Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Неалергичен ринит. Диагностика и лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Пламена Новакова, доц. д-р Мария Стаевска, дм
Клиника по алергия и астма, МУ-София


При значителна част от пациентите с хроничен ринит (симптоми >12 седмици) се доказва, че се касае за неалергичен ринит. Това не е една дефинирана нозологична единица. Става въпрос за диагноза на изключване, която се състои от няколко подтипа (фенотипи), за всеки от които има определено терапевтично поведение. Настоящата статия прави обзор на съвременните подходи за диагностика и лечение на базата на актуалното становище на Европейската академия по алергология и клинична алергология. Представен е и тест за оценка контрола на ринита (RCAT), валидиран на български език, който дава възможност за отчитане на ефекта от терапията и вземане на решение за оптимално поведение.

При значителна част от пациентите с хроничен ринит (симптоми >12 седмици) се доказва наличие на неалергичен ринит. Не­алергичният ринит е симптоматично възпаление на назалната мукоза. Той протича с персистиране на поне два симптома, като назална обструкция, ринорея, кихане и/или сърбеж на носа, без клинични данни за инфекция и без сенсибилизация към аероалергени. Касае се не за една нозологична единица, а за диагноза на изключване и включва няколко подтипа (фенотипи), за всеки от които има определено терапевтично поведение.


Диагностициране на неалергичен ринит

Диагностицирането на неалергичния ринит се базира на подробна анамнеза и изключване на клинично значима сенсибилизация към аероалергени, както и на риносинуит. При добре обособените фенотипи, като густаторен неалергичен ринит, сенилен, хормонален, професионален, лекарствено-индуциран, анамнезата е решаваща за диагнозата. Възрастта на пациента, продължителността на симптомите, хормоналният статус, излагането на определени фактори от околната среда и прием на медикаменти могат да насочат към съответния подтип не­алергичен ринит.

Предната риноскопия може да установи наличие на инфекция, крусти, формации или анатомични деформации. Назалната ендоскопия се препоръчва като метод на изследване на цялата ендоназална кухина, включително на остеомеаталния комплекс.

Дермалният прик тест или определяне на специфични IgE е важно за потвърждаване или изключване на диагнозата. Липсата на сенсибилизация при хронични назални симптоми може да насочи към неалергичен ринит.

Трябва да се вземе под внимание и фактът, че част от пациентите могат да имат едновременно алергичен ринит (напр. поленова алергия с типични симптоми в сезона на цъфтежа) и заедно с това неалергичен ринит с целогодишна симптоматика.

От друга страна, доказването на сенсибилизация не означава заболяване. Важно е наличието само на клинично значима сенсибилизация, което означава, че действието на дадения алерген съвпада по време и изява със симптомите.

Според становището на Европейската академия по алергология и клинична имунология (EAACI) следните диагностични тестове не се препоръчват при пациенти с неалергичен ринит:

  • Назални алергични провокационни тестове – прилагат се при специфични индикации на алергичен или професионален ринит за потвърждение на сенсибилизация.
  • Микробиологичен анализ – не се препоръчва, освен при инфекциозен ринит, още повече че наличието на микроорганизми в носния секрет не означава заболяване.
  • Назална цитология и биопсия – не се препоръчва при неалергичен ринит, но може да помогне за разграничаването на възпалителната и неврогенна етиология на симптомите.
  • Измерване на тотални IgE или алерген-специфични IgE в носен секрет – ограничава се само за клинични проучвания или специализирани клинични центрове за доказване на локален алергичен ринит.
  • Компютърна томография на синуназални кухини.
  • Изследване на назална хипер­реактивност – провежда се само в специализирани центрове.
  • Маркери на цереброспинална течност при дефекти на базата на черепа – такива изследвания са индицирани само в случаите на едностранна водниста ринорея.


Диференциална диагноза на неалергичен ринит

Неалергичният ринит е сборно понятие, включващо различни фенотипи. Те трябва да се познават и разграничават с цел профилактика и лечение на заболяването, за което е известно, че сериозно влошава качеството на живот (Табл. 1).


Диференциалната диагноза на неалергичен ринит включва:

  • Локален алергичен ринит

Локалният алергичен ринит е алергична реакция към аероалергени, ограничена само на нивото на назалната лигавица. Това означава наличие на назални симптоми при контакт с алерген, но при липса на положителен дермален прик-тест или специфични IgE за инхалаторни алергени. За разлика от локалния, алергичният ринит е системно заболяване.

  • Изтичане на церебро-спинална течност

Посттравматично или поради дефект на базата на черепа изтичане на цереброспинална течност може да се проявява с едностранно воднисто стичане от носа. За това състояние трябва да се мисли при пациенти с анамнеза за травма, както и при ринорея, която не преминава при лечение с назални кортикостероиди, ипратропиум или капсаицин.

 
Терапевтичен алгоритъм при неалергичен ринит

Пациентите с неалергичен ринит са хетерогенна група с различен фенотип, тежест и подлежаща етиология. Терапевтичното поведение зависи от подтипа на заболяването (Табл. 1).

Таблица 1: Фенотипи на неалергичен ринит

Фенотипи

Клинична характеристика

Лечение

Идиопатичен ринит (неалергичен; неинфекциозен; вазомоторен; „intrinsinc”, неалергична ринопатия)

  • Най-чести симптоми: назална конгестия и ринорея
  • Провокация от неспецифични тригери или хронично, персистиращо протичане
  • Предпазване на контакт с иританти
  • Назални антихистамини (azelastine)
  • Интраназални кортикостероиди (противоречиви данни за ефективност)
  • Капсаицин (ефективен, но не е наличен у нас)

Неалергичен ринит с еозинофилия

(NARES)

 

  • Най-чести симптоми: назална конгестия, ринорея, кихане, пруритус
  • Еозинофилия в назалния секрет
  • Интраназални кортикостероиди

Хормонален ринит

  • Най-чест симптом: назална конгестия
  • При бременност – обикновено в края на бременността; тютюнопушенето е рисков фактор

За ринит при бременност – минимални интервенции за симптоматично облекчение

Сенилен ринит

  • Най-чест симптом: водниста ринорея
  • Тригери: липсват

Антихолинергични

Густаторен

  • Най-чест симптом: водниста ринорея
  • Тригери: гореща и пикантна храна
  • Ограничавне на провокираща храна
  • Антихолинергични преди консумация на пикантна храна

Атрофичен ринит

  • Назална конгестия
  • Бактериална колонизация
  • Крусти
  • Фетор
  • Аносмия
  • Хидратиране на лигавицата
  • Антибиотици при нужда

Ринит, индуциран от студен въздух (скиорски нос)

  • Най-чести симптоми: ринорея, назална конгестия, парене
  • Тригери: студено и ветровито време

Антихолинергични преди излагане на студен въздух

Лекарствено-индуциран ринит

Най-чест симптом: назална конгестия

  • Спиране приема на причиняващия медикамент (ако е клинически допустимо)
  • Назален кортикостероид

Професионален неалергичен ринит

Назалните симптоми отслабват след извеждане от средата

Преустановяване на експозиция в провокиращата среда

   

При наличие на подлежащо възпаление (лекарствено-индуциран и професионален ринит) се препоръчва противовъзпалителна терапия – кортикостероиди, антихистамини. Клиничните проучвания обаче не доказват особена ефективност от назалните кортико­стероиди.

Лечението на лекарствено-индуциран неалергичен ринит изисква преустановяване на приема на причиняващия медикамент. При аспирин-индуциран алергичен ринит може да се приложи десенсибилизация с аспирин.
Спиране на контакт с иританти и преустановяване на тютюнопушенето се препоръчва за всички пациенти с ринит и особено за онези, с професио­нален и идиопатичен ринит.

Ipratropium bromide е медикамент на избор за пациенти със сенилен неалергичен ринит. Натрупват се и данни за положителен ефект при тези пациенти от приложение на Capsaicine (8-methyl-N-venillyl-6-nonenamide). Механизмът му на действие е свързан с промяна в инервацията на назалната мукоза без да влияе върху интегритета и функцията на назалните епителни клетки или мастоцитите. По този начин се подобряват симптомите при >80% от правилно селектираните пациенти с идиопатичен ринит, но не и при онези с алергичен или друг подтип неалергичен ринит.

При неуспех от фармакотерапията, както и в случаите на тежка назална обструкция с хипертрофия на долна носна конха влиза в съображение и хирургичното лечение.


Отчитане на резултати от лечение на неалергичен ринит

Цел на лечението на неалергичния ринит е овладяването на симптомите и осигуряване на качество на живот. Оценката на получените резултати от фармакотерапията е важна, защото често става въпрос за хронично-рецидивиращи симптоми, което налага продължително лечение. Възможност за оценка на контрола на симптомите при пациенти с алергичен и неалергичен ринит е общоприетият тест за оценка контрола на ринит (RCAT), валидиран на български език (Табл. 2). RCAT е предназначен за пациенти на възраст ≥12 години с алергичен и не­алергичен ринит. За всеки от шестте показателя оценката се дава според пет-пунктова скала с възможен скор от шест до тридесет. Скор ≤21 е показател за неконтролиран алергичен и неалергичен ринит. Изменение с три пункта от предишна оценка е индикатор за клинично значима промяна на контрола на ринита при съответен пациент.

Таблица 2: Тест за оценка контрола на ринит (RCAT)

  

 

 

 
книгопис:
1.    Hellings P, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017;11: 1657-1665.
2.    Новакова С. и съавт. Валидиране на въпросник за оценка на контрола на алергичен ринит на български. Торакална медицина. VI .2014; 1: 43-49.
3.    Tokias A. Nonallergic rhinitis. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinuitis 2015: 234-236.