Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Връзка между алергичния ринит и качеството на живот у пациентите

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Илиан Дойков, проф. д-р Диляна Вичева
Катедра по Оториноларингология, Медицински факултет, МУ, гр. Пловдив; УМБАЛ „Каспела“, Клиника по УНГ болес­ти, гр. Пловдив


Въведение

От дълго време насам се знае за връзката между алергичното възпаление на горните дихателни пътища (алергичен ринит) и на долните дихателни пътища (бронхит и астма)[1]. 40% от населението с астма имат и съпътстващ алергичен ринит. Много теории са предложени за появата и развитието на тези две заболявания, но основен фактор се счита носната обструкция и рефлекторното дишане през устата, което води до загуба на пречистващия ефект на нормалното носно дишане[2,3]. Оралното дишане е нормално, само по време на говорене и упражнение. Астматичните пациенти с орално дишане, излагат тяхното трахеобронхиално дърво на хиперреактивност. Пациенти с носни полипи са често неатопици, но имат съпътстваща астма. За пример, носните полипи се срещат в 1% от населението, но честотата на пациентите с астма е 13%, от тях 36% имат аспиринов толеранс[4]. Пациенти с алергичен ринит или полипи, които не са имали симптоми на астма, често реагират с хиперреактивност на трахеобронхиал­ното дърво, бронхиална еозинофилия, или покачващи нива на азотен окис[5-8].

В действителност, едно съвременно проучване при над 3000 пациенти с АР, консултирани от общопрактикуващите лекари, показва, че като цяло 93% от пациентите са с диагноза за умерен до тежък ринит, а останалите 7% с диагностициран лек ринит[8]. По-голямата тежест на заболяването е свързана и с по-значително нарушение на качеството на живот, съня, ежедневната активност и работоспособност­та, което кара авторите да предположат, че определението умерен/тежък ринит трябва да бъде заменено с тежък ринит[6]. Независимо от изобилието информация по отношение на епидемиологията и етиологията на AР, точните причини за различията в етиологията и тежестта на AР в съвременния живот не са добре установени и проучени. Те изглежда са мултифакторни. Замърсяването на въздуха, промените във вътрешната среда (начин на живот), повишаването на жизнения стандарт, въздействието на нови алергени и психически напрегнатият начин на живот са сред основните рискови фактори[5,6]. Ето защо, тази статия има за цел да направи преглед на съвременните данни относно ефектите на замърсяването на въздуха, вътрешната среда (начин на живот), повишаването на жизнения стандарт, въздействието на новите алергени и психически напрегнатия начин на живот, които може да обяснят по-агресивния характер на симптомите на AР в наши дни.


Епидимиология

Повишеното замърсяване на въздуха от изгорелите газове може да повиши риска от алергична свръхчувствителност, чувствителност на дихателните пътища към алергени, както и алергенността и бионаличността на намиращите се във въздуха алергени. Промените във вътрешната среда (начина на живот) и повишаването на жизнения стандарт водят до прекарването на повече време в закрити помещения и продължително (целогодишно) излагане на действието на намиращите се във вътрешната среда алергени. Това води до промени в характера на чувствителността и полисенсибилизация към множество нови кръстосани алергени, намиращи се в екзотичните плодове и домашните любимци.

Въпреки наличието на данни, предполагащи връзка между психологичния стрес и повишения риск от атопия, е необходимо провеждането на допълнителни проучвания в подкрепа на това предположение. По-продължителният и умерен до тежък характер на заболяването обуславя необходимостта от промяна в съществуващите стратегии на лечение. Препоръчва се придържане към идеята за възможно най-ранно започване приложението на определени средства, притежаващи както ефикасност, така и безопасност при лечението на тежките и персистиращи симптоми на AР, както и подобряващи качеството на живот у нашите пациенти. Данните от Европа показват, че алергените от различни плевели и полените на брезата, които не са чести или характерни за определени региони/страни в Европа, се превръщат във все по-инвазивни видове в някои страни, като разпространението значително е нараснало през последните две-три десетилетия[6–8]. Това от своя страна води до алергична чувствителност и добре установено въздействие на тези алергени върху здравето на човека.

Някои проучвания показват наличието на възможна връзка между психологичния стрес и повишения риск или проява на алергичните заболявания.

Съвременният преглед на данните за връзката между ролята/потенциалните механизми на психологичния стрес и атопичните заболявания показва, че повишеният невроимунен отговор, оксидативният стрес, глюкокортикоидната резистентност, чревната дисбиоза и взаимодействието гени-среда, може да бъдат важни фактори[4].

Авторите стигат до извода, че психологичният стрес може да бъде определен като обществен „замърсител”, който разрушава биологичните системи, свързани с механизмите на възпаление, наред с физичните замърсители и токсичните вещества[4].


Клинична диагноза

Едно необходимо изследване е предната ринoскопия. С помощта  могат да се видят предни абнормалитети: хипертрофия на долна носна конха, изкривяване на носната преграда или големи полипи. Използването на предната риноскопия заедно с внимателна анамнеза, КАП спрямо различни полени (домашен прах, полени и др.), риноманометрия и акустична ринометрия, ни помагат да оценим правилно състоянието и нуждата от подходящото лечение. Често самостоятелното използване на предна ринометрия показва синуити, малки полипи, конха булоза (пневматизирана средна раковина) и други анатомични структури, довели до задна обструкция на носното дишане.

Повечето оториноларинголози не се доверяват на рентгеновите снимки и затова предпочитат да извършат ендоскопия, като с помощта на нея се придобива по-ясна представа за състоянието на синусите. Пациент с такива заболявания е задължен да се прегледа от оториноларинголог и алерголог. На базата на тяхната оценка ще се прецени дали е необходимо консервативно или оперативно лечение.


Основните изследвания, които трябва да се проведат, са:

  • Спирометрия.
  • Оценка на оралната инхалаторна и назалната спрей-техника.
  • Скала за носна симптоматика.
  • Пик на носния инспираторен поток преди и след вазоконстрикция.
  • КАП.
  • Клинична оценка, включваща бело­дробно изследване, УНГ изследване и носна ендоскопия.
  • Риноманометрия.
  • Акустична ринометрия.
  • Носно-орално FIV1 съотношение.
  • Назална и бронхиална провокация.

Изследването с ендоскоп става за 2-3 min и ни дава важна информация за проходимостта на въздушните пътища. Други болести, за които трябва да се мисли в диференциално диагностичен аспект, са: саркоидоза, Wegener грануломатоза или Churg-Strauss синдром. Те могат да се определят с взимането на биопсия. Ендоскопията ни помага за евентуална ранна хирургична интервенция, помага ни и за огледа на епифаринкса, напр. да се види аденоидна тъкан, отвърстия на Евстахиева тръба и др. С фиброоптичен назоларингоскоп се оглежда ларинксът, а така също може да се използва и бронхоскоп. Едно от съществените диагностични методики си остава КАТ на синуси. За съжаление обаче, тя не може да ни даде пълна представа за състоянието на носната мукоза, както и малките абнормалитети. ЯМР има предимството, че ни дава по-ясна картина и няма рентгеново облъчване. Хирургичните интервенции е необходимо да бъдат съчетавани с медикаментозна терапия. Електрокутеризацията или мукотомията на долна носна конха, както и септопластиката при изкривената носна преграда трябва да се съчетаят с локални кортикостероиди или антихистамини при целогодишен алергичен ринит. Функционалната ендоназална синусна хирургия за синуси и полипи включва полипектомия, средна меатална антростомия, етмоидектомия и сфеноидектомия. Отварянето на синусните кухини, заедно с премахването на полипите, има по-добър ефект с приложението на локални кортикостероиди, като предотвратяват евентуален рецидив.


Съвремено лечение на алергичен ринит

Националните и международни ръководства за лечение днес препоръчват избягване на алергените, фармакологично лечение и имунотерапия при пациентите с AР[5–7].

Този подход е предложен и в ръководствата на ARIA за лечение на интермитентния и персистиращ AР и в Консенсуса за диагностика и лечение на алергичен ринит – 2009, написан от Българско ринологично сдружение и други научни съобщения и публикации.

Докато избягването на алергените и имунотерапията в някои случаи са особено полезни, то в други имат ограничено значение при чувствителност на пациентите към множество алергени и възможност за кръстосана и обща реактивност. Освен това пациентите по-трудно се придържат към тези методи на лечение поради относително високата цена, пряко свързана с имунотерапията и значителните промени/обновяване на дома, необходими за ефективното избягване на алергените. Ето защо е необходимо предприемането на активни действия за въвеждането на новите антихистамини и/или интраназални стероиди като средство на първи избор и то още в началото на заболяването, поради тяхната установена ефикасност и безопасност. Продължителността на лечението се преценява от лекар, в зависимост от индивидуалната нужда на пациента. По време на периодите на екзацербация е възможно комбинирането на едни средства с други. Имунотерапията трябва да бъде опитвана предимно при моносенсибилизирани пациенти.

Установено е, че пациентите с AР днес страдат както от по-тежки, така и с по-голяма продължителност симптоми, които може да възникнат и в по-зряла възраст, вероятно в резултат на модернизиране начина на живот, повишеното замърсяване на въздуха, продължителното пребиваване в закрити помещения, излагането на действието на множество традиционни и нови алергени и психологичния стрес, свързан с новия начин на живот. Всичко това повишава риска от сенсибилизация към все повече алергени, които от своя страна са по-алергенни и присъстват през цялата годинa. Това оказва въздействие и върху начина на лечение и предполага необходимостта от съответна промяна в съществуващото терапевтично поведение.

Докато средствата с доказана ефикасност и безопасност при продължително приложение при умерен до тежък АР и допълнително подобрение в QOL на засегнатите индивиди са безспорно средство на избор, то за постигането на максимална полза тези средства трябва да бъдат прилагани още в началото на заболяването и в някои от случаите за продължителен период от време. Това може да доведе до подобрение и конкурентно лечение на съпътстващите алергиите заболявания, което от своя страна е и един фармако-икономически подход на лечение.

Направени са много проучвания за лечение на алергичното възпаление в носа с изследване на бронхиалната реактивност[9-13].

Необходимо е да се следват следните принципи: при наличие на алергичен ринит и астма трябва да се дават локални (интраназални и инхалаторни) кортикостероиди, като дозата дотолкова трябва да е прецизно преценена, че да се избегнат страничните ефекти на кортикостероидите. При пациенти с атопично възпаление, системните H1 блокери са достатъчни за двете заболявания, но обикновено повече за алергичния ринит[15]. Когато третираме самостоятелно ринита, интраназалните антихистамини са добра алтернатива за по-продължително лечение, повлияващо на ринореята и кихането повече, отколкото на обструкцията[13]. Антихистамините имат това предимство, че имат бърз начален ефект, често се използват като пръв избор на лечение, подходящи са за алергичен ринит, но без сезонния тип[14]. Друг възможен терапевтичен ефект за пациенти с алергичен ринит и астма е комбинацията от H1 блокер и левкотриенови антагонисти, които все още не са лицензирани за алергичен ринит.


Заключение

В това изложение се надяваме да стимулираме алерголози и пулмолози, съвместно с оториноларинголози, да комбинират възможностите си за точна и правилна оценка за лечението на алергичните заболявания на горните и долни дихателни пътища. Използването на флексибелна бронхоскопия през носа не е трудна, а това същото се отнася и за ендоназалната риноскопия. На базата на обединените изследвания и лечение ще се помогне на нашите пациенти да получат по-добро качество на живот.
    
  

    
   
   

  
книгопис:
1.    Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N, ARIA Workshop Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol 2001;108 (Suppl. 5): S147–S333.
2.    Gelfand EW, Plaut M, Washington T. Current trends in allergic reactions: a multidisciplinary approach to patient management. Clinician 2003; 21:1–28.
3.    Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 494– 507.
4.    Asher MI, Montefort S, Bjorksten B et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733–743.
5.    Galassi C, De Sario M, Biggeri A et al. Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006;117:34–42.
6.    Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterisation of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005;60:350–353.
7.    Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy 2005; 35: 728–732.
8.    Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A, Tosca M, Passalacqua G, Pallestrini E et al. Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life? Allergy 2005;60:882–887.
9.    Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, Sys L, van Cauwenberge P. Classification and management of allergic rhinitis patients in general practice during pollen season. Allergy 2006;61:705–711.
10.    Adapted from Gillard M. et al. Inflamm. res. 2005; 54: 367-69.
11.    Bachert C et al J Allergy Clin Immunol 2004 114:838-844.
12.    McNeely W, Wiseman LR. Intranasal azelastine—a review of its efficacy in the management of allergic rhinitis. Drugs 1998; 56:91-114.
13.    Консенсус за диагностика и лечение на Алергичен Ринит, под издателството на БРС, 2009.
14.    ЦЕНЕВ Ив. Клинико-морфологична риноларингология, ISBN: 9544308911. 2003.
15.    VICHEVA D. Acoustic rhinometry in the evaluation of the nasal cavity in normal and allergic subjects. 2nd World Congress of Otorhinolarygologic allergy, endoscopy and laser surgery, Athens, Greece 20-23.06.2001. Abstract book, p.461.