Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Атопичен дерматит при деца. Новости и особености на поведение

виж като PDF
Текст A
д-р Маргарита Къчева, д-р Мариела Хитова
Клиника ЕвроДерма, гр. София


Основният проблем при атопичен дерматит се състои в изначален дефект на епидермалната бариера поради повишена трансепидермална загуба на вода, повишен пермеабилитет, намалено количество на епидермалните липиди, абнормен синтез на серамиди и хипотрофични мастни жлези.

Съставът на липидите в епидермиса играе основна роля в изпълнението на бариерната функция на кожата. При атопичен дерматит някои от серамидите са структурно променени или синтезирани в инсуфициентни количества. Нарушенията на епидермалната бариерна функция се дължат също на мутации или вариации на филагрините. Тази дисфункция на филагрините осигурява по-лесен достъп на алергените.

Атопичният дерматит е едно от най-значимите социално-икономичес­ки заболявания в днешно време. Той представлява сложен научен пъзел, поставен пред полезрението на всички дерматолози, педиатри и алерголози. Един от основните въпроси, който занимава клиницистите и научните работници вече повече от 30 години, е този за primum movens на хроничната възпалителна реакция при атопичния дерматит. Тук си противоборстват две теории – дерматологичната доктрина, при която основният проблем на болестта се състои в изначален дефект на епидермалната бариера, и имунологичната доктрина, чийто постулат е в полза на първичен дефект в имунната система.

Схващането за нарушена бариерна функция на епидермиса при атопичния дерматит бива наложено от години и се основава на една комплексна ситуация, чието обяснение на молекулярно ниво все още не е напълно изяснено, но следните изменения играят важна роля:

  • Водното съдържание на stratum corneum остава непроменено.
  • Повишена трансепидермална загуба на вода.
  • Повишен пермеабилитет.
  • Намалено количество на епидермалните липиди.
  • Абнормен синтез на серамиди.
  • Хипотрофични мастни жлези.

Stratum corneum на епидермиса се състои от богати на протеини клетки, положени в интерцелуларен матрикс от неполярни липиди, които са организирани в слоеве. При това решаваща роля в чувствителното равновесие между физичната и механична бариерна функция играе съставът на липидите – в частност на холестерола, на свободните мастни киселини и на серамидите.

Някои от серамидите са структурно променени или синтезирани в инсуфициентни количества при атопичен дерматит.

Серамидният синтез подлежи на комплексен контрол от многобройни ензими – сфингомиелиназа, бетаглюкоцереброзидаза, серамидаза, сфингомиелин деацилаза, чиито нива в кожните лезии варират. „UP” регулацията на протеазите и загубата на протеазни инхибитори допринасят за персистиране на възпалението. В този процес особено важна роля играят и кератиноцитите, които, изпълнявайки бариерната си функция, са в състояние да произвеждат цитокини в значителни количест­ва: интерлевкин-1, тумор некротизиращ фактор-алфа и интерлевкин-6 действат не само като потенциални митогени за кератиноцититите и за липидната синтеза, но участват и в инициацията на неалергичните локални възпалителни реакции.

За адекватна бариерна функция на епидермиса способства и регулирането на епидермалната хомоестаза от филагрините. Нови генетични проучвания показаха, че мутации или вариации на филагрините могат да бъдат асоциирани не само с особени форми на ихтиоза, но и с нарушения на епидермалната бариерна функция, каквито могат да бъдат открити при пациенти с атопичен дерматит. Тази дисфункция на филагрините осигурява по-лесен достъп не само на алергените, но същевременно и на иритантите, което е важна компонента в развитието на пруритус.

Терапевтичният подход при атопичен дерматит варира в зависимост от възрастта на пациента и вида на клиничните манифестации. Лечението е комплексно, подходът – индивидуален, и нерядко постигането на трайна ремисия е истинско „изкуство”. Основният принцип на локалната терапия е да се възстанови бариерната функция на увредената кожа чрез употребата на разнообразни емолиенти – те хидратират кожата и така способстват за нормалното функциониране на интактния епидермис, който не позволява пенетрацията на алергени и микроорганизми и значително намалява риска от рецидив на болестта.

За целта се използват разнообразни емолиенти. С тях се постига овлажняване (хидратиране) и/или омазняване на кожата. Макар че не съдържат активни лекарствени субстанции, ползата от приложението им е огромна и са задължителни при абсолютно всички болни с атопичен дерматит. Продук­ти, като зехтин, бадемово олио, бял вазелин и др., все още не са загубили своето значение и могат да бъдат използвани, макар че като част от състава на съвременните емолиенти, а не употребени като самостоятелно средство, дават по-добри клинични резултати. С добавянето на 3-10% урея се постига по-добра хидратация, но при някои болни с атопичен дерматит тя причинява дразнене. Препаратите с урея могат да се прилагат само в случаите с изразена лихенификация и без никаква ексудация, като по принцип не се препоръчват при деца на възраст под 2 години.

Нанасянето на емолиента е добре да се предшества от хладка баня с максимална продължителност около 5-10 минути. Честите бани с добавени специални масла в детското корито или във вана спомагат за по-доброто хидратиране и омазняване на кожата.

Маслата задържат водата върху кожата и възпрепятстват изпарението . При деца баните са подходящи до три пъти дневно, а при възрастни е достатъчно да се правят два пъти дневно. Желателно е след банята кожата да не се избърсва веднага, а да се остави влажна. Пациентите се съветват да нанасят емолиентите върху влажна кожа, равномерно по цялото тяло, с цел да се подобри проникването и задържането на водата в роговия слой. Ако се налага употребата на активни лекарствени субстанции, то те трябва да се нанасят преди емолиентите.

Трябва да се избягват климатици и отоплителни вентилатори, които изсушават въздуха. Препоръчват се овлажнители за стаите или слагане на мокри кърпи върху радиаторите.

Честите разходки на чист въздух, игрите, смяната на климата са в съображение при тези деца. Излизането на слънце и аерацията на тялото през лятото са много полезни за намаляването на рецидивите.

Препоръчва се носене на широки светли памучни дрехи, както и внимателно изготвяне на елиминационен хранителен дневник на детето.

Атопичният дерматит може да направи децата по-чувствителни и дразними, но не бива да се акцентира върху поведението им, напротив: игнорирайте своенравността им и поощрявайте интелигентността на тези деца!