Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2018

Употреба на пациентски дневници в доболничната помощ

виж като PDF
Текст A




Дневниците за симптоми могат да ви помогнат да организирате подробностите по анамнезата на пациентите си
Пример е пациентка с биполярно разстройство, фибромиалгия и мигрена, която идва в кабинета за преглед след посещение в спешния кабинет заради пристъп от остро главоболие. Постъпвала е в спешното 13 пъти в рамките на една година. Оплаква се от почти ежедневни главоболия, между които има някои „светли периоди”, но често „продължават с дни“. Освен скорошните оплаквания е имала и повишено ниво на стрес, симптоми на депресия и промени в терапията. Пациентката вече е изчерпала наличния си триптан за купиране на пристъпите. Обикновено по-трудни за лекуване са пациентите, които имат множество оплаквания, но информацията, която дават не е ясна. Много често е трудно да се подредят всички факти не само поради липсата на време и разнопосочната информация, но и заради пристрастията и притесненията от страна на пациента. Един подход за справяне с тези проблеми е използването на пациентски дневници.


Определения и ползи

Пациентските дневници са лесни инструменти, които могат да се използват за записване на симптоми или ежедневни дейности по организиран начин за определен период от време. Това би подпомогнало диагностичния и терапевтичния процес. Голяма част от включената информация се определя от основното оплакване на пациента. Основните характеристики, които се включват, са проследяване на симптомите във времето, продължителност, свързани симптоми, тригери, фактори, облекчаващи оплакванията и особености на начина на живот.

Ползите, които могат да предоставят дневниците са:

  • Ангажиране на пациентите и подобрен контрол на заболяването. Поддържането на дневник дава на пациента чувство на контрол и пряко участие в лечебния процес. При някои пациенти процесът на описание на техните симптоми, опит и емоции осигурява терапевтични поведенчески ползи.
  • Спестяване на време. Времето, необходимо на лекаря да прегледа едноседмичния дневник, е значително по-малко от необходимото за устно разпитване на пациента за същата информация за пореден път.
  • Фокусирано събиране на информация. Дневникът може да организира анамнезата и да доведе до по-смислена клинична корелация и интерпретация.
  • Идентифициране на тригерни фактори. Дневникът може да помогне на лекаря да идентифицира нюансите на симптомите в процеса на заболяването и може да доведе до промени в начина на живот, които повишават качеството на живот и на лечението.
  • Визуална оценка. Доктори с добра визуална памет могат да се научат бързо да преглеждат документа и да извличат необходимата информация.
  • Спестяване на разходи. С по-подробна и достоверна анамнеза може да не се наложи назначаване на (понякога ненужни или повторни) лабораторни или рентгенографски изследвания.

Дневниците могат да бъдат на хартия, уеб базирани или под формата мобилни приложения. Обикновените хартиени брошури са ефективни и могат да бъдат върнати по време на или преди посещението. Като алтернатива електронните дневници имат по-сложни дизайни за събиране и сортиране на информация, а мобилните приложения предлагат удобство при записването на симптомите, но често изискват заплащане и не са налични на различни езици. Пациентите трябва да изберат най-подходящия формат според времето, с което разполагат, здравната си грамотност, компютърните умения и пр.


Шест разпространени примера

В условията на първичната медицинска помощ се използват дневници за шест по-чести обществено значими заболявания.

Дневник на главоболието. Може да бъде полезен за идентифициране на типа главоболие, което има пациентът. Може да помогне за оценка на сериозни усложнения, за оценка на тригерите, за разработването на план за лечение и проследяване на ефективността на терапията. Много по-лесно могат да се вземат решения относно адаптирането на купиращите и профилактичните медикаменти. Когато пациентите са ангажирани да проследяват своите симптоми, това често води до подобрено избягване на тригерите и до по-добър контрол. Сравняването на минали данни от дневниците с текущи такива, може да помогне, за да се илюстрира напредъкът пред пациента.

Хранителен дневник. Това е много добър начин да помогнете на пациентите си да осъзнаят какво всъщност консумират и да разпознават възможностите да променят начина си на живот. В проучване с 1 685 пациенти със средно тегло от 96 кг., тези които активно са използвали дневник за храна и са проследявали приема й, са постигнали два пъти по-голяма загуба на тегло, отколкото тези, които не са проследявали приема си. В този случай в самия дневник трябва единствено да се записва храната, консумирана по календарни дни. Другият вариант е да се снима чинията с мобилно устройство преди всяко хранене.

Дневник на физическите упражнения. Последните могат да помогнат на пациентите, които се опитват да започнат или да поддържат здравословен начин на живот. Използването на дневник за упражнения насърчава отчетността, помага за определянето на безопасен темп за покачване на интензивността. Проследява се също така и напредъкът във времето, което може да бъде мотивиращо. Дневникът може да се използва и за преодоляване на трудностите пред спазване на спортния режим (напр. натоварен график или лошо време) и за определяне на разумни цели и очаквания, което намалява риска от травми.

Дневник на съня. Те могат да бъдат полезни за правилното диагностициране на основните състояния на съня, като например безсъние, обструктивна сънна апнея, синдром на неспокойните крака и нарушения на циркадния сън. Без съновен дневник получаването на специфичната информация за необходимата оценка на съня на пациента е трудна и отнема много време.

Пациентите имат склонност да дават неясни напътствия в описанията си и си спомнят само екстремности, може би защото най-трудните нощи са най-лесни за запомняне. Дневниците за сън могат да са също и терапевтично средство, с което пациентите да могат сами да оценяват ритъма си на сън, както и какво го нарушава.

Дневник на уринирането. Такъв дневник има роля при идентифицирането на състояния, като симптоми на долните пикочни пътища, доброкачествена простатна хиперплазия, интерстициален цистит, инконтиненция и често уриниране. При оценяване на инконтиненцията трябва да се отбелязват честотата и обемът. Продължителността на дневника може да варира от 24 часа до две седмици в зависимост от целта на оценката. По този начин могат да се идентифицират най-проблематичните часове на деня. Това помага на лекаря да се справи с поведенческите аспекти на контрола на състоянието или заболяването. Освен това дневникът може да бъде основа на количествената оценка на ефектите от лечението.

Дневник на общите симптоми. Може би една от най-полезните цели на пациентския дневник е да се документират неясни соматични оплаквания, като синдроми на хронична болка, синдром на раздразненото черво, обща умора и отпадналост, стомашно-чревни нарушения, нарушения на месечния цикъл, кардиологични или неврологични оплаквания. Такъв дневник на симптомите може да помогне да е основа, която да подкрепи клиничния синдром и диагнозата.

Дневникът на общите симптоми може също да позволи на лекаря да се фокусира върху конкретни оплаквания на пациента, представени в кратък формат. Умората и болката са уникални и лични преживявания за пациентите. Преглеждането на дневника заедно с пациента потвърждава оплакванията му, демонстрира грижа и доверие и осигурява отлична основа за формиране на разумни очаквания. Това само по себе си подобрява терапевтичните взаимоотношения с тези пациенти, които често биват възприемани като трудни.

Други приложения. Дневниците на симптомите могат да бъдат полезни и при други състояния, като ендометриоза, сърдечна недостатъчност, астма, хронична болка, хронична обструктивна белодробна болест, киселини, артериална хипертония, нарушен глюкозен толеранс, затруднения в кърменето и менструални нарушения.


Предизвикателства

При употребата на пациентски дневници в доболничната помощ лекарите могат да се изправят пред следните предизвикателства:

  • Лош комплайънс на пациента. Степента на придържане към дадените препоръки се различава значително сред пациентите. Използването на опростени формати, индивидуализирани според нуждите на пациента и директно обучение от страна лекарите, може да подобри комплайънса. Въпреки това някои пациенти просто няма да попълват дневника. Това може дори да служи като прогно­стичен индикатор за комуникацията с лекаря и лечението.
  • Припомняне на симптомите. Изследване на здрави жени установява, че дневниците на симптомите водят до по-голямо припомняне на ежедневните симптоми и повишено възприемане относно тежестта на симптомите. Тази тенденция е нещо, което лекарите трябва да имат предвид при анализ на данните.
  • Предполагаемо засилване на тревогите на пациента. Много пациенти очакват бързо да получат решение на здравословните си проблеми. Хроничните състояния без ясно обяснение представляват предизвикателство за пациентите и те могат да бъдат разочаровани от съвета да водят дневник за симптомите. Начинът, по който се представя дневникът на симптомите на пациента, трябва да обясни защо това може да бъде полезен инструмент и как може да подобри лечението си.
  • Твърде сложни схеми. Някои дневници, особено електронните, могат да са твърде сложни за някои пациенти. Дневникът на симптомите трябва да бъде интуитивен и достатъчно прост, за да бъде попълнен бързо и лесно.


Пациентският дневник – евтин и неинвазивен

Употребата на пациентски дневници е прост и ефективен клиничен инструмент за подобряване на диагностичния и терапевтичен процес за пациентите в амбулаторната обстановка.

Когато пациентът сам вписва определени симптоми или дейности по дефиниран начин се подобрява снемането на анамнеза без рискове и без разходване на средства. Може дори да помогне пациентите да избегнат ненужни лабораторни тестове, рентгенови процедури и фармакологични интервенции, както и свързаните с това разходи и потенциални рискове. Дори обикновените дневници на хартия, които сами можете да съставите, могат неусетно да ви осигурят огромно предимство в работата.