Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Алергични конюнктивити

виж като PDF
Текст A
д-р Ана Георгиева¹, д-р Георги Марков²
1Очна клиника „Зора”, гр. София; 2УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Алергичните заболявания значително повишиха честотата си в последните десетилетия. Те са сред най-често срещаните случаи и в очната практика.

Конюнктивата е мукозна обвивка, покриваща окото. Тя показва редица сходни белези с назалната мукоза, поради което същите алергени, които отключват алергичния ринит, участват и в патогенезата на алергичния конюнктивит.

Алергичният конюнктивит представлява възпалителен отговор на конюнктивата към различни алергени.

Сезонен алергичен конюнктивит и перениален алергичен конюнктивит са най-честите форми на очна алергия. Те засягат около 15-20% от населението. При тях почти винаги се откриват специфични IgE антитела, насочени към сезонни или перениални алергени. Алергенът се свързва с IgE, намиращ се на повърхността на сенсибилизираните мастоцити. Това активира мастоцитната дегранулация и отключва каскада на възпаление, при което се освобождават хистамин, хепарин, простангландини, тромбоксани, левкотриени. Те увеличават пропускливостта на съдовете и миграцията на еозинофилни и неутрофилни клетки. Тази тип I реакция на свръхчувствителност е най-честата алергична реакция в очната патология.


Сезонен алергичен конюнктивит

Предизвиква се от алергени, преносими по въздушен път: най-често тревни, дървесни или сенни полени. Симптомите се проявяват през определен период на годината в зависимост от времето на поява на алергена:

  • Пролет (когато алергенът е дървесен полен).
  • Лято и есен (когато алергенът е тревен полен).

Обикновено пациентите нямат симптоми през зимните месеци, когато концентрацията на алергена във въздуха силно намалява.

 
Перениален (целогодишен) алергичен конюнктивит

Алергените най-често са домашен прах, животинска козина, цигарен дим, спори, плесени и други несезонни алергени. Пациентите могат да имат оплаквания през цялата година.


Клиничната картина

Клиничната картина при двете заболявания е идентична. Симптомите включват сърбеж, зачервяване на очите, оток на конюнктивата, чувствителност към светлина (фотофобия), воднист или мукозен секрет. Може да се развие и оток на клепачите, който в тежки случаи да стесни очната цепка. Хроничният сърбеж може да доведе до иритиране на кожата на клепачите, периокуларна хиперпигментация и дерматит. Много от пациентите имат и други атопични заболявания – алергичен ринит, екзема, астма (Фиг. 1).

Фигура 1:



  

Диагноза

Диагнозата е предимно клинична, но може да бъде подкрепена от лабораторни изследвания. Кожни скарификационни тестове могат да потвърдят наличието на IgE към специфични антигени.

Верналният кератоконюнктивит (VCK)

Той е хронично двустранно възпаление на конюнктивата, обикновено асоциирано с лична или семейна анамнеза за атопия. Това заболяване най-често се среща при мъже във възрастта 15-20 год. и е типично за страните с тропически климат. Повече от 90% от пациентите имат едно или повече атопични заболявания – астма, екзема или сезонен алергичен ринит.

VCK има три форми: палпебрална, лимбова и смесена. Симптомите включват зачервяване и сърбеж на очите, секрет. Сърбежът и фотофобията могат да бъде тежки, дори инвалидизиращи. Най-типичният белег на заболяването са гигантските папили на горната тарзална конюнктива, придаващи  вид на „паваж”. Те могат да имат диаметър от няколко милиметра и се откриват при обръщане на горния клепач. Между папилите може да се наблюдава мукозен секрет (Фиг. 2).

Фигура 2: Вернален кератоконюнктивит


  

Роговицата може да бъде засегната под формата на точковиден кератит. Точковидните лезии могат да се обединят под формата на сивкава или жълтеникава субепителна плака. Верналните плаки често могат да доведат до цикатризиране на роговицата и да нарушат зрението. С възрастта заболяването обикновено регресира.

Атопичен кератоконюнктивит (AKC)

Представлява двустранно възпаление на конюнктивата и клепачите, което е силно асоциирано с атопичен дерматит. То също е резултат от тип I реакция на свръхчувствителност. Атопичният дерматит представлява често срещано, наследствено заболяване, което обикновено за първи път се проявява в детска възраст; симптомите му могат да регресират с напредване на възрастта. То засяга около 3% от популацията и 25% от случаите имат и очно засягане. В по-тежките случаи може да се развие цикатризация на конюнктивата, тежка форма на сухо око, помътняване на роговицата.

Екзематозните лезии са зачервени, проминиращи и сърбящи, могат да бъдат покрити с крусти. Освен по клепачите те могат да се открият и навсякъде по тялото (Фиг. 3).

Фигура 3:

 

Конюнктивната хемоза и инекция могат да бъдат изразени в различна степен. Често се развива мадароза (опадане на миглите), цикатризация на конюнктивата и вторично засягане на роговицата. Възможна е и появата на атопична катаракта. Развитието  може да бъде ускорено и от кортико­стероидната терапия за лечението на АКС, но може и да се появи преди започването на такава.

Контактна алергия

Контактната алергия или контактен алергичен дерматит представлява тип IV (забавена) реакция на свръхчувствителност, при която се осъществява взаимодействие между антигена и Th1 и Th2 лимфоцитни субпопулации, последвано от освобождаване на цитокини. Този вид алергия се състои от две фази:

  • Сенсибилизиране (при първата експозиция на алергена) и формиране на клетъчна памет.
  • Отключване на възпалителния процес при повторна среща с алергена.

Въпреки че контактната алергична реакция обикновено засяга кожата на клепачите, конюнктивата също може да бъде засегната.

Първичната сенсибилизация може да отнеме няколко дни. При повторна експозиция на антигена бавно се развива еритематозна реакция, чийто пик е 2-5 дни след реекспозицията. Закъснението се дължи на бавната миграция на лимфоцитите до антигенното депо. Множество козметични средства могат да предизвикат контактна алергия на клепачите – антибиотици, консерванти, съдържащи се в очните капки, разтвори за контактни лещи.

Тип IV реакция на свръхчувствителност (клетъчно-медииран имунитет) се нарича още забавена, тъй като началото на симптомите при нея обикновено е след около 48 часа. Очните прояви на този вид свръхчувствителност са още фликтенулозният кератоконюнктивит, реакцията на отхвърляне на роговичния трансплантат и лекарствено-индуцираните алергии.

Гигантският папиларен конюнктивит (GPC)

Той е възпалително заболяване, характеризиращо се с папиларна хипертрофия на горната тарзална конюнктива; видът на измененията е сходен с тези при VCK, но за разлика от него не се развива засягане на роговицата. Стимулите за конюнктивните промени при това заболяване най-често не са алергени, а инертни субстанции, напр. конци, контактни лещи, очни протези. Счита се, че протеиновите депозити по повърхността на контактната леща придобиват антигенни свойства и могат да стимулират синтезата на IgE. Механичната травма и хроничното дразнене също водят до освобождаване на някои възпалителни медиатори (CXCL8 и TNF-α) от конюнктивните епителни клетки (Фиг. 4).

Фигура 4: Гигантски папиларен конюнктивит


   
Лечение

Избягването на контакта с алергена е първото, което трябва да се предприеме при всички видове алергични конюнктивити.

Изкуствените сълзи

Имат бариерна роля срещу алергена, разреждат и намаляват концентрацията му върху очната повърхност и способстват за по-бързото му отмиване.

Мастоцитни стабилизатори и антихистаминови средства

Мастоцитните стабилизатори дейст­­ват, като увеличават инфлукса на Са++ в клетките и предотвратяват промените в мембраната на мастоцитите и тяхната дегранулация. Топикалните антихистамини обратимо блокират рецептора за хистамин. Кратката продължителност на действието им обаче налага често приложение по 4 пъти дневно, което може да иритира очната повърхност, особено при продължителна употреба. Тези медикаменти обаче не влияят на проинфламаторните медиатори (като простангландини и левкотриени) и поради това не облекчават вече съществуващите симптоми. Ефективността от терапията се проявява 3-7 дни след започването . Поради това е добре лечението да бъде започнато преди срещата с антигена.

Антихистамините могат да се прилагат и системно, но в този случай трябва да се имат предвид страничните им ефекти, като сомнолентност и ксеростомия.

Деконгестантите

Действат като вазоконстриктори и намаляват зачервяването и отока на конюнктивата. Страничните им ефекти включват парене в момента на приложението, разширение на зеницата (мидриаза) и rebound хиперемия при спирането им.

Противовъзпалителни средства

Използват се при непостигане на достатъчен контрол на алергичното възпаление с мастоцитни стабилизатори:

  1. Нестероидните противовъзпалителни средства се използват топикално като добавка към лечението с цел намаляване на хиперемията и сърбежа, предизвикани от простангландин D2 и Е2.
  2. Кортикостероидите (fluorometho­lone 0.1%, prednisolone acetate 0.12%–1%) са най-ефективните медикаменти в лечението на острите и хроничните форми на алергичните конюнктивити. Те притежават имуносупресивно и анти-пролиферативно действие.

Страничните им ефекти включват по-бавна епителизация на роговични дефекти, повишено вътреочно налягане и при продължително приложение – формиране на катаракта. Поради това са подходящи за кратки курсове на лечение от 2-3 седмици.

 
 
 

 

 
книгопис:
1.    Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, Henriquez AS, Simon MA, Finnemore VM. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol. 1977 May. 83(5):697-708.
2.    Hogan MJ. Atopic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1953. 36:937-947.
3.    Kosina-Hagyó K, Veres A, Fodor E, Mezei G, Csákány B, Németh J. Tear film function in patients with seasonal allergic conjunctivitis outside the pollen season. Int Arch Allergy Immunol. 2012. 157(1):81-8.
4.    Williams PB, Crandall E, Sheppard JD. Azelastine hydrochloride, a dual-acting anti-inflammatory ophthalmic solution, for treatment of allergic conjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2010 Sep 7. 4:993-1001.