Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2018

Видове ринити и тяхната диференциално-диагностична оценка

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Илиан Дойков
Катедра по Оториноларингология, Медицински Факултет, МУ-Пловдив; УМБАЛ „Каспела“, Клиника по УНГ болес­ти, гр. Пловдив


Целта на тази публикация е да представи механизмите на различните видове ринити и тяхната етиология. Ринитът е възпаление на лигавицата на носа. Причините за появата му са: различни предиспозиращи, климатични, температурни, конституционални, хормонални, вегетативни, имунологични и социологически фактори. От съществено значение са промяната на t°C (нормално 33-34°C) и влажността (под 45%), които изсушават мукозата и водят до вазодилатация и промяна на pH. Лигавицата на носа и околоносните кухини е обща и възпалението би било рядко за появата на едното без другото, следователно включването на синусите не бива да се изключва.

Според етиологията, ринитите може да се класифицират по следния начин (Фиг. 1):

Фигура 1: Класификация на ринити

I. АЛЕРГИЧЕН

1. Сезонен
2. Целогодишен
3. Професионален

II. НЕАЛЕРГИЧЕН

1. Инфекционен

1.1  Остър
1.2  Хроничен
        Специфичен
        Неспецифичен
        Имунен дефицит
        Аномалия в мукоцилиарния клирънс

2. Неинфекциозен

2.1 Анатомичен
        Хоанална атрезия
        Аденоидна вегетация
        Деформитети на носната преграда
        Хипертрофирали носни конхи
        Полипи
        Чужди тела
        Първичен атрофичен ринит
 

2.2  Хиперреактивен (вазомоторен ринит)
        Автономен дисбаланс
        Постинфекциозен
        Хормонален
        Медикаментозен
        Емоционален
        Мастоцитен неалергичен
        Синдром на неалергичен ринит с еози - нофилия (NARES)
        Професионален неалергичен

2.3 Тумори
         Доброкачествени
         Злокачествени

Първичен
Вторичен
Гранулом

  
Алергичeн сезонен ринит

Алергичният сезонен ринит се диагностицира лесно поради специфичната си симптоматика и периодичност и все по-често се наблюдава в детската възраст. Пациентите се оплакват от сърбеж, ринорея, кихане и носна обструкция с повторение през пролетните месеци. Понякога се среща и диагностично предизвикателство за появата на алергия и в други сезони на годината. Затова обичайно диагнозата се потвърждава с кожен тест. Кръвният тест за специфичния IgE може да бъде положителен, макар че е рядко необходим. Повечето от пациентите с тези симптоми ще реагират бързо и добре на локални H1-блокери и локални кортикостероиди, както и на системни антихистамини. Много е важ­но да се следват препоръките на световните консенсуси за лечението на алергичния ринит, защото в последните десетилетия честотата се увеличава и тъй като основният проблем е индивидуалният имунен отговор на организма, трябва да се провежда индивидуална терапия на всеки пациент.


Целогодишeн алергичен ринит

Целогодишният алергичен ринит се среща все по-често. Щателната анамнеза може да ни помогне да се ориентираме спрямо възможния алерген. Например пациенти, които се събуждат сутрин с кихане, водниста секреция и носна обструкция, имат домашно-прахова алергия. КАП пробите са полезни, макар че в много от случаите, които нямат анамнеза за алергия, могат да бъдат атопици на кожно-алергичния тест и това понякога може да се окаже трудно за доказване на диагнозата. Носната провокация с алерген може да ни улесни, макар че тази проба крие редица усложнения и риск на изпълнение. Целогодишните симптоми по-трудно се контролират и затова се предпочитат локални кортикостероиди, които могат да се комбинират със системни антихистамини, но напоследък има научни проучвания, които доказват, че паралелното използване на КС с антихистамини не е по-ефективно от самостоятелната терапия с КС. Много добри резултати се съобщават при прилагането на сублингвалната терапия, но се изисква постоянство от страна на пациента.


Професионалeн алергичен ринит

Професионалният алергичен ринит се дължи на различни алергени, намиращи се в професионалната околна среда и на работното място. Препоръчва се по възможност смяна на работата, спиране на прекия достъп с алергените и създаване на по-добри климатични, температурни и изолационни условия. Не бива да се изключва алергията към тютюневия дим дори и при пушачи.

Почти всички прояви на остър ринит се развиват по време на "простуда". Пациентите търсят помощ най-вече заради носната обструкция или започват да се третират сами с локални деконгестанти. Те осигуряват донякъде деконгестия, но понякога при прекалено дълга употреба или предозиране могат да причинят обратен ефект и да се развие медикаментозен ринит. Острите инфекции на ГДП са обикновено вирусни и даване на антибиотици не е необходимо. Понякога обаче носната обструкция може да доведе до пречка в синусните отвърс­тия и развитие на второстепенната бактериална инфекция, която може да доведе до остър бактериален синуит. Увеличаващият се оток на синусната мукоза задълбочава отрицателното налягане в синусите и води до ниска кислородна концентрация в кръвта. В болшинството случаи има риск тази остра инфекция да доведе до хроничен застой и задръжка на секрет в синусите, невъзможност за дренаж, поради така развилия се порочен кръг. Напоследък много от изследванията доказват важността и на гъбичните причинители за поява на риносинуит. Необходимо е даване на широкоспектърни антибиотици, носни капки, мехлеми в носа, назални лаважи, муколитици, противовъзпалителни медикаменти, физиотерапия след отзвучаване на острия период. Би било добре болният внимателно да продължи да се наблюдава и да посещава оториноларинголог за контролни прегледи. Понякога е необходимо да се направи ендоназална оценка на синусите и ако е необходимо, да се извърши функционална хирургия с цел разширяване на отвърстията и дренаж.


Хроничeн ринит

Хроничният ринит може да се дължи на рецидивиращи инфекции, които водят до хипертрофия на носните конхи с последваща носна обструкция и развитие на хроничен риносинуит, който често е първа изява на системен имунен дефицит.

Другата причина за хронична или по­втаряща се остра инфекция на носа и синусите е аномалията в мукоцилиария клирънс. Ресничестият епител има 100 или повече реснички на повърхността на всяка клетка, които правят приблизително 12 удара в секунда като се движат. Тази мукоцилиарна система е първа линия на отбрана за инфекции на ГДП и ДДП. Тя отстранява вдишаните микроорганизми, алергени и вредни агенти. Когато има инфекция, спира да функционира, като променя вискозитета на слузта или предотвратява движението на ресничките. Тези вторични клирънсови проблеми са общи и могат да са резултат от инфекция на ГДП. През 1933 г. Kartagener е описал синдром, който се състои от бронхиектазии, синуит и situs vicerus inversus totalis или partialis. Бронхиектазия, синуит и понижено плодородие могат да бъдат пациенти с нормална ресничеста активност, но ненормално гъста слуз – Young синдром (1970).
  

Неинфекциозен неалергичен ринит

Неинфекциозният неалергичен ринит се разглежда под три наименования: анатомичен, хиперреактивен и тумори.

Анатомичен ринит

Анатомичното и механично препятствие може да причини носна обструкция и поради застой на секрецията да се развие инфекция, която да причини симптоми на ринит.

Хоаналната атрезия (едностранна или двустранна) е вродена аномалия, която се среща при новородените. Такива кърмачета имат затруднено хранене. При такива случаи е наложително хирургическата намеса да бъде изпълнена за 48 h. Едностранната атрезия понякога може да не се открие години наред в някои редки случаи, но винаги трябва да се разглежда като възможна диагноза при пациент, който се оплак­ва от едностранна обструкция.

Аденоидната тъкан може да причини симптоми на затруднено дишане в ранното детство и да бъде отговорна за повтарящия се или упорит катар. В допълнение към това, тя допринася за рецидивиращ среден отит, развитие на серозен отит, синуит и поради това много често се налага аденотомия. Аденоидната хипертрофия обичайно регресира по време на пубертета, но макар и рядко може да се срещне и в по-голяма възраст.

Изкривяването на носната преграда причинява затруднено носно дишане, като в някои случаи се спира дренажът на синусите от хипертрофията на средна носна конха (понякога може да има конха булоза) и затварянето на среден носов ход. Предната девиация на носната преграда води до сухост на носната лигавица, което е предпоставка за развитие на рецидивиращи епистаксиси. В тези случаи септумът се нуждае от корекция чрез септопластика, а може и да се наложи риносептопластика, за да се изправи преградата и външната пирамида на носа.

Хипертрофията на носните конхи се получава в резултат на нарушената патофизиология на лигавицата, която е оточна и образува ексудати. Понякога може да се наблюдава и скелетна хипертрофия на конхите. Това е сериозен проблем при наличието на анатомически тесен нос. Хирургията на конхите е индикирана при такива случаи или форми, които не се поддават на консервативно лечение, но никога с цялостно премахване на конхите.

Носните полипи са познати още от древните Египтяни, както и по времето на Хипократ [Wright, 1893]. Предлекционните места на полипите са средна носна конха, среден носов ход и етмоидални клетки, много рядко – долна носна конха или носна преграда.

Ролята на инфекцията е важна за генезата на попипозната формация, като Str. Pneumoniae, St. Aureus или Ps. Aeruginosa, който често се открива при муковисцидоза [Norlander, 1993].

Триадата от носни полипи, аспиринов толеранс и бронхиална астма за първи път е била съобщена от Widal и колектив през 1922 г.

Много често астмата води до развитие на полипи. Патологичният механизъм на аспириновия толеранс се дължи на циклоогеназния път на арахидоновия метаболизъм, водещ до увеличена продукция на липооксигеназни метаболити, левкотриени – LTC4, LTD4, LTE4, които водят до остър бронхоспазъм, мукусна хиперсекреция и оток с покачване на неутрофили и еозинофили в ексудата. Някои от нестероидните противовъзпалителни медикаменти могат да провокират тези симптоми при някои индивиди, които имат аспиринов толеранс.

Всички деца с едностранна носна обструкция и гнойна ринорея могат да имат предполагаемо чуждо тяло в носа.

Хиперреактивен ринит

Хиперреактивният ринит понякога се нарича "вазомоторен ринит". Това по-скоро е неточно име, тъй като механизмът на всеки ринит е вазомоторен. Някои пациенти наистина имат реакция от страна на носната лигавица, която реагира на минимален стимул; напр. малко дим от цигари може да предизвика обилна водниста ринорея, кихане, сърбеж и обструкция. Увеличеното съпротивление може да се измери с риноманометър, а напречно сецираните площи и носният обем – с акустичен ринометър. Този вид ринит е трудно лечим, тъй като превалира невро-рефлекторният механизъм.

Хормоналните ринити могат да доведат до подобаваща хиперреактивност. Бременността, ако протече със симптоми на ринит и запушен нос, може да бъде истински проблем за родилката. Хиперреактивна форма на водниста ринорея, която се появява при минимални промени в температурите и се среща при по-старите мъже (“Синдром на капещ нос при старите мъже”) се наблюдава при лечение с тестостерон (Watson-Williams, 1952). Алфа-адрено блокерите, използвани за хипертония, могат да причинят вазодилатация и носна обструкция. Eccles и Lee (1981) доказаха, че при сексуално възбуждане има запушен нос, което се дължи на отпадането на хипоталамичния контрол над симпатиковата инервация, която води до автономно разбалансиране. Стресът увеличава парасимпатикусовата свръхактивност и в носа се появява ринит.


Заключение

С напредването на медицината все повече отговорни фактори се откриват за развитието на механизмите на ринита. От съществено важно значение е да се изследва кръвта; да се тества алергията и имунният дефицит; да се изследва мукоцилиарният клирънс; риноманометрично да се изследва носното съпротивление; акустично-ринометрично да се определят напречно сециираните площи и обем; ендоназално да се огледа лигавицата в носа и синусите. Заедно с това трябва да се направят носни провокации и вземане на носен секрет за хистологично и микробиологично изследване, както и взимане на биопсичен материал. КТ и ЯМР са методики, които допълнително обективизират анатомичните особености и посочват патологията с точност. Въпреки това етиологията в някои случаи остава неизвестна.

Затова, опирайки се на щателната анамнеза на екзактно проведените горепосочени изследвания, както и на диференциално-диагностичния анализ на получените резултати, всичко това сумарно ще помогне на оториноларинголога да проведе точното лечение с отличен резултат за всеки един пациент. Не бива да се подценява естеството на ринита и да се лекува само с капки за нос; не бива да се разглежда тази диагноза едностранно, а да се свърже с евентуални други заболявания, за да се постигне ефективност от нашето лечение, за да може българските пациенти да се радват на свободата си да дишат.
 
   
  
 
  
  
книгопис:
1.    Вичева Д. Ринити, монография, 2004 г.
2.    Вичева Д. Ринологична диагностика и лечение на алергичния ринит. Медикарт 2011/3:50-52.
3.    Вичева Д. Диагностика на алергичния ринит. Национален консенсус: Ринологични аспекти за диагностика и лечение на алергичния ринит. 2009/25-39.
4.    Вичева, Д. Как да се справим с детския ринит. Медикарт 2012; 1:33-34.
5.    Seidman MD, Gurgel RK, Lin S, Schwartz SR, Baroody FM, Bonner JR, Dawson DE, Dykewicz MS, Hackell JM, Han JK, Ishman SL, Krouse HJ, Malekzadeh S, Mims JW, Omole FS, Reddy WD, Wallace DV, Walsh SA, Warren BE, Wilson MN, Nnacheta LC. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Feb;152(1 Suppl):S1-S43.
6.    Kalogjera L. Rhinitis in adults. Acta Med Croatica. 2011;65(2):181-7.
7.    Tran NP, Vickery J, Blaiss MS. Management of rhinitis: allergic and non-allergic. Allergy Asthma Immunol Res. 2011 Jul;3(3):148-56. doi: 10.4168/aair.2011.3.3.148. Epub 2011 May 20.
8.    Vicheva, D. Climate and prevalence of symptoms of allergic rhinitis in Bulgarian children. 10th international congress of the European society of pediatric ORL, 5-8.06.2010, Pamplona, Spain, p.207.
9.    Vicheva, D. Snoring in kindergarden children and domestic enviroment. 11th international congress of the European society of pediatric ORL,06.2012, Amsterdam, The Netherlands.