Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2018

Специален гост

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Русанка Ковачева
Началник на Клиниката по тиреоидни и костни метаболитни заболявания в УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев”, гр. София


    

   

    

Проф. Ковачева работи активно в областта на ранната диагностика, лечение и проследяване на пациенти със заболявания на щитовидната и паращитовидните жлези, с метаболитни нарушения и постменопаузална остеопороза. Специализирала е в Университетска болница Pitie-Salpetriere, Париж, в областта на общата ендокринология, тиреоидология и остеопороза. Въвежда за първи път в България ехографското изследване на щитовидната жлеза като основен диагностичен метод в тиреоидната патология, приложението на тънкоиглената биопсия под ехографски контрол на възли в щитовидната жлеза и на паращитовидните жлези, склерозиране на паращитовидни аденоми с абсолютен алкохол, неоперативно лечение (термоаблация) на паращитовидни аденоми, възли на щитовидната жлеза и фиброаденоми на гърдата с високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU).

     

Проф. ковачева, Вие сте ръководител на Клиниката по тиреоидни и метаболитните костни заболявания в УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев”. Бихте ли ни разказали малко повече за нея?

Да, с удоволствие. Това е клиника с много дълга традиция. Нейните основи са поставени в средата на миналия век, когато е създаден Институтът по ендокринология. Една от най-важните дейности в областта на заболяванията на щитовидната жлеза, с която той стартира работата си тогава, била борбата с йодния дефицит. По онова време процентът на йоден дефицит бил близо 50% – с много високостепенни гуши, с голяма честота на кретенизъм (изоставане в умственото развитие). Първата задача, която си поставила тогава тази структура (медицинска и научна), била да се преодолее този йоден дефицит. Впоследствие клиниката е съществувала като тиреоидна клиника съвместно с хирургичното отделение. Работата в екип между ендокринолози, хирурзи и патолози е в основата на усъвършенстването на диагностичната и лечебна дейност. Разбира се, голям тласък в развитието на тиреоидологията беше въвеждането на хормоналните изследвания на щитовидната жлеза, ехографското изследване, впоследствие на пункционната биопсия.

Една друга насока, в която през 90-те години започна да се развива клиниката, са метаболитните костни заболявания и по-специално остеопорозата, която през 1998 г. беше официално обявена за заболяване от СЗО. Дотогава се смяташе за симптом, придружаващ други заболявания. След като се натрупаха достатъчно нови данни, се категоризира като заболяване и познанието в тази област започна бурно да се развива, а също така и методите за диагноза и лечение. Нашата клиника разполага с най-необходимите методи за диагностика – на първо място това е остеометрията. Освен това, в момента познаваме много добре историческото развитие на лечебните средства за остеопороза и имаме голям опит в тяхното прилагане. Тясно свързани заболявания, които водят до остеопороза (вторична остеопороза), са ендокринните заболявания и по-специално заболяванията на паращитовидните жлези, при които директно се извлича калций от костите. Така също, заболяванията на щитовидната жлеза, на надбъбречните жлези, на хипофизата, индиректно водят до развитие на остеопороза. В това е смисълът този проблем да се обсъжда, диагностицира и лекува в нашата клиника съвместно с тиреоидните заболявания.


С какви заболявания се сблъсквате най-често в ежедневната си практика?

Сблъскваме се с всички ендокринни заболявания, но те са различни по своята честота. Тези на щитовидната жлеза са най-честите и профилът на клиниката е насочен именно към тях. Вторите по честота, с които се занимаваме, са тези на паращитовидните жлези. От заболяванията на щитовидната жлеза преобладават възлите. Те се срещат при около 24% от населението, като, разбира се, в различните възрастови групи честотата е различна – с нарастването на възрастта, нараства и честотата на възлите. След 60-годишна възраст може да достигне до 50-60%, т.е. всеки втори възрастен човек да има възел в щитовидната жлеза. Друг много съществен проблем е намалената функция на щитовидната жлеза (около 5% от населението). По-малко познат е размерът на субклинично протичащата хипофункция, т.е. едни леко променени стойности на хормоните, които все още не дават никаква клинична изява и остават скрити и за нас, и за пациента, и само когато случайно се направи изследване, могат да бъдат установени. Това не е толкова фатално за хората в зряла възраст, но е от голямо значение например за младите жени, на които предстои бременност или са бременни, защото тогава вече тази намалена функция на щитовидната жлеза се отразява и върху плода. Бременната жена осигурява хормони не само за себе си, а и за плода, и изискванията към нейната щитовидна жлеза са по-големи. От тази гледна точка, един много актуален въпрос е да се провежда скрининг на бременните жени и планиращите бременност за състоянието на щитовидната им жлеза.


Този скрининг провежда ли се рутинно в България или предстои да бъде въведен?

Все още не е въведен като задължителен и не се поема от Здравната каса, но много жени, информирайки се по един или друг начин, го правят. За съжаление, голяма част от тях остават в неведение. Понякога се случва дори пациентки, които в миналото са боледували от нарушения във функцията на щитовидната жлеза, да не съобразят след това по време на бременност или между две бременности да си направят изследвания. Именно те са рискова група, защото когато жлезата веднъж е боледувала, трябва периодично да се проследява. Никой не е застрахован от нов проблем.


Съществува ли някаква генетична предразположеност?

При заболяванията на щитовидната жлеза много ясно е подчертана наследствеността както по отношение на възлите и тиреоидната дисфункция, така и по отношение на автоимунните заболявания, при които има доказана генетична предразположеност. По навик аз винаги питам пациентите си дали има случай на заболяване на щитовидната жлеза в рода и в повечето случаи отговорът е положителен. Процентът на наследственост е много голям и това също е една червена лампичка – ако се знае, че в семейството някой някога е имал нещо на щитовидната жлеза, един преглед няма да бъде излишен.


Наследственост съществува, А има ли възрастово разпределение на болните?

С възрастта зачестяват най-вече образуването на възли и хипотиреоидизмът, т.е. щитовидната жлеза започва да изостава в своята функция. Възелът е един вид тумор, а във всички органи с възрастта нараства процентът на тумори: в гърдата, в яйчника, в матката, в черния дроб, панкреаса, навсякъде. В младата възраст хората са по-здрави, в напредналата се натрупват заболявания. Това е категоричен факт. За всеки вид тумор е нужно време да се развие: да настъпи някаква мутация, последвана от грешка в информацията, и вместо нормална клетка, да се развие тумор. За това първо е необходимо време, през което индивидът да е подложен на въздействието на различни фактори, а после да се развие туморът. Поради тази причина по-често се развиват в зрялата възраст, отколкото в младата.


С напредъка на медицината по-лесно и навременно ли се откриват такива заболявания?

Категорично! Има огромен напредък в усъвършенстването на диагностиката, в установяването на различни видове възли в щитовидната жлеза, понеже говорим конкретно за нея, но, разбира се, и в други ендокринни органи. Стигаме обаче до следния парадокс: прекалено много диагностицираме, а какво да правим с това, което сме диагностицирали? Навремето диагнозата вървеше след проявата на симптомите. Например появява се отслабване, изпотяване, разтреперване. За да ти направи впечатление това, минават месеци. След това отиваш на лекар, той те изследва и установява, че имаш Базедова болест. Сега хората първо си правят профилактично изследване и се установява наличие на отклонение, без да имат симптоми. Същото се случва и с възлите – когато те не се виждат, не се опипват, няма причина да бъдат установени, но при провеждане на профилактично изследване, случайно биват установени. Тук вече стои въпросът: какво да правим, когато сме установили нещо, което не причинява страдание, не причинява болест? Голямата дискусия в съвременната медицина е именно тази промяна в терапевтичния подход, защото той вече не е терапевтичен. Лекуваме, когато има болест, когато няма – ние не лекуваме. Подходът към възлите в щитовидната жлеза доскоро беше хирургичен. В момента се дискутира това той да бъде консервативен, да се преценява по много други белези дали пациентът да бъде насочван към хирургично лечение, или просто да се наблюдава и контролира, ако няма опасност за неговото здраве и за живота му.


По отношение на диагностиката и лечението, България на какво ниво е спрямо европейските и световните стандарти?

Говорейки за дейността в нашата клиника, аз съвсем отговорно мога да потвърдя, че ние се ръководим и работим по европейските и световни стандарти. Само преди две седмици имаше симпозиум, организиран от нас, посветен на рака на щитовидната жлеза. На него се дискутираха препоръките на Американската тиреоидна асоциация и Европейската тиреоидна асоциация, по които ние работим. Те трябваше да бъдат сведени до знанието на всички колеги. Бяха засегнати и въпросите, за които споменах преди малко – че подходът към пациента трябва да е индивидуализиран. Немислимо е при наличие на възел единственото решение да бъде операция. Необходимо е да се зададат следните въпроси: има ли възел, какъв е той, колко е голям, какви са границите му, каква е ехогенността му, каква е цитологията му, нараства ли във времето, има ли промени във функцията на жлезата и т.н. Едва тогава можем да решим какво да правим. Приказката „Седем пъти мери, един път режи” е в пълна сила днес, т.е. ние много детайлно изследваме пациента, преди да вземем решение за евентуално терапевтично поведение.


Съществува проблем с дефицита на кадри в България. Смятате ли, че има намаляване на интереса към специалността ендокринология?

Аз лично не забелязвам намаляване на интереса. Такъв има, включително от студенти, които са в пети курс или стажуват. Ние почти целогодишно имаме доброволци. Това са студенти, които идват в клиниката, участват в работата, преглеждат болни, докладват ги, слушат на визитация и това много ме радва. Проблемът е, ако те имат интерес и искат да специализират, дали ще останат в България и дали ще намерят място за реализация. Ендокринологията е много интересна специалност. Диабетът и тиреоидните заболявания са чести и социално значими, а заболяванията на останалите ендокринни жлези са по-редки и трудни в диагностично отношение, но са едно интелектуално предизвикателство за специалиста. Не бих казала, че това е страдаща специалност по отношение на кадри. В нашата клиника в момента имаме четирима млади специализиращи лекари, трима от тях имат теми за дисертации, по които работят. Всичко това след време ще доведе до промяна – те ще развият своята кариера в областта на преподаването, ще имат възможност да станат асистенти и да се реализират възможно най-пълноценно.


Вас лично с какво ви спечели ендокринологията?

Лично за себе си бих казала, че малко случайно попаднах в тази специалност, но явно стечението на обстоятелствата е било такова, че да отида точно там, а не на друго място. Трябва да ви кажа, че никога не съм съжалявала, защото специалността ме удовлетворява като интерес, като интелектуална ангажираност, като развитие. Откакто работя в тази специалност, станаха едни от най-големите открития, свързани с хормоните, с техния синтез и регулация, а да не говорим за навлизането на нови диагностични методи, като ехографското изследване, което разшири много хоризонта на тази и на много други специалности. Ендокринологията не престава да ми носи удовлетворение, защото се развива непрекъснато, поставя нови въпроси, които са изключително интересни. Аз нерядко казвам, че от 30 години се занимавам с щитовидна жлеза, с ехография, с биопсия, и всеки ден успявам да видя нещо ново, а това означава, че няма никога да ми омръзне.


Какви предизвикателства поставяте пред себе си и пред клиниката занапред?

На първо място, да успяваме да поддържаме нивото, което сме постигнали, да го развиваме, да сме в крак със световната медицина. В момента това, което ни липсва и бихме искали да въведем в рутинната практика, е термо­аблацията на възлите на щитовидната жлеза. На второ място, едно предизвикателство пред мен е да създам школа от млади хора, на които да предам своята любов към ендокринологията, любов към прецизната диагностика и отговорното отношение към пациента, да бъдем максимално полезни и да се стремим да подхождаме индивидуално, ако се налага понякога да взимаме не­стандартни, но правилни и полезни решения. Не обичам повърхностното и формално отношение, колкото да се каже, че си свършил работа, а всъщност да не си я свършил. Това искам да възпитам у по-младите: никога да не се отказват, да приемат предизвикателствата и да се справят с тях. Показвам им как трябва да го правят: с много усърдие, много работа, много мисъл, много четене, това е...


В своето натоварено ежедневие намирате ли време за отдих, как си почивате?

Отдихът ми липсва много. За съжаление, откакто съм началник на клиниката, ми остава все по-малко лично време. Успявам да си почина, докато пътувам – много обичам, а пък и ми се налага, тъй като децата ми живеят в чужбина и държа да ги виждам достатъчно често. Цветята са ми слабост и прекарвам доста време в градината. Обичам да ходя на ски, не пропускам да го правя всяка зима. През лятото също успявам да организирам пътуване някъде на топло, за празниците също. Напоследък често съчетаваме пътуванията си с посещението на някой интересен спектакъл – това придава една по-различна нотка на всяка екскурзия.