Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Профилактика, лечение и рехабилитация на свързаната с възрастта дегенерация на макулата

виж като PDF
Текст A
д-р М. Бояджиева, д-р Д. Бояджиев, дм,  проф. д-р. Христина Групчева, дмн
Катедра по Очни болести и зрителни науки, МУ-Варна


Увод

Свързаната с възрастта дегенерация на макулата (МДСВ) е хронично, прогресиращо заболяване, засягащо макулата и водеща причина за необратима загуба на зрение сред населението над 50-годишна възраст в развитите страни[1]. Очаква се броят на заболелите през 2020 г. да бъде 196 млн., а през 2040 г. да достигне 288 млн.[1].

Характеризира се с бавно и прогресивно намаление на зрението на двете очи без други симптоми. Заболяването е двустранно, като загубата на зрение може да бъде с различна прогресия за всяко око. За съжаление, етиологията и патогенетичните механизми на болестта не са напълно изяснени. Предполага се, че има мултифакторна генеза, включваща комбинация от генетичната предиспозиция и други рискови фактори, като възраст, женски пол, артериалната хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, експозицията на УВ-лъчи и др.[1].

Две са формите на МДСВ – неексудативна (суха) и ексудативна (влажна). Намалението на зрителната острота и при двете форми се дължи на загубата на централното зрение. Периферното зрение е запазено и дава възможност за ориентация в про­странството, което позволява на засегнатите да запазят независимост в ежедневните си активности.

Сухата форма се среща в 90% от случаите с МДСВ и се характеризира с наличието на друзи (твърди или меки) в макулата и промени в ретинния пигментен епител (фокална хиперпигментация или атрофия). Друзите представляват ексрацелуларни отпадни продукти с хетерогенен състав, като се предполага, че са основно остатъци от външните сегменти на фоторецепторите. Твърдите друзи изглеждат като бели, обли неравности с малки размери, дифузно разположени в макулната област, с ясна граница по отношение на здравата ретина. Малките по размери друзи са асимптоматични, но с увеличаване на размера, могат да конфлуират и да доведат до прогресивна атрофична форма на МДСВ. Меките друзи са с по-големи размери, с тенденция към бързо конфлуиране и преминаване от суха форма към неоваскуларна МДСВ. Предполага се, че в ранните етапи на болестта, промените са резултат от нормално протичащите дегенеративни процеси в ретината, като елемент на стареенето. Те се характеризират с намаление плътността на фоторецепторите, загуба на меланинови гранули и образуване на липофусцинови гранули с натрупване на остатъчни елементи и кумулиране на липидни депозити, както и промени в хориокапиляриса. Клиничната изява на болестта и нейното развитие се наблюдава при акумулиране на тези друзи във и около макулата. Сухата форма може да прогресира бавно с години и да доведе до тотална географска атрофия на макулата или да премине във влажна форма. Ексудативната форма протича по-агресивно и загубата на зрение може да настъпи изключително бързо. Тя се характеризира с прорастването на неосъдове от хориокапиляриса през Бруховата мембрана и образуването на субретинна неоваскуларна мембрана (Фиг. 1) със серозно, серозно-хеморагично или хеморагично отлепване.

Фигура 1: Неоваскуларна мембрана при МДСВ със серозно отлепване на невроретината и увреждане на фоторецепторите

 

За поставяне на диагнозата се използват методи за оценка на зрението (зрителна острота, решетка на Амслер), директна и индиректна офталмоскопия, флуоресцинова ангио­графия (ФА), оптична кохерентна томография (ОСТ), както и новата методика на ангио-ОСТ. Зрителната острота може да варира, но пациентите винаги съобщават за позитивни централни скотоми, които могат да бъдат оценени и проследени с помощ­та на решетката на Амслер (Фиг. 2).

Фигура 2: Решетка на Амслер

А) Решетката съдържа 20 квадратчета на хоризонтала и 20 на вертикала. Всяко квадратче отговаря на 1 градус от централното зрение. Изследването се извършва за всяко едно око поотделно. Решетката се поставя на разстояние, на което се поставя материал за четене, като при наличие на очила за четене, те се слагат преди изследването. Изследвания фиксира с едното око центъра на решетката и при наличие на промени (изкривени линии, липсващи квадратчета) рисува наблюдаваната от него картина.
Б) Решетка на Амслер при пациент с МДСВ.
  

Индиректната офталмоскопия позволява наблюдение на измененията в две измерения и дава само обща информация за състоянието. Триизмерната оценка е възможна чрез индиректна офталмо-биомикроскопия, най-добре със 78D леща за целта.

Флуоресцеиновата ангиография беше златен стандарт за оценка в миналото, но новите технологии промениха нейната уникалност.

Основният недостатък на ФА е нейната инвазивност, краткото време за наблюдение на измененията (30 сек), както и зависимостта ú от поведението на изследвания и изследващия. Ангиографията с индоцианиново зелено загуби почти напълно своето значение. ОСТ се превърна в приоритетно изследване при пациентите с изменения в макулата, защото позволява да се проследят качествено и количествено промените в макулата, включително ретинния пигментен епител (РПE) и хориокапиляриса, както и да се мониторират настъпилите увреждания[2,3].

За момента най-обещаваща е ангио-ОСТ технологията, осигуряваща детайлна структурна информация в комбинация с прецизни изображения на съдовия ток, включително и хориоидалната неоваскуларизация при ексудативната МДСВ. Чрез ангио-ОСТ технологията могат да се визуализират отделни структури на съдовата мрежа, които могат да бъдат скрити например от субретинален кръвоизлив при конвенционалнaта ФА. Това позволява по-добра диагностика, количествена оценка на съдовия поток и площта на хориоидалната неоваскуларизация[4]. Освен неинвазивността, голямото предимство на метода е неограничените възможности за неговото повтаряне. Така използването на времето като четвърто измерение, заедно с навлизащите нови методи за фотодокументация и обработка на изображения позволят обективна, динамична оценка на състоянието преди и след различни терапевтични намеси.

Фигура 3: Ангио-ОСТ А) и Б) показващи различните слоеве на ретината

А

 

Б

   


Лечение

Лечението зависи от стадия на болест­та и формата на МДСВ, като цел да подобри, стабилизира и/или да забави загубата на зрение. Много от пациентите с начална или умерена степен на неексудативна МДСВ не осъзнават и не разпознават симптомите на болест­та[5]. Ето защо е необходимо обществото и особено таргетните групи да бъдат информирани за болестта и за нейния ход и възможните негативни последици. На този етап няма открито лечение за сухата форма на макулната дегенерация. Резултатите от направените две големи проучвания AREDS1 и AREDS2 (2013 г.) показват, че приемът на антиоксиданти, витамини и микроелементи може да намали риска от прогресия на сухата форма, но не могат да предотвратят развитието на болестта[6,7].

Обучението на пациентите със суха форма на МДСВ е в основата на правилното лечение и превенция от прогресията на болестта.

Пациентът трябва да бъде информиран и обучен да се тества сам поне веднъж на месец с решетката на Амслер, като всеки регистриран скотом или метаморфопсия да се последва от преглед в срок до 2 седмици[8].

Стандарт за лечение от първа линия на влажната форма през последните 10 години е приложението на медикаменти, инхибиращи съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF и anti-VEGF медикаменти), имащ доказана роля в патологичния процес на ангиогенезата и повишения съдов пермеабилитет. Рандомизираните клинични проучвания за ефективността от интравитриалното приложените на анти-VEGF медикаментите (ранибизумаб, бевацизумаб и афлиберцепт), показват подобрение на зрителната острота средно с един до два реда за 2-годишен период[9]. Тези проучвания, както и проследяващото проучване CATT, подчертават огромния напредък през последните 15 години в запазването на зрението при пациентите с ексудативна форма на МДСВ[10–14].

Одобрените за интравитреално приложение анти-VEGF медикаменти oт FDA (Американската агенция по храните и лекарствата) са: афлиберцепт (Еylea), ранибизумаб (Lucentis) и пегаптаниб (Мacugen). Широко използваният в света бевацизумаб (Avastin) се прилага off label като причините са по-ниска му цена и натрупаният опит от неговото приложение. Поради ниската ефективност и незадоволителните резултати от проведени проучвания с Macugen, днес той е медикамент на последен избор за лечение на ексудативната МДСВ[15,16]. Много проучвания сравняват ефективността на анти-VEGF медикаментите. Проучването CATT сравнява ефекта на бевацизумаб и ранибизумаб, като резултатите показват, че двата медикамента имат сравним добър ефект[11].

Резултатите от проучванията VIEW1 и VIEW2, сравняващи ранибизумаб и афлиберцепт, показват, че и двата препарата имат сходна ефикасност и профил на безопасност[17]. За разлика от тези данни през 2013 г. B. Bakall докладва резултатите от ретроспективно проучване, показващи, че афлиберцепт е с по-добра ефективност при ексудативна МДСВ, неповлияла се от лечение с ранибизумаб и бевацизумаб[18]. В България анти-VEGF медикаментите не се реимбурсират и приложението на одобрените от FDA/EMA препарати ограничава възможностите за лечение. Липсата на по-голям процент усложнения, както и доказаната във времето ефективност от множество мащабни проучвания прави бевацизумаб атрактивен оф лейбъл медикамент на последен избор при голяма част от българската популация с ексудативна МДСВ[19].

Основният проблем на всички анти-VEGF медикаменти е нуждата от многобройни вътреочни инжекции, което носи рискове от инфекция и загуба на зрението от ендофталмит и дори отлепване на ретината. Независимо че честотата на тези усложнения е ниска, днес усилията са насочени към откриването на нови лекарства и лекарствени комбинации, които да се прилагат под формата на импланти с бавно освобождаване. Намирането на нови начини на приложение и нови активни субстанции в бъдеще се очаква да осигурят устойчиви и дълготрайни резултати и да подобрят качеството на живот на застаряващото население на земята.

Преди ерата на анти-VEGF медикаментите за лечение на МДСВ е използвана фотодинамичната терапия с вертепорфин (Visudyne®).

Проучвания показват, че година след поставяне на диагнозата и започване на лечение с фотодинамична терапия, едва 15% от пациентите са запазили зрение 20/40, а при 40% – зрението е намаляло до 20/200[20]. За сравнение при пациенти без никакво лечение, по-малко от 10% от пациентите задържат 20/40 зрение на първата година, а до 75% от нелекуваните зрението намалява до 20/200[20]. До 2000 г. златен стандарт в лечението на ексудативната МДСВ с екстрафовеоларна неоваскуларизация е била лазерната терапия. Резултатите от проучвания на това лечение, показват висока честота на рецидив и увреждане на обработената ретина. Днес лазерното лечение е рядкост и се използва единствено при извънфовеоларни лезии, разположени далеч от макулата, за да се намали рискът от ятрогенна дегенерация, причинена от лазерните коагуланти[9,21]. С прогресията на болестта и загубата на централно зрение и качеството на живот се влошава, като пациентите изпитват затруднения в извършването на обичайните дейности от ежедневието, включващи шофиране, четене, писане, готвене и др. Ниското зрение допринася за увеличение на риска от падания и фрактури, както и за настъпването на депресия при тези пациенти[22]. Една трета от пациентите с двуочно засягане от МДСВ изпадат в депресия[22]. Рехабилитацията на пациентите с ниско зрение, резултат от МДСВ трябва да е неизменна част от лечебния план, включващ мултидисциплинарен подход от офталмолози, психиатри, оптометристи и психолози. В проучването VITAL (Low Vision Depression Prevention Trial), обхващащо 188 пациенти с двуочно засягане от МДСВ, Dr. Rovner и сътрудници показват намаление на риска от развитие на депресия с 50% при пациентите, провеждащи терапия спрямо контролната група без рехабилитация. Рехабилитационната терапия започва с оценка на остатъчните функции, откриване на предпочитаните ретинални локуси и обучение за използването им. Съществена част от терапията е предписването на помощни средства за четене, ориентация и мобилност. Зрителните устройства за далечно, средно и близко разстояние обикновено са полезни и включват филтри за ниско зрение, увеличителни лещи, телескопи и електронни помощни средства. Филтрите са едни от най-полезните зрителни средства. Целта им е да намалят късовълновият спектър и по този начин да се намалят отблясъците.

Увеличаващите оптични лещи се предлагат в широка гама от диоптрични сили и могат да се използват като свободни лещи, монтирани на оптични системи или да се използват с голямо разнообразие от приставки. Диоптричната сила на плюсовите лещи се увеличава, разстоянието за гледане на целта намалява и затова тяхното най-голямо преимущество е при дейности, като например четене, изискващи зрителна острота наблизо. Увеличението може да бъде постигнато и с помощта на телескопични устройства, които са изградени от две или повече плюсови или минусови (Галилеев телескоп) оптични лещи. С тези устройства могат да бъдат постигнати нормалните нива на зрителна острота за всички работни разстояния. Поради това всички телескопичните устройства са полезни само за стационарни дейности, които не изискват подвижност и ориентация. През януари 2017 г. FDA одобри имплантацията на миниатюрен телескоп-леща при пациенти с МДСВ. Tелескопът се имплантира в едното око, като устройството осигурява увеличени изображения върху широка област oт ретината, за да подобри централното зрение, докато другото око осигурява периферно зрение за мобилност и ориентация[23]. Изкуствената силиконова ретина (ASR – Artificial Silicon Retina) е друг продукт, който би помогнал при пациентите с МДСВ да възвърнат част от зрeнието си. АSR е силиконов чип с диаметър 2 mm и с дебелина 25.4 µm. Той съдържа приблизително 3500 микроскопични соларни клетки, наречени микрофотодиоди. Тези микрофотодиоди трансформират светлинната енергия в хиляди малки елекрични импулси и по този начин стимулират неувредените, функциониращи ретинални клетки. АSR се имплантира под ретината в субретиналното пространство и се захранва от слънчевата светлина, което го прави напълно независим от кабели и батерии. Електронното увеличение има огромно предимство пред плюсовите лещи, давайки възможност за четене при почти всички нива на зрителната острота.

Допълнителното предимство е запазването на бинокулярността, дори при високи нива на зрително несъответствие между двете очи. Рехабилитацията на пациентите с ниско зрение цели да подобри зрителната функция, оптимизирайки запазеното, като по този начин подобрява качеството на живот. Възстановяването на независимостта на пациентите с МДСВ е от голямо значение и е от полза и за обществото като цяло.


Заключение

Независимо от напредъка в офтал­мологията, дефинитивно лечение за МДСВ засега не е открито. Тъканното инженерство и клетъчната трансплантация на стволови клетки, които да заместят увредените клетки в ретината при пациентите с МДСВ дава надежда за стабилизиране и възвръщане на зрението.

От голямо значение е обучението и информирането на населението за методите за самонаблюдение – решетката на Aмслер (в хартиен или електронен вариант), с цел ранната диагностика на това социално значимо заболяване.

Най-добрият начин за защита и за намаление на риска от развитие на МДСВ е пълноценното хранене и здравословният режим, комбиниран с предпазването от УВ-лъчи. Рисковите и възрастните пациенти е желателно да приемат хранителни добавки.

Пациентите с вече настъпили увреждания трябва да бъдат адекватно консултирани и насочени за адаптация към средства за хора с нарушено зрение.

В национален мащаб трябва да се работи за създаване на единна стратегия за превенция, профилактика, диагностика, лечение и рехабилитация на дегенерацията на макулата свързана с възраст­та, съобразно националните икономически и социални особености.

  
  
  

    
книгопис:
1.    Wong WL, Su X, Li X, Cheung CMG, Klein R, Cheng C-Y, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014 Feb;2(2):e106-116.
2.    Zhang Y, Wang X, Rivero EB, Clark ME, Witherspoon CD, Spaide RF, et al. Photoreceptor perturbation around subretinal drusenoid deposits as revealed by adaptive optics scanning laser ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol. 2014 Sep;158(3):584–596.e1.
3.    Zarbin MA, Casaroli-Marano RP, Rosenfeld PJ. Age-related macular degeneration: clinical findings, histopathology and imaging techniques. Dev Ophthalmol. 2014;53:1–32.
4.    Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ, Tan O, Klein ML, Flaxel CJ, et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2014 Jul;121(7):1435–44.
5.    Gibson DM. Diabetic retinopathy and age-related macular degeneration in the U.S. Am J Prev Med. 2012 Jul;43(1):48–54.
6.    AREDS2 Research Group, Chew EY, Clemons T, SanGiovanni JP, Danis R, Domalpally A, et al. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2): study design and baseline characteristics (AREDS2 report number 1). Ophthalmology. 2012 Nov;119(11):2282–9.
7.    Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013 May 15;309(19):2005–15.
8.    Loewenstein A, Malach R, Goldstein M, Leibovitch I, Barak A, Baruch E, et al. Replacing the Amsler grid: a new method for monitoring patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2003 May;110(5):966–70.
9.    Virgili G, Menchini F. Laser photocoagulation for choroidal neovascularisation in pathologic myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004765.
10.    Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, Downes SM, Lotery AJ, Culliford LA, et al. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet Lond Engl. 2013 Oct 12;382(9900):1258–67.
11.    Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Maguire MG, Martin DF, Ying G-S, Jaffe GJ, Daniel E, et al. Five-Year Outcomes with Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration: The Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials. Ophthalmology. 2016;123(8):1751–61.
12.    Berg K, Pedersen TR, Sandvik L, Bragadóttir R. Comparison of ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration according to LUCAS treat-and-extend protocol. Ophthalmology. 2015 Jan;122(1):146–52.
13.    Solomon SD, Lindsley KB, Krzystolik MG, Vedula SS, Hawkins BS. Intravitreal Bevacizumab Versus Ranibizumab for Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Findings from a Cochrane Systematic Review. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):70–77.e1.
14.    Berg K, Hadzalic E, Gjertsen I, Forsaa V, Berger LH, Kinge B, et al. Ranibizumab or Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration According to the Lucentis Compared to Avastin Study Treat-and-Extend Protocol: Two-Year Results. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):51–9.
15.    Hussain RM, Harris A, Siesky B, Yung C-W, Ehrlich R, Prall R. The effect of pegaptanib (Macugen(®) ) injection on retinal and retrobulbar blood flow in retinal Ischaemic diseases. Acta Ophthalmol (Copenh). 2015 Aug;93(5):e399-400.
16.    Schmid-Kubista KE, Krebs I, Ansari-Shahrezaei S, Haas P, Hagen S, Binder S. Comparing treatment of neovascular age-related macular degeneration with sequential intravitreal Avastin and Macugen versus intravitreal mono-therapy--a pilot study. Curr Eye Res. 2011 Oct;36(10):958–63.
17.    Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobelnik J-F, Kaiser PK, Nguyen QD, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2537–48.
18.    Bakall B, Folk JC, Boldt HC, Sohn EH, Stone EM, Russell SR, et al. Aflibercept therapy for exudative age-related macular degeneration resistant to bevacizumab and ranibizumab. Am J Ophthalmol. 2013 Jul;156(1):15–22.e1.
19.    Selid PD, Jundt MC, Fortney AC, Beal JR. Intravitreal bevacizumab and aflibercept for the treatment of exudative age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014 Aug;45(4):275–81.
20.    Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1432–44.
21.    Virgili G, Bini A. Laser photocoagulation for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004763.
22.    Rovner BW, Casten RJ, Hegel MT, Massof RW, Leiby BE, Ho AC, et al. Low vision depression prevention trial in age-related macular degeneration: a randomized clinical trial. Ophthalmology. 2014 Nov;121(11):2204–11.
23.    First Patient in the Nation Receives a Telescope Implant for Age-Related Macular Degeneration after Previous Cataract Surgery | VisionCare, Inc. [Internet]. [cited 2018 Feb.