Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2018

Метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания

виж като PDF
Текст A
д-р Пламен Кръстев
Кардиологична клиника, УМБАЛ „Св. Екатерина“, гр. София


Метаболитният синдром (МС) е широко разпространен проблем в целия свят и има голямо социално-икономическо значение. Описан е в началото на XX-ти век от E. Kylin (1923) и съчетава артериалната хипертония, хипергликемията и хиперурекимията. В настоящия момент се разшири значително, включващ целия патологичен липиден профил и показатели за нискостепенно възпаление, абнормална фибринолиза и коагулация, неалкохолна стеатозна дегенерация на черния дроб, микроалбуминурия и др. Нарушенията на гликемията са един от рисковите фактори за МС. Те включват захарен диабет и предиабет (дисгликемия) – нарушена гликемия на гладно, нарушен глюкозен толеранс, нарушена гликемия на гладно в съчетание с нарушен глюкозен толеранс. Нарушенията на гликемията се срещат при сърдечно-съдовите заболявания, като обхващат 49% от пациентите с ИБС, 55% с мозъчно-съдови заболявания и 57% с хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК)[1]. Средната честота на синдрома е около 37% в световни граници (38% за мъжете и 36% за жените).

През 1988 г. G. Reaven описва метаболитния синдром като групиране на нарушения под името „синдром Х”[2]. Най-често използваните дефиниции на метаболитния синдром са тези на Международната диабетна федерация (IDF) и на Третия експертен документ за лечение на възрастни (NCEP ATP III). Основната разлика между тях се изразява в различните стойности на критерия за абдоминално затлъстяване в първата дефиниция. Независимо от това различните дефиниции определят МС като съвкупност от множество метаболитни нарушения, които представляват взаимно свързани рискови фактори, предразполагащи към развитие на сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет тип 2[2]. Все още няма общоприета дефиниция, а в литературата се срещат голям брой синоними: „Полиметаболитен синдром”, „Синдром на инсулиновата резистентност”, „Хиперинсулинемия”, „Смъртоносен квар­тет” (N. Kaplan), „Синдром Х” и др.


Честота на МС

Около 24% от населението в САЩ е с МС, което представлява приблизително около 50 милиона жители, а 40% от населението е със затлъстяване. Метаболитният синдром се среща в 7% при 20-годишна и 40% над 40-годишна възраст. Според Grundy et al.[2] МС повишава два пъти риска от сърдечно-съдови инциденти и пет пъти риска от развитие на захарен диабет тип 2. Той е свързан с 2.9-4.2 по-висока вероятност за смърт от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) при мъже между 42-60 години в многопрофилното популационно проучване Kuopio Ischaemic Heart study[3].


Критерии за диагноза

През 2010 г. работна група към Българ­ския институт „Метаболитен син­д­ром” (БИМС) изготви национален консенсус за поведение при МС, който предлага следните критерии[4]:

  • Повишена обиколка на талията – за мъже ≥94 cm, за жени ≥80 cm.
  • Повишени нива на триглицеридите (≥1.7 mmol/l) или прием на медикаменти за повишени триглицериди.
  • Намалени нива на HDL-холестерола (<1.0 mmol/l за мъже, <1.3 mmol/l за жени) или прием на медикаменти за намалено ниво на HDL холестерола.
  • Повишено артериално налягане (систолно ≥130 mmHg и/или диастолно ≥85 mmHg) или прием на антихипертензивни медикаменти при анамнеза за артериална хипертония.
  • Повишена плазмена глюкоза на гладно (≥5.6 mmol/l) или прием на медикаменти за хипергликемия.

Според БИМС се изисква наличието на поне три от горепосочените критерии, за да се приеме наличие на метаболитен синдром.

 
Tаблица 1: Прицелни нива за компонентите на метаболитния синдром

Рискови фактори

Прицелни нива

Уточнения

Обиколка на талията

мъже <94 cm, жени <80 cm

Ежегоден контрол при АН >130/85, но <140/90. При данни за хипертония контрол при всяко посещение при лекар.

Индекс телесна маса (BMI)

<25 kg/m2

Артериално налягане

<130/85 mmHg

Общ холестерол

<4.5 mmol/l, желателно <4.0 mmol/l

Липидният профил следва да се определя ежегодно при нормални стойности, а при отклонение и/или терапия – по преценка.

Серумен LDL-C

<2.5 mmol/l, желателно <2.0 mmol/l

Серумен HDL-C

мъже >1.0 mmol/l, жени >1.2 mmol/l

Серумен не-HDL-C

<3.4 mmol/l

Триглицериди

<1.7 mmol/l

Кръвна захар на гладно

<5.6 mmol/l

Кръвната захар на гладно се определя след 12-часово гладуване, ежегодно при нормални стойности.

Кръвна захар 2 ч. след хранене

<7.8 mmol/l

HbA1c при ЗД2

<6.5%

   
Диагностични изследвания при пациенти с МС

Задължителните диагностични изследвания при пациенти с един или няколко от компонентите на метаболитния синдром трябва да включват[5]:

  • Физикален преглед: измерване на ръст, тегло, обиколка на талията, изчисляване на BMI.
  • Лабораторни показатели: СУЕ, ПКК, кръвна захар на гладно, ОГТТ с изследване на инсулинови нива (по преценка), липиден профил (TChol, LDL, HDL, TG), креатинин, пикочна киселина, трансаминази (ASAT, ALAT); електролити (K, Na); обща урина.

При ЗД тип 2: КЗП, НвА1с, CRP, микроалбуминурия + горепосочените рутинни биохимични показатели.


СЪВРЕМЕННИ СТРАТЕГИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА МС

Основните принципи на лечението на пациентите с метаболитен синдром включват:

Немедикаментозно повлияване (режим, диета, физическа активност)

Отстраняване на стресови състояния, контрол на телесното тегло, отказ от тютюнопушене и прием на алкохол. В дневния двигателен режим да се включи активната кинезитерапия (КТ), водеща до намаляване на телесното тегло и до подобряване на инсулиновата чувствителност; хипокалорийна диета, съдържаща в големи количества полиненаситени мастни киселини и фибри.

Изключват се храни, богати на холестерол, ограничава се приемът на готварска сол и се намалява приемът на богати на пурини храни.

Модифициране на основните причини:

  • Лечение на свръхтегло и затлъстяване.
  • Лечение на намалената физическа активност.
  • Лечение на инсулиновата резистентност.


Медикаментозна терапия

Директно третиране на метаболитните рискови фактори: атерогенна дислипидемия, артериална хипертония, протромботично и проинфламаторно състояние.

Успехът от лечението на метаболитния синдром се определя от степента на корекция на комплекса от рискови фактори, които формират диагнозата при съответния пациент. Преди неговото започване е необходимо поставянето на точна диагноза въз основа на приетите критерии. Следва изработването на индивидуален подход при всеки отделен пациент, който може да се модифицира във времето според постигнатите резултати на лечението.

За оценка на ефекта от лечението са въведени таргетни нива за всеки един от компонентите на МС.


МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ

Прибягва се до патофизиологичното лечение на основните компоненти на МС.

Медикаментозно лечение на дислипидемията  

Определя се от 10-годишния риск за развитие на ССЗ. Прицелните нива на липидните стойности по време на терапията зависят от оценката на риска[6]:

  • при умерен риск – цел на терапията е да се постигнат нива на LDL-С <3.4 mmol/l, а на не-HDL-С <4.1 mmol/l;
  • високорискови болни – LDL-ch <2.5 mmol/l и не-HDL-С <3.4 mmol/l;
  • много висок риск – прицелни нива за LDL-С <2.0 mmol/l.


Статини

  • Atorvastatin, филм табл. 10, 20 и 40 mg – начална доза 10 mg, максимална доза 80 mg;
  • Fluvastatin, табл. 40 и 80 mg (XL) – начална доза 20-40 mg, максимална доза 80 mg;
  • Lovastatin, табл. 20 и 40 mg – начална доза 10-20 mg, макс. доза 80 mg;
  • Pravastatin, табл. 10 и 20 mg – начална доза 10 mg, макс. доза 40 mg;
  • Simvastatin, филм табл. 10, 20, 40 и 80 mg – начална доза 20 mg, максимална доза 80 mg;
  • Rosuvastatin, филм табл. 5, 10, 20, 40 mg – начална доза 5-10 mg, максимална доза 40 mg.

Като в резултат на действието им, в най-голяма степен намаляват нивото на LDL-холестерола в кръвта (20-55%); умерено понижават нивото на три­глицеридите (10-20%), повишават слабо нивото на НDL-холестерола (5-10%). Терапията със статини започва с минимална доза, която при незадоволителен ефект постепенно се увеличава. Препоръчително е цялата дневна доза да се приема вечер поради физиологично по-интензивната холестеролова синтеза в нощния период.


Фибрати

  • Fenofibrate BMS капс. 100 mg – начална доза: 3х1 капс., поддържаща: 2х1 капс.;
  • Fenofibrate NIHFI капс. 200 mg – дневна доза: 1 капсула;
  • Lipanthyl 200M;
  • Lypanthyl Supra tabl. modified release 160 mg – дневна доза 1 капс.;
  • Gemfibrozil капс. 300, табл. 600 mg – дневна доза 900-1200 mg, разпределена в 2 приема преди хранене;
  • Ciprofibrate капс. 100 mg – дневна доза 100 mg.

Фибратите са средство на избор за лечение на хиперлипидемия с увеличение предимно на триглицеридите. Фибратите се свързват с ядрени рецептори в хепатоцитите (PPARs), чието активиране стимулира синтеза на липопротеинлипазата – увеличава се продукцията на аро-А и намалява на аро-С, в резултат на което намалява синтезата и съответно циркулаторните нива на триглицеридите с 20-50% и се повишават нивата на НDL с 10-20%. Намаляването на LDL е в по-малка степен (5-20%) или без промяна.


Никотинова киселина (Nicotinic acid; Vit. B3)

Таблетки с удължено освобождаване 375 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. Схема за достигане на оптималната терапевтична доза: постепенно покачване на дозата до препоръчителната дневна доза 1000 mg – максимална доза 2 g. Действието се осъществява на две нива: инхибира липолизата в мастните клетки и потиска синтезата и естерификацията на мастни киселини в черния дроб.

Никотиновата киселина намалява значително нивото на три­глицеридите и умерено нивото на LDL, като повишава нивото на HDL (до 35%).


Йонообменни смоли (жлъчни секвестранти)

Cholestyramine 4-16 g/дн., Colestipol 5-20 g/дн., Colesevelman 2.6-3.8 g/дн. Ускоряват метаболизма на липидите. Прие­мат се перорално, но не се резорбират и остават в тънките черва, където се свързват с жлъчните киселини и образуват с тях комплекси, които не могат да бъдат резорбирани и се отделят с фекалиите. Като краен резултат жлъчните секвестранти понижават нивото на LDL-холестерола в кръвта до 30%. При повечето пациенти се понижава незначително нивото на триглицериди в кръвта, но това не е задължителен ефект. Имат слаб ефект върху HDL-холестерола.


Лечение на инсулиновата резистентност

Метформин – табл. 500 mg; 850 mg; 1000 mg. Начална доза: 2-3 пъти по 500 mg – започва се с ниска доза поради честите нежелани реакции от гастроинтестиналния тракт, които се изявяват в началото на лечението и отзвучават в рамките на 1-2 седмици.

Максимална доза: 3000 mg дневно. Продължителността на лечението е неограничена при липса на контраиндикации и системно проследяване. Лечението обикновено е продължително (години); срокът се определя индивидуално[7].


Антихипертензивна терапия

При пациентите с МС се препоръчват прицелни стойности на артериалното налягане под 130/85 mmHg. Умереното повишение на артериалното налягане може да бъде повлияно с промяна в стила на живот (редукция на телесното тегло, физическа активност, ограничаване на солта, алкохола и мазнините, повишен прием на плодове и зеленчуци). При липса на достатъчен ефект се прилага медикаментозно лечение. АСЕ-инхибиторите са средства на първи избор при пациенти с МС, особено при лицата с въглехидратни нарушения и/или протеинурия. При нежелани реакции от лечението на ACE-инхибиторите се заменят с АТ1-рецепторни блокери.

Диуретиците са средство на втори избор, като водеща е комбинацията АСЕ-инхибитор/АТ-1-блокер+диуретик[8].


Антиагрегантна терапия

Профилактиката на протромботичното състояние изисква на първо място промяна в стила на живот и редукция на теглото. При болни над 40 години и при пациенти с 10-годишен риск над 10% и липса на контраиндикации се препоръчва приложение на ниски дози Aspirin protect 100 mg вечер, предвид повишените стойности на прокоагулационните фактори.
 

  
 
 

книгопис:
1.    Johansen O., K. Birkeland, E. Brustad, E. Aaser, A. Lindahl, R. Midha, T. Ueland, P. Aukrust, L.Gullestad. Undiagnosed dysglycaemia and inflammation in cardiovascular disease. Eur. J. Clin. Invest., 2006;36(8):544-51.
2.    Grundy S., B. Brewer, J. Cleeman, J. Cleeman, S. Smith, C. Lenfant. American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Definition of metabolic syndrome. Report of the National Heart, Lung and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation, 2004;109:433-438.
3.    Nature Publishing Group. http://www.nature.com/focus/metabsyn/index.html. Metabolic syndrome.
4.    INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION.The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org
5.    Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005, 28 (9):2289-2304.
6.    National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106:3143–3421.
7.    Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, Haffner S, Ratner R, Marcovina S, Fowler S The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med 2005 142:611–619.
8.    The JNC 7 Report, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA, 2003, 289 (19): 2560-2572.