Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Алергични заболявания на дихателната система. Рискови фактори от околната среда

виж като PDF
Текст A
д-р Пламена Новакова1, доц. д-р Мария Стаевска, дм1, д-р Силвия Новакова, дм2
1Клиника по алергия и астма, МУ–София; 2Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ „Свети Георги”, гр. Пловдив


Алергичните заболявания са резултат от взаимодействие на генетични фактори с фактори от околната среда. Обяснение за повишената честота на алергиите се търси основно във факторите на околната среда (качеството на въздуха на открито) и в затворените помещения, промените в разпространението на полените в резултат на глобалното затопляне, професионалните рискови фактори, както и в контакта с алергени и иританти в затворените помещения. Познаването на рисковите фактори и намаляването им са важни в превенцията на алергичните заболявания.

Нарастващата в световен мащаб честота на алергичните заболявания даде основателна причина да се говори за тях като за епидемия. Респираторната алергия (алергичен ринит, бронхиална астма) започна най-напред сред модерните, живеещи по западен начин, индустриални общества и сред богатите прослойки от населението. През последните две десетилетия обаче тези заболявания се разпространиха и сред всички останали, включително и сред онези, които не бяха засегнати първоначално, като проблемът се оказа особено изразен сред градското население. Тази „втора вълна” на алергичната епидемия поставя за решаване много медицински и финансови проблеми, включително възможността за спра­вяне и превенция.

Алергичните заболявания са резултат от взаимодействие на генетичните фактори с факторите от околната среда. Обяснение за повишената честота на алергиите се търси основно във факторите на околната среда, които променят характера на алергените и благоприятстват генната експресия.


Рискови фактори в затворените помещения – Indoor алергени

Симптомите на алергичните заболявания на дихателната система (алергичен ринит, бронхиална астма) възникват при контакт на респираторната мукоза на сенсибилизираните със съответен алерген. Средата в затворените помещения е чест и значим източник на алергени. Благоприятно условие за тяхното действие е и фактът, че съвременният човек прекарва близо 90% от времето си в затворени помещения. Тази среда е със сложен състав и съдържание (Фиг. 1). Освен алергени в нея присъстват и други фактори, които действат като адюванти с ефект върху дихателната система (Табл. 1).

Фигура 1: Сложен състав в затворените помещения. По Wang. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinuitis 2015

 

Таблица 1: Най-чести алергени и иританти в затворени помещения

Алергени

Микрокърлежи в домашния прах (HDM)

Домашни любимци:

• котка

• куче

• хамстер

• заек

• дафния (водни бълхи, като храна за рибки)

Хлебарки

Плесени (Penicillium sp., Cladosporium sp. и Alternaria sp.)

Стайни растения (напр. Ficus benjamina, Yucca elephantipes, Dieffenbachia picta, Euphorbia pulcherrima)

Други фактори в затворени помещения

Тип емисии:

Материали в ново строителство

Формалдехид

Нови типове дървесина (ламинати)

Формалдехид

Тютюнопушене

Никотин, алдехиди, фини прахови частици

Биомаса

Алдехиди, фини прахови частици, летливи органични съединения (ЛОС)

Лоша вентилация

Повишено ниво на всички замърсители, ЛОС

Влага в сградата

Алдехиди, микотоксини, бактерии, плесени, бактериални компоненти, ЛОС

  

Микрокърлежите на домашния прах (HDM) са водеща причина за алергични заболявания на дихателната система в Европа.

Клинично значими за нашите географски ширини са два типа: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae. При изследване трябва да се търси сенсибилизация и към двата.

Сенсибилизацията към HDM, от една страна, е важен рисков фактор за аст­ма и ринит, от друга, е свързана с персистираща клинична изява на симптоми, които по-често са тежки.

Затворените помещения са източник и на други алергени, като домашни любимци, хлебарки, плесени, някои стайни растения (напр. фикус). Неалергенни фактори с клинична значимост са фините прахови частици (напр. при отопление с твърдо гориво), формалдехид, цигарен дим, летливи органични съединения. Някои от тях са свързани с материалите, използвани в строителството.

Влагата в затворените помещениясъздава условия за развитие на бактерии и плесени и може да предизвика ринит при деца и възрастни, а така също да окаже влияние върху реактивността на долните дихателни пътища.


Рискови фактори от работната среда

Работната среда може да предизвика респираторна алергия или да бъде тригер за вече съществуваща такава. Професионалните алергични заболявания се характеризират с латентен период между експозицията и началото на симптомите. Сенсибилизиращите агенти, по-често алергени с високо молекулно тегло, както и някои с ниско, индуцират IgE медиирани алергични реакции, водещи до алергичен ринит и астма. В същото време някои сенсибилизиращи агенти могат да се явяват и като иританти и да влошат вече съществуваща респираторна алергия (Табл. 2). Нивото на експозиция, атопия и тютюнопушене се считат за основни детерминанти за развитие на алергичен ринит и астма. Има тясна връзка между наличието на професионален ринит и появата на професионална астма. Релативният риск за бронхиална астма при пациенти с професионален ринит се изчислява на 4.8.

Същевременно ринит се доказва при 3/4 от пациентите с професионална астма.

Таблица 2: Видове експозиция с риск за респираторна алергия

Тип на експозиция

Агенти

Професии

Агенти с високо молекулно тегло

Лабораторни животни

Работещи в лаборатории, месопроизводство, ферми

Зърнен прах

Зърнопроизводство

Брашно

Пекари

Латекс

Медицински персонал, текстилна промишленост

Биологични ензими

Фармацевтична промишленост

Агенти с ниско молекулно тегло

Диизоцианати

Бояджии

Анхидриди

Работа с епоксидни смоли, колофон, химическа индустрия

Дървесен прах

Дърводобив, дърводелци

Медикаменти (спирамицин, пиперацилин)

Здравни грижи и фармацевтична индустрия

Химикали

Текстилна промишленост, фризьори, обущари

     
  
Рискови фактори от околната среда  – indoor и outdoor замърсяване на въздуха

Outdoor (на открито) замърсяване

Замърсяването на въздуха и глобалното затопляне имат огромни здравни и икономически последици. Повишеният риск и честота на алергичните заболявания са част от тях. Замърсителите на въздуха включват: серен диоксид, озон, азотни частици, въглероден окис, фини прахови частици. Те могат да повишат честотата на алергичен ринит и астма, наблюдавано особено в индустриалните държави, основно при градското население (Табл. 3).

Таблица 3: Качество на въздуха адаптирано от www.epa.gov/air/criteria.html)

Замърсители

Стандарт за безопасност

CO

9 ppm (10 mg/m3)

35 ppm (40 mg/m3)

NO2

0,053 ppm (100 µg/m3)

PM10

150 µg/m3

PM2,5

15,0 µg/m3

35 µg/m3

O3

0,08 ppm

0,12 ppm

Серен окис

0,03 ppm

0,14 ppm

     

Въздушните замърсители се делят на първични и вторични, замърсители на закрито и открито, както и газови замърсители (Табл. 4). Проучванията доказаха, че повишеното ниво на СО2 заедно с повишена температура води до по-висока концентрация на полени и разширяване на териториите на тяхното разпространение.

Таблица 4: Класификация на въздушните замърсители

А. Първични/вторични замърсители:

  • Първични: директна емисия в атмосферата (SO2, NO, CO, PM)
  • Вторични: формират се в атмосферата след контакт и други замърсители (озон, фини прахови частици)

Б. Indoor/outdoor замърсители:

  • Indoor:

- източници: готвене й изпарения, строителни материали, климатични системи, цигарен дим, отопление, биологични агенти

- агенти: CO, алдехиди, алкохоли, алкани, кетони, микробни агенти и органичен прах, радон

  • Outdoor:

- източници: индустрия, транспорт, селско стопанство

- агенти: SO2, NO, CO, озон, фини прахови частици

В. Замърсяване с газови частици:

  • SO2, NO, CO, озон, летливи органични съединения, бензин, алдехиди

  

Емисиите от дизелово гориво имат потенциала да провокират симптоми на бронхиална астма и да повишат алергенната сенсибилизация при деца, живеещи близо до магистрали. Още една последица от замърсяването на въздуха е промяната във вида на полените в градска среда. По повърхността им полепват частици дизелово гориво и те се превръщат в т.нар. комплексни партикули. Те имат силен алергизиращ потенциал и предизвикват сенсибилизация дори и при по-малка концентрация.

Озонът, продукт от изгорели газове от дизелово гориво, повишава възпалението на дихателните пътища. Проучвания доказват, че замърсителите засилват риска от алергично заболяване при атопици, които живеят в райони със засилен автомобилен трафик.

Така например проучване установи, че живот на разстояние по-малко от 50 метра до автомагистрали повишава риска от бронхиална астма. Още едно сходно лонгитудинално проучване доказа, че експозиция на изгорели газове дизелово гориво повишава риска от сенсибилизация в ранна детска възраст и алергичен ринит на 4-годишна възраст.

Основният потенциален индиректен ефект от климатичните промени е климат-индуцираната промяна в аероалергените, рисков фактор за алергични респираторни заболявания. Натрупаха се достатъчни данни, които доказват, че климатичните промени се отразяват на времето за поява, разпространението, количеството и вида на аероалергените. Тези промени оказват влияние чрез метереологични фактори и чрез взаимодействието на полените със замърсяването на въздуха. Те могат да повлияят както върху честотата, така и върху тежестта на симптомите.


Indoor (на закрито) замърсяване

Замърсителите на въздуха в затворени помещения са цигарен дим, въглероден окис, въглероден двуокис, летливи органични съединения.

Според Световната здравна организация indoor замърсителите на въздуха са сред водещите 10 предотвратими причини за заболявания. Летливите органични съединения произхождат от химически и микробни източници. Химическите (кетони и алдехиди, като формалдехид), произхождат от килими, линолеуми, мокети, мебели, бои, текстил и др. Високата концентрация на летливи органични съединения (>3000 μg/m3) води до иритативни промени на респираторната мукоза, както и до умора и намалена концентрация.

Употребата на твърдо гориво за отопление (въглища) е сред най-сериозните замърсители на въздуха в затворени помещения.

Допълнителен предразполагащ фактор е и лошата вентилация на такива жилища. Живот в такава среда се асоциира с повишена честота на респираторни инфекции при деца и развитие на хронични обструктивни белодробни и малигнени заболявания.

Тютюнопушенето в затворени помещения променя качеството на въздуха в тях и е сериозен рисков фактор за свиркащо дишане и астма, особено за децата, изложени на пасивно тютюнопушене, вкл. и пренатално.

Проведени са проучвания за ефекта на въздушното замърсяване по време на бременност. Установено е, че подобна експозиция може да промени Т-клетъчната продукция при новородените. Броят и продължителността на респираторните епизоди са по-големи при деца, изложени в неонаталния период на контакт с повишени нива на полиароматни хидрокарбони.

Епидемиологичните проучвания демонстрират, че излагането на въздушни замърсители предизвиква екзацербация на респираторни заболявания. Много от тези замърсители имат прооксидативни ефекти, които допринасят за възпалението на дихателните пътища. В същото време модифицират отговора към алергени и повишават риска от алергични заболявания. Качеството и контролът на въздуха са важен фактор в превенцията на алергичните заболявания и условие за редуциране на екзацербации.

   
  
  

 
книгопис:
1.    Wang J, et al. Rhinitis, asthma and respiratory infections among adults in relation to the home environment in multi-family buildings in Sweden. PLoS One 2014;9:e105125.
2.    Hox V,et al. Occupational upper airway disease how work affects the nose. Allergy 2014;69:282-291.
3.    Moscato G, et al.EAACI position paper on occupational rhinitis. Respir Res 2009;10:16.
4.    Codispoti CD, et al. Traffic pollution is associated with early childhood aeroallergen sensitization. Ann Allergy Asthma Immunol 2015;114:126-133.
5.    Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis 2015.

Класификация на въздушните замърсители