://emedicine.medscape.com/article/859316-overview#a5.
5.    Mark H. Beers et al. The Merck Manual, "Заболевания среднего уха." In Руководство по медицине. Диагносттика и лечение. 1033-1040. Москва: Литерра, 2011.