Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Психосоматични проблеми в клиничната алергология

виж като PDF
Текст A
Т. Вълчева, дмн, Пл. Яковлиев, дм, Н. Таковска, Д. Комсийска, Б. Крушева, С. Узунов
ДКЦ „Александровска”, Алергологична консултация – Ст. Загора, Алергологична консултация – Благоевград, Катедра по психиатрия, „Тракийски университет”, УМБАЛ „Александровска”


Резюме

Ключови думи: психосоматика, бронхиална астма, бронхорецепторна реактивност, придържане към терапията

Психосоматичните проблеми в клиничната алергология имат два основни етапа на развитие.

Първият етап започва в началото на 20-ти век, развит в психоаналитичен стил от школата на З. Фройд и Г. Юнг и техните последователи. Дискутира се соматизиране на психичните конфликти и се провежда структурен анализ на бол­ните, формирани като личности под въздействие на глъбинните психични структури (влияние на архитиповете, на колективното и лично неосъзнато ниво в подсъзнанието).

Вторият етап обхваща последните декади, особено периода след 2000-та година. Обсъжда се необходимостта от личностно-центрирана медицина и изграждането на работен алианс между лекуващия лекар и пациента, при което се акцентира на когнитивното отношение към терапията, обучението на болния, определяне на неговия личностов тип, социалната му проекция, предшестващи заболяването стресогенни фактори, наличие на психоемоционални провокации, афективни разстройства, често свързани с липса на адекватна перцепция за болестта, постигане или увреждане на качеството на живот. Критерий за подходящия психосоматичен подход към болния е постигнатото или недооценено придържане (adherence) на болния към изписаната терапия.

При 40% от хоспитализираните по спешност болни от бронхиална астма причината е в непровежданото лечение. Влошаването на клиничното протичане на бронхиал­ната астма от 46% до 70% се дължи на намаляване на предписаните дози поради липса на доверие от страна на пациента, който често използва странични източници на информация.

Съвременното интерпретиране на психосоматичните проблеми в клиничната алергология се основава на търсенето на определен соматичен субстрат. При болните от бронхиална астма неврорецепторната регулация на дихателните пътища коренно се различава от тази на здравите и поради това може да се предизвика тежък астматичен пристъп от различни тригери, включително и от остро стресогенно събитие. Водеща е ролята на третата автономно инервираща система NANC (неадренергична, нехолинергична система), с нейните два клона – възбудим и инхибиторен. Възбуждащият бронхообструктивна симптоматика клон се активира от трансмитерните невропептиди – субстанция Р (Пе), неврокинин А, неврокинин Б, сродния на калцитониновия ген пептид, соматостатин, бомбезин, аденозин. Блокиращият бронхообструктивната симптоматика клон на NANC е инсуфициентен и при мастоцитната дегранулация се инхибира водещият невротрансмитер VIP – вазоактивен интестинален пептид, както и защитният невропептид енкафалиназа.

При психоемоционални провокации има повишена активация не само на NANC, но и на алфа-адренергичните рецептори в дихателните пътища чрез повишения им тонус и активиране на инхибираната аденилатциклаза, в резултат на което се задълбочава бронхиалната обструкция. Дезобструк­тивната функция на бронходилатиращите бета-адренергични рецептори е инсуфициентна, често и с наличието на рецепторни изоформи. При бронхиална астма има повишена холинергична активация с предаване на импулси от трансмитера гуани­лат­циклаза. Активирането на хистаминергичните бронхорецептори след антигенна и психоемоционална провокация също включва гуанилатциклазния път на предизвикване на астматичен пристъп[2,14,15].

В клиничния ход на протичане на бронхиална астма заболяването се усложнява от индуциране на афективни разстройства.

Нарушената перцепция за естеството на заболяването във висок процент провокира състояния на тревожност, при които болният е склонен да приема по-високи дози от предписаната терапия. При панически пристъпи, протичащи с хиперпнея се провокират и тежки астматични пристъпи. Хроничният ход на бронхиал­ната астма, особено при тежко протичане, във висок процент провокира депресивни изживявания и е свързано с неприемане на необходимата противоалергична терапия[1,7,9].

Наши изследвания установиха в 87.5% от изследваните 53 болни с бронхиал­на астма[40] и уртикария, васкулит[13]; повишена тревожност и депресивна симптоматика, в 45% бяха приложени скалите на Spilberger за тревожност и на Beck за депресивност[9].

Обобщено наше изследване при 294 алергично бол­ни, от които 255 с бронхиална аст­ма, показа повишена тревожност, депресивност и невротичност. Бяха приложени самооценъчните скали на Zung, Hamilton, Beck и Spilberger. В същата група се изследваха и стресогенните фактори по скалата на DSM-III-R. При 108 от изследваните по споменатата методика болни се установиха в 83% предшестващи алергичното заболяване стресогенни фактори, като „остри събития” или продължителни психотравмиращи изживявания[7,9].

Качеството на живот при алергично болните е увредено. Прилагат се както генерични, така и болестно-специфични тестове. От генеричните въпросници най-прилагани са кратката форма 36, Нотингамският профил на болестта и болестният импакт профил.

Генеричните въпросници мониторират физикалните, когнитивните и психосоциалните функции на здравното състояние, независимо от изследваната болест и са по-слабо сензитивни при утежнено клинично протичане. От болестно специфичните въпросници за бронхиална астма доминират тези на Hyland H., Marks G. и на Juniper E.

Болестно специфичните въпросници са структурирани от пет основни оси, обхващащи:

  • Активности, функции и ограничения.
  • Болестни симптоми по тежест.
  • Емоционалност и психоафективност.
  • Отношение на болния към болест­та – перцепция.
  • Когнитивни функции и нарушения.

От болестно специфичните въпросници за качество на живот при алергичните ринити най-често се прилагат: Въпросникът за качество на живот при риноконюнктивити и Въпросникът за качество на живот при ринити[5,6,12,13,15,17-19].

В наши проучвания за качеството на живот с Въпросника на Juniper при 36 болни от астма наблюдавахме добра корелация на клиничната тежест на болестта и промените в основните оси на въпросника, с изключение на оста за перцепция на болестта – бол­ните с начална диагноза приемат себе си като много по-тежко увредени и не само че се придържат към изписаната терапия, но често надвишават дневните дози поради страх от обостряне. Болните с дългогодишно протичане на бронхиалната астма се адаптират и оценяват качеството си на живот, независимо от болест­та, като намаляват дневните дози и често забравят да приемат необходимата терапия – намалява придържането към изписаното лечение[4].

Личностно-центриращият подход е необходим при всички болни, като в изграждането на работен алианс пациентът намира възможност сам да избере лекуващия го лекар. Според Balint M. и лекарят трябва да може да избира своя пациент.

Наши изследвания показват не само повишена тревожност и депресивност при болните от астма, но също така и нарушени интерперсонални взаимоотношения. Част от болните са интровертирани, с агресивно недоверие, включително и към своя лекар и не се придържат към изписаната терапия. Капсулират вътрешни конфликти и подтискат чувствата си. Трудно изграждат трайни връзки и са с нарушена ценностна система (според тестовете на Бъс-Дюрки, личностовия въпросник на Х. Айзенк и теста за невротичност на А. Кокошкарова)[8,10].

Индивидуалното обучение на болния от лекуващия го алерголог изисква освен стандартния подход допълнителна психосоматична преценка. Има преморбидни проекции на личността, формиращи т.нар. „труден пациент”[11,16]:

  • Болният с гранична персоналност има импулсивно и непредвидимо поведение, не позволява добър алианс с лекуващия лекар, бързо променя настроението си, няма трайна ценностна система и мотивация, изпада в агресия, подозрително недоверчив и склонен към асоциално поведение. Не се придържа към изписаната терапия.
  • Болният с хистероидна персоналност е извънредно възбудима личност, с драматични изживявания, артистичен, внушаем и впечатляващ се, експресивен, изискващ непрекъснато внимание, изхабява значително време при визитите си, има нестабилни позиции към силните личности и авторитети, често сменя своя лекар – не сътрудничи и не се придържа към лечението.
  • Пациентът с нарцистична персоналност не изпитва симпатия и уважение към другите, включително и към своя терапевт. Експлоатира добрите чувства към себе си, себичен е, самовлюбен, изискващ възхищение и преклонение, дори с цената на лъжлива информация – най-често лъже за провежданото лечение.
  • Пациентът с компулсивна персоналност не може да изпита чувства на топлота, той е перфекционалист, доминиращ в работата си, вглъбен и зависим от правилата и тривиалните събития, изместващи проблема с доброто придържане към изписаната терапия[11-13,21].
  • Болните с алекситимия не могат да изразяват своите чувства, нямат трайна връзка със своя лекар и не възприемат предписаната схема на лечение[20].

Индивидуалният личностно-центриращ подход на алерголога към своя пациент може да бъде подпомогнат от някои техники на планирана краткотрайна психотерапия (ПКПТ), при която се постига за кратък период незабавна интервенция, високо ниво на терапевтична активност при поставени специфични и точни цели[1,3,10,11,15]. Прилагат се когнитивна и психодинамична терапия,

от които препоръчваме някои модели:

  • Флексибилната терапия на L. Wol­berg помага в обучението на болния и се базира на няколко правила и съвети:

- което е минало е в миналото;

- необходимо е да се научим да разпознаваме чувствата си на тревожност и напрегнатост;

- ако не можем да променим нещо, трябва да се научим да живеем с него, без да сме деструк­тивни.

  • Фокусиращата терапия на L. Bloom има следните съвети към терапевта:

- не бъди свръхамбициозен, а разумно активен;

- интерпретирай стресогенните събития ясно с участието на бол­ния;

- стимулирай активната роля на пациента, неговите анализи и решения и избягвай отклоненията.

  • Интензивната терапия при негативни събития на L. Bellak:

- след тежки събития (загуба на близък, уволнение и др.) цели да намалява чувството за вина на болния, редуцира наказващото го

- суперего, възвръща самоуважението му.

  • Провокиращата терапия на Farrely e насочена към преодоляване съпротивата на болния за всякакво лечение:

- терапевтът трябва да премине от полюса на съмнение, създаване на позиция на неутралност, скептицизъм, парадоксално

- отдалечаване и преодоляване на негативните проекции в болния.

  • Модел в психосоматичния подход е краткотрайната психотерапия на M. Balint:

- добрият терапевт по време на физикалния преглед и обичайната анамнеза за 15-20 мин. се докосва до важни психоемоционални

- проблеми на болния. Контактът с пациента е кратък, интензивен и пациентът трябва да има възможност да избере болезнената тема, ако се нуждае от споделяне и помощ.

Терапевтът е гид, ментор, катализатор и помага на пациента да разкрие своя проблем и да се опита да намери пътя за разрешаването му, който ще освободи хоризонт за придържане към изписваната медикаментозна терапия.

Противоалергичната терапия и необходимият за нея алианс лекар-пациент винаги докосва и психосоматични проблеми, които могат да гарантират добро или недостатъчно придържане (adherence) към лечението.

Програмата на GINA (Глобалната инициатива за терапия и поведение при астма) препоръчва на лекуващия алерголог следните правила, с цел постигане на добро придържане на пациента към терапията[14]:

  • Ангажиране в интерактивен диалог.
  • Окуражаване на болния с добра прогноза.
  • Емпатия и съчувствие при различни обстоятелства.
  • Обстойна и индивидуална информация за заболяването и начина на лечение.
  • Поставяне на конкретни терапевтични цели, обратна връзка и преоценка на резултатите.

    

  
  

 
книгопис:
1.    Вълчева Т. Планирана краткотрайна психотерапия в психосоматичната медицина. Психосоматична медицина. 5, 1997, 2, 54-58.
2.    Вълчева Т. Патогенетични механизми на бронхиалната хиперреактивност. В: Клинична алергология, София, Изд. Знание, 2001, 110-114.
3.    Вълчева Т. , М.С. Коли Основни принципи във философията на познанието и поведенчески стереотипи в японската и в европейската култура, отразени в психодинамичната и в когнитивно-поведенческата психотерапия. Психосоматична медицина VIII, 2000,1/2, 59-62.
4.    Вълчава Т.,Пл. Яковлиев, М. Петкова, Н. Таковска. Качество на живот при болни с бронхиална астма в ремисия. Психосоматична медицина, 9, 2001, 1, 31-36.
5.    Вълчева Т., Пл. Яковлиев, Е. Паскова, Н. Таковска. Качество на живот при болни от бронхиална астма- теоретични аспекти. Психосоматична медицина.XIII, 2005, 1, 20-26.
6.    Вълчева Т., Пл. Яковлиев, Н. Таковска и др. Измерване качеството на живот при алергични ринити. Психосоматична медицина. XIV, 2006, 2, 91-96.
7.    Иванов Вл., Т. Вълчева, Н. Таковска и др.Психосоматични аспекти при алергичните заболявания. Психосоматична медицина VIII, 2000, 1/2, 77-82.
8.    Комсийска Д., Т. Вълчева, Пл. Яковлиев. Личностови особености и реакции при болни с бронхиална астма. Психосоматична медицина 2, 1994, 2, 30-32.
9.    Комсийска Д., Пл. Яковлиев, Т. Вълчева и др. Психосоматичен профил при болни от бронхиална астма и от уртикария – васкулит. Психосоматична медицина, 3, 1995, 2, 53-55.
10.    Balint M. The doctor, his patient and the illness. New York. International Universities Press, 1957.
11.     Bloom B.L. Short-term Psychоthеrapy. Boston, Allyn& Bacon, 1992.
12.    Bousquet J.Quality of life. J. Allergy Clin. Immunol. 108, 2001, 5, 258-259.
13.    Donner C.F. Methods of assessment of quality of life. Eur. Resp.Rev. 7, 1997, 42, 43-45.
14.    Dubois E. J. Anthony. Allergic Diseases and Quality of live. Global atlas of Allergy, EAACI, 2014, 264-265.
15.     Fava G.A., N. Sonino, T.N.Wise. The Psychosomatic Assessment. Strategies to improve Clinical Practice. Basel, Karger V., 2012.
16.    Freud Sigmund. Gesamelte Werke, Bd 11, Frankfurt M. Springler V.,1966.
17.    Iamandescu J. B.Psychoneuroallergy, Basel, Karger AG, 2012.
18.    Juniper E.F. Impact of upper respiratory allergic diseases on quality of life. J. Allergy Clin. Immunol. 101, 1998, 386-391.
19.    Juniper E.F. The value of quality of life in asthma. Eur. Respir. Rev. 7, 1997, 49, 333-337.
20.    Mario Amore, C. Antonucci, E. Bettini et al.Asthma and alexithymia. Eur. Resp. News, XXII, 2014, 1, 34-40.