Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2018

Метаболитен синдром, диета и хранене

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Русинова1, д-р Анна Йорданова2
1Специалист по хранене и диететика, директор на Комплекс за детско хранене с Банка за майчина кърма, консултант на Метод Евродиета; 2Специалист по хранене и диететика, главен консултант на Метод Евродиета


Метаболитният синдром (МС), наричан също „синдром X“, е свързан с няколко често срещани нарушения в обмяната на веществата. Той представлява съчетание от най-значимите сърдечно-съдови рискови фактори: абдоминално затлъстяване, артериална хипертония, дислипидемия и инсулинова резистентност с хиперинсулинемия, наричани още „смъртоносен квартет”.

За поставяне на диагнозата е необходимо наличието на три от следните пет критерия:

  • Повишена обиколка на талията повече от 94 сm за мъжете и над 80 сm за жените.
  • Повишени серумни нива на триглицеридите ≥1.7 mmol/l или прием на медикаменти за повишени триглицериди.
  • Намалени серумни нива на НDL-холестерол (<1.0 mmol/l за мъже, <1.3 mmol/l за жени) или прием на медикаменти за намален НDL-холестерол.
  • Повишено артериално налягане: систолно ≥130 mmHg, диастолно ≥85 mmHg или лечение за хипертония.
  • Повишена плазмена глюкоза на гладно ≥5.6 mmol/l или поставена диагноза диабет тип 2.

През годините възникват известни колебания при диагностицирането на метаболитния синдром относно изискванията за наличието на доказана инсулинова резистентност и този критерий отпада. Що се отнася до висцералното затлъстяване – приема се, че референтните стойности за обиколка на талията са етнически и популационно специфични и се преценяват индивидуално.

Необходимо е да се вземат предвид специфичните критерии на всяка страна, както и все по-честото наличие на лица със смесен етнически произход в условията на повишена миграция и глобализация.

Метаболитният синдром не се свързва с типично проявление, наричат го „тихият убиец”. Известен като „чумата на 21-ви век“, МС достига епидемични размери. Смята се, че около ¼ от възрастното население към настоящия момент е с МС. Честотата на случаите нараства с възрастта и достига най-високи стойности при хората над 60 години. През последните години се понижава възрастовата граница, регистрирани са случаи и сред деца. Той заема едно от първите места по заболеваемост и смъртност в световен мащаб.

Причините за развитието на метаболитен синдром не са категорично установени, но значение има комбинацията от генетични и демографски фактори, влиянието на околната среда и особено начинът на живот.

Затлъстяването е най-важният предразполагащ фактор към появата на метаболитен синдром. Съвременният стил на живот, свързан с нездравословно хранене, преяждане и ниска физическа активност, води до отлагане на мазнини както под кожата, така и около вътрешните органи. Затлъстяването в областта на корема, наричано още абдоминално (висцерален, централен, андроиден или тип „ябълка” затлъстяване), е основен рисков фактор за метаболитния синдром. При затлъстяването от женски тип мастната тъкан се натрупва в областта на ханша и бедрата и такава връзка не е установена.

Около 80% от общите телесни мазнини са разположени в подкожието и са съсредоточени около корема и в областта на седалището и бедрата. Останалите 20% мастна тъкан са разпределени около вътрешните органи (оментум, мезентериум, ретроперитонеално) и в гръдната кухина (медиастинум, около сърцето, зад гръдната кост), както и в костния мозък. Висцералното затлъстяване е резултат от хипертрофия на мастните клетки и разрастване на мастна тъкан около вътрешните органи.

В последните години се доказа, че мастната тъкан не е пасивно енергийно депо, а метаболитно-активен ендокринен орган – мастните клетки експресират върху повърхността си множество рецептори. Също така секретират биологично-активни вещества, т.нар. адипоцитокини или адипокини – хормони, цитокини, хуморални и растежни фактори с влияние върху енергийната хомеостаза, тъканното и съдово възпаление, коагулацията и фибринолизата. Адипокините имат локален ефект върху метаболитните процеси в мастната тъкан, освен това повлияват други органи и системи, вземат участие в регулацията на телесния растеж и метаболизъм, играят роля като проинфламаторни фактори и участват в процесите на съдово и тъканно възпаление. Висцералната мастна тъкан е метаболитно по-активна от подкожната.

Потвърдена е връзката между намалената инсулинова резистентност и висцералното затлъстяване, при което има директен приток на свободни мастни киселини от коремната мастна тъкан към черния дроб през порталната вена, като по този начин се подпомага метаболизмът на мазнините, а не на кръвната захар. Резултатът е нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет тип 2, метаболитен синдром, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания и повишена заболеваемост от рак на различни органи, намалена продължителност и влошено качество на живот, повишена инвалидизация и смъртност.

От изключително важно значение е профилактиката, ранното откриване и ранното лечение на метаболитния синдром.

Ранното диагностициране на МС при предразположените към развитието му лица, дава възможност за навременна профилактика (преди клиничната изява на захарния диабет), което би довело до намалена честота на усложненията, свързани със заболяването, основно сърдечно-съдовите заболявания.

Провеждането на скрининг за МС при лица с един или два компонента включва измерване на ръст, телесно тегло, обиколка на талията, изчисляване на BMI и HOMA индекс, измерване на артериално налягане, проследяване на плазмена глюкоза на гладно и липиден профил. При по-малко от три критерия за диагнозата клиничният преглед и лабораторните изследвания следва да бъдат провеждани поне веднъж годишно.

Основните принципи на лечението на пациентите с метаболитен синдром включват:

  • Немедикаментозно повлияване: промяна на начина на живот – хранителни навици, диетичен режим, физическа активност, отказ от тютюнопушене.
  • Медикаментозна терапия. При пациентите, при които промяната в начина на живот не е достатъчно ефективна, може да се наложи допълнително медикаментозно лечение, насочено към отделните компоненти на метаболитния синдром.

Редукцията на телесното тегло е много важна стъпка в лечението на метаболитния синдром. В повечето случаи редуцирането на излишната мастна тъкан е основно за значително подобряване на синдрома. Необходимо е редукцията на мастна маса да е за сметка на висцерална мазнина, която се асоциира с повечето от критериите, отговарящи за възникването, както и за неблагоприятното развитие на метаболитния синдром. Установено е чрез проучвания, че с намаляването на висцералната мазнина се редуцират и повишените стойности на най-важните показатели. Тази теория се доказа и от нашата практика по проблемите на метаболитния синдром и свързаните с него усложнения: диабет, високо кръвно налягане и др., както и за значително подобряване на жизнените показатели, което ще демонстрираме малко по-долу с един пример от нашата практика.

Като начало след диагностицирането на метаболитния синдром е важно да бъде направен преглед при специалист с цел изготвяне на хранителен режим. Задачата е с повишена трудност, тъй като пациентите като цяло не са готови на трайна и крайна промяна на своя режим и ритъм на живот и сред основните задачи на лекаря диетолог е определяне на мотивацията, както и нейното поддържане през цялото време на режима, което обикновено трае с години.

Относно хранителния режим има няколко основни фактора, отговарящи за подобряване на здравословното състояние при метаболитен синдром. Освен основните фактори има и такива от индивидуален характер, които трябва да се вземат под внимание.

Първият фактор, който трябва да бъде съблюдаван е калорийният внос. Тъй като затлъстяването е в основна част от генезата на заболяването, логична част от решението на проблема е редукцията на енергийния прием. Намаляване на килограмите с 5-10% от теглото води до подобряване на инсулиновата резистентност, намаляване на стойностите на кръвната захар и на артериалното налягане, както и подобряване на мастната обмяна.

Лечението на МС включва промяна в начина на живот – редукция на телесното тегло, нискокалориен диетичен режим, редовна физическа активност.

Дори диетичен режим, който включва намаляване на дневния енергиен прием с 500 до 1000 kcal и ограничения прием на храни с висок гликемичен индекс, води до намаляване на телесното тегло със 7-10% за период от 6 до 12 месеца.

  
Роля на нисковъг­лехидратната диета в лечението на метаболитния синдром

Нисковъглехидратната кетогенна диета (МНВКД) с оптимално количество протеин (1.2-1.5 g на kg идеално тегло), осъществена под медицински контрол, е предназначена за лечение на наднормено тегло и затлъстяване, придружено с намален въглехидратен толеранс, захарен диабет тип 2, липидни нарушения, хипертония, сънна апнея и други придружаващи заболявания, съпътстващи метаболитния синдром. МНВКД спомага за подобряването на биомаркери, като лептин, адипонектин, грелин и други.

Препоръчваме на пациентите да приемат нискокалорична, съдържаща оптимално количество протеини диета с нисък гликемичен индекс и разтворими фибри. Приемът на въглехидратите е строго ограничен, което води до спад в нивата на инсулина или повишаване на нивата на глюкагона.

При придържането към МНВКД чувството за глад изчезва след 48-72-ия час, благодарение на образуването на кетонови тела.

Кетоновите тела действат като ендогенен фактор на ситостта на ниво хипоталамус.

Протеините също оказват мощен ефект върху ситостта на нивото на стомашно-чревен тракт (поради разтягането и аминокиселинните рецептори). Протеинът индуцира освобождаването на инкретини, като холецистокинин, глюкагон и ентеро­статин. Този ефект на ситостта е медииран от вагусовите и гръбначно-мозъчните нерви.

Преди започване на диетата пациентите се подлагат на скринингови изследвания за: креатинин, уреа, пикочна киселина, холестерол (общ, HDL, LDL), триглицериди, ASAT, ALAT, глюкоза, инсулин на 20 пациенти. Даваме за пример наш пациент, при който се установи следната динамика, показана на Табл. 1.

Таблица 1:

 

Първи ден МНВКД

1 месец

Тегло (kg)

98

89

BMI

32,67

30,67

Холестерол общ (mmol/l)

6,73

5,55

HDL (mmol/l)

 

 

LDL (mmol/l)

4,63

3,82

Триглицериди (mmol/l)

1,15

0,43

Глюкоза (mmol/l)

5,17

4,79

АЛАТ U/l

62

15

Пикочна киселина

370

281

RDW

16%

15,6%

   

При пациентите се наблюдава значително намаление на телесното тегло – 3-5 kg на 10-тия ден. Намаление на обиколката на талията е с 4 см за 10 дни, което е основно за сметка на висцерална, а не на подкожна мазнина, което играе много важна роля в лечението.

Под медицински контрол се отчита намаление на общия холестерол за сметка на LDL холестерола, намаление на триглицеридите и увеличаване HDL холестерола. Наблюдава се намаляване на ASAT и ALAT, при първоначално увеличени стойности.

Маркантно е и намалението на кръвната захар само за 10 дни, което доказва проучванията, че нисковъглехидратна кетогенна диета (LCKD) може да бъде ефективна за подобряване на гликемията и намаляването на приема на медикаментите при пациенти с диабет тип 2.

Като част от лечебното хранене при метаболитен синдром е препоръчително да се включат храни с нисък гликемичен индекс.

Добре е да присъстват например пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци, постно месо и риба, както и млечни продукти с ниско съдържание на мазнини. Важно е да се избягват преработени храни, които често съдържат хидрогенирани растителни мазнини и са с високо съдържание на сол и добавена захар.

С цел подобряване на инсулиновата чувствителност е добре да се включи умереното и най-вече редовно физическо натоварване.

Това, дори и при липса на значима редукция на теглото, води до подобряване на стойностите на артериалното налягане.

Препоръчително е да се включат поне 150 мин. умерена физическа активност в ежеседмичния график. Освен здравословния начин на хранене и физическа дейност е препоръчително да се избягват стресовите ситуации. Основната цел е по-скоро да минимализираме последиците от стреса като научим пациентите да го тушират по различни методи, такива каквито най-много им импонират и доставят най-големи количества ендорфини.

Метаболитният синдром има комплексна генеза и точно затова се нуждае от комплексна терапия. Особено поради факта че води след себе си усложнения, като:

  • Артериална хипертония
  • Диабет тип 2
  • Нарушен глюкозен толеранс, диабет тип 2
  • Сърдечно-съдови заболявания
  • Хипертония
  • Затлъстяване
  • Коронарна болест на сърцето, инфаркт
  • Мозъчно-съдови заболявания, инсулт
  • Кожни заболявания
  • Стерилитет
  • Рак

Налага се да бъдат взети сериозни мерки по този пренебрегван от много специалисти проблем. Трудностите са основно от страна на желанията и мотивацията на пациентите, с които се сблъскваме всеки ден, но решение има. В дългосрочен план, разбира се, идеята е всичките препоръки за здравословно хранене и физическа дейност, както и начин на мислене, да станат начин на живот.

 
 
 
 

 
книгопис:
1.    Христов Вл., Гочева Н., Петкова М., Захариева С., Танкова Цв., Орбецова М., Кътова Цв., Георгиев Б работна група към БИМС. Консенсус на Българския Институт „Метаболитен синдром” за поведение при метаболитен синдром. Наука Ендокринология, 2010:2: 53-70.
2.     Stefanov TS, Temelkova-Kurktschiev TS. The metabolic syndrome in Bulgaria. Folia Medica (Plovdiv) 2011; 53(4): 5-14.
3.    Wilson PW, D'Agostino RB, Parise H et al. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation 2005; 112(20):3066-72.
4.    A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes William S Yancy Jr*1,2, Marjorie Foy1, Allison M Chalecki1, Mary C Vernon3 and Eric C Westman2.

 

Първи ден МНВКД

1 месец

Тегло (kg)

98

89

BMI

32,67

30,67

Холестерол общ (mmol/l)

6,73

5,55

HDL (mmol/l)

 

 

LDL (mmol/l)

4,63

3,82

Триглицериди (mmol/l)

1,15

0,43

Глюкоза (mmol/l)

5,17

4,79

АЛАТ U/l

62

15

Пикочна киселина

370

281

RDW

16%

15,6%