Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Техники при хирургия на лещата

виж като PDF
Текст A
д-р Атанас Калайджиев, дм, проф. д-р Лъчезар Войнов, дм
Клиника по очни болес­ти, ВМА-София


Настоящата статия има за цел да представи историята и развитието на хирургията на лещата през вековете и подемът и през последните години. Апаратите и техният софтуер са се подобрили драстично. Въпреки това все още има рефрактивни изненади. За да се използват ефективно видовете подходи, описани в тази статия, е необходимо усъвършенстване на използваните техники и методи в ежедневната дейност.

Хирургията на човешката леща може да бъде систематизирана хронологично или според оперативната техника да бъде разделена на четири основни категории. Индикациите за конкретната хирургична техника се определят от няколко фактора. Различни заболявания или патологични състояния на окото и лещата може да фаворизират една техника пред друга. В някои страни наличието на оборудване, както и нивото на подготовка на хирурга, може да бъдат фактори, които диктуват избора на техника. Най-често се обсъждат само специфичните медицински или патологични състояния на окото като фактори, определящи избора на хирургична техника[1].


Техники на факоемулсификация (По M. Yanoff )

Локализация

A.     Преднокамерна (Kelman, Brown)

B.     В равнината на ириса (Kratz)

C.    Заднокамерни (супракапсуларни) (Maloney)

D.    Капсулни (ендолентикуларни, ин ситу)

  • Предна капсулектомия (Sinskey)
  • Предна капсулотомия (интеркапсуларна) (Hara)

Техники

A.     Въртележка

B.     Нарязване и плющене – Chip-and-flip (Fine)

C.    Факофрактуриране

  • Разделяй и владей – Divide-and-conquer (Gimbel)
  • Четириквадрантно предбразди – Four-quadrant pregrooved (Shepherd)
  • Непрекъснат чоп/чупене – Nonstop chop (Nagahara)
  • Стоп и чоп – Stop-and-chop (Koch)
  • Двоен чоп – Double chop (Kammann)


Интракапсулна екстракция

Интракапсулната екстракция за отстраняване на лещата не е метод на избор в напредналите страни, тъй като развитието на съвременните техники за екстракция след 1970 г. доведе до по-нисък процент постоперативни усложнения на задния сегмент, като кръвоизлив, загуба на стъкловидно тяло, отлепване на ретината или кистоиден макулен едем. Актуалните показания за планирана интракапсулна екстракция, следователно, са свързани с вътреочните условия, които не позволяват сигурна и успешна оперативна намеса от друг вид. Липсата или инсуфициенцията на значителен брой цинови връзки, които се срещат като изолирана вродена аномалия, при синдрома на Марфан, псевдоексфолиация, травма или след парс плана хирургия, са честа индикация за интракапсулна екстракция. Значителната сублуксация или луксация на лещата при тези състояния води до отстраняване на лещата с нейната капсула. Традиционно при интракапсулната екстракция се осъществява отстраняването на цялата леща през голям корнеален или лимбален разрез с размери 12-14 mm. В миналото тези очи бяха оставяни в афакия и се коригираха с очила.

Дву­странната хирургия е била необходима задължително, за да се минимизира анизейконията. Независимо от възможността за корекция с контактни лещи, използването на очила бе доста често. На много от тези очи впоследствие вторично бяха имплантирани различни видове вътреочни лещи.

    
Таблица 1: История на техниките за катарактна хирургия (По M. Yanoff )

Год,

Техника

Страна

Хирург

800

Операции на перде

Индия

Непознат

1015

Иглена аспирация

Ирак

Непознат

1100

Иглена аспирация

Сирия

Непознат

1500

Операции на перде

Европа

Непознат

1742

ECCE долен разрез

Франция

Давиел

1753

ICCE с избутване с палец

Англия

Шарп

1860

ECCE горен разрез

Германия

фон Грефе

1880

ICCE със зонулолиза с кука

Индия

Смит

1900

ICCE с капсул пинцет

Германия

Верхов/Калт

1940

ICCE с еризифак

Европа

Стоюар/И. Баракер

1949

ECCE заднокамерна IOL и операционен микроскоп

Англия

сър Х. Ридли

1956

Преднокамерна IOL

Италия/Германия

Стрампели/Данхайм

1957

ICCE с ензимна зонулолиза

Испания

Х. Баракер

1961

ICCE с капсулна криоадхезия

Poland

Крвавич

1966

Ирис клипс леща „Спутник“

СССР

Фьодоров

1967

ECCE с факоемулсификация

САЩ

Келман/Д. Шок

1975

Ирис-зеница поддържащи ИОЛ

Холандия

Бинкхорст/Уърст

1984

Сгъваеми лещи

САЩ/Южна Африка

Мацоко/Епстайн

2008/ 2010

Фемтофако

Унгария/САЩ

З. Наги/С.Слейд

    
 
Екстракапсуларна екстракция

Операцията на катаракта чрез нуклеарна експресия през голям разрез става популярна през 80-те години на миналия век. С напредването на хирургичната техника развитие търпи и индустрията, произвеждаща вътреочни импланти. Възможността за имплантация на ИОЛ в задната камера при интактна задна капсула, осигурява стабилност на импланта и в значителна степен предвидимост на постоперативните резултати. Техниката продължава и днес да се извършва в по-слабо развити страни, където съвременната методика на факоемулсификация с малки разрези и имплантиране на меки лещи, все още не са масово застъпени[2].

В момента индикациите за екстракапсулна екстракция са: много твърди ядра, които не могат безопасно да се емулсифицират с фако; заднокапсулна руптура със или без загуба на стъкловидно тяло по време на факоемулсификацията; пациенти с висок риск за роговицат – ендотелна дистрофия на Fuchs и състояния след кератопластика. Счита се, че ядрената експресия чрез непрекъсната линейна капсулотомия и интракапсулната техника, са най-щадящи[3,4], а с използването и на вискосубстанция резултатите значително се подобряват[5,6]. В повечето случаи при този тип операции големият разрез индуцира и значителен постоперативен астигматизъм. Подходящо конструираният разрез и добрата херметизация минимизират в значителна степен стойностите му.


Катарактна хирургия за нуклеарна експресия при малък разрез

Индикациите за тези техники се отнасят в мнозинството си в полза на хирургията при по-малък разрез[7,8]. Социално-икономическите фактори, наличието на апаратура, заедно с оперативния опит също играят значителна роля в избора на този вид хирургия.


Факоемулси­фикация

Основното предимство на фако при малък разрез е, че отстраняването на ядрото се извършва през разрези в границите от 3.2 mm до по-малко от 1.0 mm. И се комбинира с имплантиране на мека сгъваема ИОЛ. Много факотехники са описани, като има някои не-ултразвукови техники, от които само някои може да се конкурират с ултразвуковите[9,10]. Актуалните техники използват извършването на факоемулсификация през самоуплътняващи се, калибрирани и безшевни разрези на склерата или роговицата с големина от 1.8-3.2 mm. По-малките разрези са астигматично неутрални. Разрезите на роговицата, ако са направени по оста на стръмния меридиан на астигматиз­ма и се направят по-широки или се преместят в центъра на лимба, може да бъдат използвани за степенуване на астигматичната корекция (тези ефекти могат да бъдат удвоени, като подобни изсичания се осъществят и на противоположната страна на стръмния меридиан). Следователно наличието на роговичен астигматизъм е индикация за фако и имплантиране на сгъваема торична леща. Най-новата техника за операция на катаракта комбинира фемтосекунден лазер и факоемулсификация, където фемтосекундният лазер осъществява точни роговични разрези, калибрирани по размер и наистина кръгова капсулотомия и частична фрагментация на ядрото на лещата, позволяваща използването на по-малко ултразвукова енергия[11,12]. Когато е необходимо, тази техника може да бъде комбинирана със задна витректомия[13].


Хирургия на лещената капсула

Фемтосекундният лазер в момента осигурява за техниката капсулотомия и капсулектомия. Това отваряне на капсулата се ръководи от софтуер, и е с идеално кръгла форма, калибрирано по диаметър и позиция. Непрекъснатият криволинеен капсулорексис (Continuous curvilinear capsulorexis) CCC не е на разположение при фемтосекундния лазер, а се осъществява капсулектомия[14]. Размерът на капсулектомията обикновено е около 4.5-5.5 mm, който е достатъчен, за да покрие ъглите на оптиката на имплантираните "интракапсулни" ИОЛ. Непрекъснатият марж на рексиса осигурява устойчивост за манипулациите по време на операцията, държи ИОЛ в капсулния сак, далече от пигмента на ириса. Позиционира оптиката и хаптиките на импланта за рефрактивна стабилност и осигурява заднокапсулна яснота. Когато ядрото е необичайно голямо и отворът е твърде малък за преминаването му, може да е необходимо да бъдат направени прорези в маржа на рексиса[15]. Оптимален червен рефлекс е необходим за изпълнение на CCC. Когато зрялостта на лещата е такава, че няма или е наличен намален, в една или друга степен червен рефлекс, най-полезно за визуализацията е оцветяването на капсулата с трипаново синьо или зелено индоцианиново.

Прекъснатият капсулорексис и непреднамерено предно радиално разкъсване или нарушаване на целостта на задната капсула може да предизвика загуба на стъкловидно тяло и нежелани компликации[16]. Изиск­ва се повишено внимание, когато ресничестите връзки са слаби.

Капсулната контрактура може да бъде енергична и да предизвика прекратяване на акомодационния ефект в повечето от ИОЛ, които в момента се имплантират. Обикновено контрактурата при новото поколение вътреочни лещи с квадратни задни ръбове, предназначени за имплантация на капсулния сак, запазват заднокапсулната прозрачност[17]. Понякога епителните лещени клетки, които индуцират тези промени също мигрират зад ИОЛ. Последствията са постериорни капсулни перли и намалена прозрачност на задната капсула, налагащи Nd:YAG задна капсулотомия. Правени са опити да се унищожат останалите епителни лещени клетки с различни инструменти и химикали, но без голям успех до сега ин виво. Когато ИОЛ изисква сулкусна фиксация в близост до пигмента на ириса, кръглият преден ръб е наложителен за предотвратяване на дразнене на ириса, дисперсия на пигмент, вторично възпаление и глаукома.


Зонуларна хирургия

Поддържането на адекватна зонуларна поддръжка, както и целостта на капсулния сак, е от жизненоважно значение за дългосрочната стабилност на вътреочната леща. Понякога ресничните връзки се освобождават сегментно, причинявайки разпуснатост на капсулния сак в съответната зона на поддръжка. Това е причина за увеличаване на хирургическата сложност и е предпоставка изместване на импланта в последствие.

Редица хирурзи са изработили един интракапсуларен скелет-ендокапсуларен пръстен за подкрепа на капсулата при тези обстоятелства. Първоначално пръстените са били предназначени за потискане на опасификацията на задната капсула. Cionni изобретява полиметил-метакрилатни опънати пръстени (ПМП), предназначени за изменения в капсулата, с възможност да се зашиват към стената на окото, като по този начин създават синтетични "псевдо ресничести връзки", прикрепени към интракапсуларния скелетно подкрепящ апарат[18].

 
 
  

 
книгопис:
1.    Yanoff M, Duker J.Ophthalmology,Ch 5,2014,345-347
2.    Assia E, Apple D, Tsai J, et al. The elastic properties of the lens capsule in capsulorrhexis. Am JOphthalmol 1991;111:628–32.
3.    Blumenthal M, Assia EI. Extracapsular cataract extraction. In: Nordan LT, Maxwell WA.
4.    Davison JA,editors. The surgical rehabilitation of vision. New York: Gower; 1992. ch 10.
5.    Fine IH, Packer M, Hoffman RS. Nucleofractis techniques. In: Kohnen T, Koch D, editors. Essentials in ophthalmology Ch 2.5. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2005. p. 25–32.
6.    Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages, and methods of the continuous circular capsulorrhexis technique. J Cataract Refract Surg 1990;16:31–7.
7.    McIntyre DJ. Cataract surgery: techniques, complications and management. In: Steinert RF, editor.Phacosection cataract surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995. p. 119–22.
8.    Cink D.E., Sutphin J.E.: Quantification of the reduction of glare disability after standard extracapsular cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1992; 18:385-390.
9.    Jindra L.F., Zermon V.: Contrast sensitivity testing: a more complete assessment of vision. J Cataract Refract Surg 1989; 15:141-148.
10.    Adamsons I., Rubin G.S., Vitale S., et al: The effect of early cataracts on glare and contrast sensitivity: a pilot study. Arch Ophthalmol 1992; 110:1081-1086.
11.    Drews-Bankiewicz M.A., Caruso R.C., Datiles M.B., et al: Contrast sensitivity in patients with nuclear cataracts. Arch Ophthalmol 1992; 110:953-959.
12.    Chua B., Mitchell P., Cumming R.: Effects of cataract type and location on visual function: The Blue Mountains Eye Study. Eye 1994; 18:765-772.
13.    Pardhan P., Gilchrist J.: The importance of measuring binocular contrast sensitivity in unilateral cataract. Eye 1991; 5:31-35.
14.    Taylor R.H., Mission G.P., Moseley M.J.: Visual acuity and contrast sensitivity in cataract. Eye 1991; 5:704-707.
15.    Kuroda T., Fujikado T., Maeda N.: Wavefront analysis in eyes with nuclear or cortical cataract. Am J Ophthalmol 2002; 134:1-9.
16.    Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery.Ophthalmology 2012;119:891–9.
17.    Lawless M, Hodge C. Femtosecond laser cataract surgery: an experience from Australia. Asia Pac J Ophthalmol 2012;1:5Y10.
18.    Ahmed II, Crandall AS. Ab externo scleral fixation of the Cionni modified capsular tension ring.J Cataract Refract Surg 2001;207:977–81.

История на техниките за катарактна хирургия (По M. Yanoff )