Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Алергичен ринит и коморбидни заболявания

виж като PDF
Текст A
д-р Пламена Новакова1, доц. д-р Мария Стаевска, дм1, д-р Силвия Новакова, дм2
1Клиника по алергия и астма, МУ–София; 2Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ „Свети Георги”, гр. Пловдив


Алергичният ринит е IgE медиирано възпаление на назалната мукоза, което често протича с други коморбидни заболявания: хроничен риносинуит и назална полипоза, конюнктивит, еозинофилен отит, еозинофилен езофагит и бронхиална астма. Причина за това е фактът, че алергията е системно заболяване. Наличието на коморбидни заболявания влошава общото състояние на пациентите и качеството им на живот. Затруднява и повишава цената на лечението.

Алергичният ринит е IgE медиирано възпаление на назалната мукоза, което засяга около 30% от общата популация. Въпреки че симптомите са от страна на носа, често протича с други коморбидни заболявания. Причина за това е фактът, че алергията е системно заболяване, а дихателният път е единен и включва както носа, така и белия дроб. Наличието на коморбидни заболявания влошава общото състояние на пациентите и качеството им на живот. Затруднява и повишава цената на лечението.


Алергичен ринит и хроничен риносинуит с назална полипоза

И двете заболявания се в резултат на Th2 имунен отговор и наличие на високо ниво на IgE. За разлика от алергичния ринит, хроничният риносинуит с назална полипоза (ХРСНП) е по-рядко срещан (4% от популацията). Честотата на сенсибилизация при тези пациенти, доказана чрез дермален прик тест, е между 10% и 54%. IgE, установен при пациенти с назална полипоза, е различен от този при пациенти с алергичен ринит. Интересен факт обаче е, че алергенната експозиция при пациенти със сенсибилизация и полипи не води до засилване на симптомите за разлика от пациентите с алергичен ринит. Приема се, че алергичният ринит не е предразполагащ фактор за развитие на ХРСНП, тъй като честотата на назална полипоза е еднаква сред атопици и неатопици, а става въпрос за коморбидност.

Хроничният риносинуит с назална полипоза може да се асоциира с бронхиална астма и непоносимост към аспирин (триада на Самтер или триадна астма). Назалната полипоза при триада на Самтер е трудна за лечение и често рецидивира. При тази триада и астмата се контролира по-трудно, отколкото при пациентите с комбинация на астма с алергичен ринит.

Много фактори допринасят за патогенезата на ХРСНП. Особено значение се отдава на колонизацията със Staphylococcus aureus.

Ентеротоксинът, който той продуцира, действа като суперантиген и стимулира масивен IgЕ имунен отговор. Установява се наличие на IgE антитела, насочени към стафилококовия ентеротоксин, както и високо ниво на IL5. Тяхното присъствие при пациенти с ХРСНП се асоциира с повишен риск от бронхиална астма.

Лечението на пациентите с НРСНП е трудно, защото до момента няма ефективна фармакотерапия. Предложен е терапевтичен алгоритъм (Фиг. 1). В последните години се натрупват данни за ефективността на биологичната терапия с анти IgE и анти IL5 лечение.

Фигура 1: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;(23):3

    
Алергичен ринит и алергичен конюнктивит

Алергичният конюнктивит е най-честото алергично заболяване на очите. Между 50% и 90% от пациентите с алергичен ринит страдат и от алергичен конюнктивит. Тревожна е тенденцията за повишаване на честотата на заболяването, включително в детска възраст. Алергичният конюнктивит бива сезонен и целогодишен.

Клинически алергичният конюнктивит протича със сърбеж, инекция на конюнктивите, сълзене. Симптомите засягат едновременно и двете очи. Визусът не е засегнат, но симптомите могат да са много дразнещи. Това влошава качеството на живот.

Алергичният конюнктивит е резултат както на директен контакт на конюнктивата с алергени, така и в резултат на индиректен контакт чрез назоокуларния рефлекс. Контак­тът на конюнктивалната лигавица с алерген при атопици води до формиране на специфични IgE, разположени на повърхността на мастоцити и базофили. При последващ контакт със същия алерген се предизвиква дегранулация на мастоцити и базофили с отделяне на медиатори на възпалението (хистамин, триптаза, левкотриени и др.). Привличат се и клетки на възпалението, което поддържа алергичния процес.

Най-чести причинители на алергичен конюнктивит са полени, микрокърлежи в домашния прах, домашни любимци.

Лечението на алергичния конюнктивит се провежда заедно с лечението на алергичния ринит. Най-често се прилагат антихистамини – орални и локални. Някои назални кортикостероиди достигат и овладяват и очната симптоматика. Възможност за пациентите е провеждането на специфична имунотерапия, чрез което алергията може да бъде излекувана.


Алергичен ринит и отитис медиа с еозинофилия

Отитис медиа с еозинофилия е упорит отит, който се характеризира с гъст жълтеникав секрет, съдържащ еозинофили. Среща се основно при пациенти с бронхиална астма. Тази форма на отит е резистентна на конвенционално лечение.

Еозинофилното възпаление в средното ухо се доказва с наличието на високо ниво на еозинофилен катионен протеин. Наблюдава се при пациенти с предразположение към атопия. При тях е доказана по-голяма продължителност на отваряне на Евстахиевата тръба в сравнение със здрави контроли. Това позволява на алергените да попаднат в средното ухо, което води до еозинофилно възпаление на това място. Доказват се алерген специфични IgE, като проява на локална сенсибилизация.

Клинически заболяването протича или с перфорация, или с формиране на гранулационна тъкан. В 90% от пациентите се доказва бронхиална астма. При 75% от пациентите се установява и хроничен риносинуит. При тях е налице еозинофилия и в мукозата на синусите, както и в назалните полипи. Отитис медиа с еозинофилия води до намаляване на слуха със засягане на костната проводимост, особено за високочестотните тонове. Рисковите фактори за промяна в слуха са: мъжки пол, високо ниво на IgE, високо ниво на еозинофилен катионен протеин, продължителността на отита, тежестта на мукозното възпаление и наличие на бактериална инфекция.

Критериите за диагноза се делят на големи и малки. Големият критерий е наличието на отитис медиа с излив. Малките критерии са:

  • Излив в средното ухо с висока плътност.
  • Резистентност към конвенционална терапия на отитис медиа.
  • Наличие на астма.
  • Асоциация с назална полипоза.

Наличие на главен критерий и два или повече малки са необходими за поставяне на диагнозата. Лечението се състои в прилагане на системни и локални кортикостероиди. Важен е контролът на бактериалната инфекция.


Алергичен ринит и еозинофилен езофагит

Еозинофилният езофагит е хронично, антиген медиирано заболяване, което се характеризира с еозинофилна инфилтрация в епитела на езофага. Тези промени водят до езофагиална фиброза и дисфункция. До 75% от пациентите с еозинофилен езофагит страдат от алергичен ринит.

Еозинофилният езофагит е етиологично свързан с хранителна алергия и алергия към аероалергени. Пациентите често са с данни за атопия – повишено ниво на IgE, еозинофилия, алергични заболявания, като бронхиална астма, атопичен дерматит и алергичен ринит. Установено е обаче, че и аероалергените са свързани със заболяването. Така например през поленовия сезон се увеличава броят на еозинофили в езофага на пациентите, в сравнение с неатопични контроли.

Лечението включва елиминационна диета, която е решаваща за справяне със заболяването. Медикаментозното лечение се провежда с кортикостероиди. При доказана клинично значима връзка с аероалергени и коморбиден алергичен ринит, приложението на назални кортикостероиди допълва терапевтичната схема. Доказан е и положителният ефект от специфична имунотерапия.

Алергичен ринит и бронхиална астма

Единството на дихателната система, която започва от носа и завършва с белия дроб, е доказано и общоприето. Алергичният ринит често се асоциира с астма, която се доказва при 15% до 38% от пациентите. Назални симптоми се установяват при до 85% от пациентите с астма. Алергичният ринит е предиктор и най-мощен рисков фактор за развитие не бронхиална астма.

Неконтролираните симптоми на алергичен ринит влошават и контрола на астмата.

Алергенната провокация на носната лигавица предизвиква възпалителни промени в бронхите, протичащи с повишен брой еозинофили в бронхиалната мукоза. При бронхиална алергенна провокация се установява възпаление както в бронхиалната, така и в назалната мукоза. Неврогенните провокации и възпалителните промени в горните дихателни пътища са свързани с промени в долните заради наличие едновременно на неврална, директна и системна връзка между тях (Фиг. 2).

Фигура 2: Връзка между носа и белия дроб, по Bjermer 2015 Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinuitis


   

Поради стратегическата си позиция на входа на дихателния път носът играе ключова роля за дихателната хомеостаза. При всички пациенти с умерено тежък и тежък интермитентен ринит и пациентите с персистиращ алергичен ринит се препоръчва изследване за наличие на бронхиална астма.

Тясната връзка и единство между горните и долни дихателни пътища налагат единен подход, насочен към носа и белия дроб едновременно. Пациентите с бронхиална астма и алергичен ринит и риносинуит са с повишен риск за по-лош контрол и екзацербации на астмата. Оптималният контрол на астмата включва и правилно лечение на асоциирания алергичен ринит.

В сравнение с други заболявания, алергичният ринит сам по себе си не е свързан със сериозен морбилитет и смъртност. Въпреки това бремето, което представлява за пациента, неговото семейство и здравната система, е сериозно. То е свързано със сигнификантно влошаване на качеството на живот, съня и дневната активност, както и с емоционални затруднения. Цената на алергичния ринит е висока поради значителните директни и индиректни разходи. Всичко това, както и честото наличие на коморбидни заболявания, с които е свързан, налагат активното му изследване и адекватно комплексно лечение.

 

 

  
  
книгопис:
1.    Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis 2015.
2.    Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;(23).
3.    Bachert C, et al. Rhinosinusitis and asthma: a link for asthma severity. Curr Allergy Asthma Rep 2010;10:194-201.
4.    Gomes PJ. Trends in prevalence and treatment of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:451-456.
5.    Iino Y,et al. Efficacy of anti-IgE therapy for eosinophilic otitis media. Otol Neurotol 2012;33:1218-1224.
6.    Liacouras CA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol2011;128:3-20.
7.    Braunstahl, et al.United airways concept: what does it teach us about systemic inflammation in airways disease? Proc Am Thorac Soc 2009;6:652-654.