Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2018

Метаболитна хирургия за лечение на диабет тип 2 при пациенти с болестно затлъстяване. Обзор

виж като PDF
Текст A
Ивайло Цветков, MD, PhD, FRCS
Консултант по горно-интестинална и лапароскопска хирургия; Кралска болница Борнемут, Великобритания; Гост-хирург в болница „Вита“, гр. София


Метаболитната хирургия (МХ) за контрол на диабет тип 2 (ДТ2) при пациентите със затлъстяване бе класифицирана сред 10-те най-значими медицински постижения на 2013 г. от американската Cleveland Clinic – Охайо Хирургична Асоциация, САЩ[2].

Според указанията на Международната диабетна федерация (IDF), публикувани през 2011 г.[3,4], МХ представлява и обединява различни гастроинтестинални операции за постигане на значителна загуба на тегло и поради това тези операции са ефективно средство за хирургично лечение:

  • Подходящо терапевтично решение при пациенти с ДТ2 и високостепенно затлъстяване (BMI ≤35 kg/m2 при европеидната раса).
  • Подходящо алтернативно терапевтично решение при пациенти с ДТ2 и лека до умерена степен на затлъстяване (BMI между 30 и 35 kg/m2 при европеидната раса), които не могат да постигнат адекватен гликемичен контрол с оптимален медикаментозен терапевтичен режим (или ако глюкозо-понижаващата терапия води до допълнително наддаване на тегло), особено при наличието на други рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване.

МХ е свързана с подобряване на контрола на ДТ2 (понижаване на кръвната глюкоза и намаляване на броя или преустановяване на приема на антидиабетни медикаменти) и до забавяне на прогресията на нарушения глюкозен толеранс при пациентите с диабет от втори тип и тежка степен на затлъстяване. Този начин на лечение е икономически ефективен при пациентите с ДТ2 и затлъстяване. При случаите с високостепенно затлъстяване провеждането на БХ води до понижаване и на общата смъртност. Тези хирургични интервенции се използват с цел да се постигне загуба на тегло и да се поддържа тази загуба чрез намаляване на хранителния (енергийния) прием. Данните от проучвания показват, че МХ може да осигури много по-голяма и трайна редукция на теглото в сравнение с всички останали мерки (промяна в начина на живот или прием на медикаменти за отслабване).

Резултатите от проспективното интервенционално проучване Swedish Obese Subjects (SOS) показаха, че МХ може да постигне значително по-голяма честота на ремисия на ДТ2 при пациенти с високостепенно затлъстяване в сравнение с контролите: на втората година от проследяването ремисия е наблюдавана при 72% от оперираните участници спрямо съответно 21% (8.42 пъти по-често), а на 10-ата година – при 36 спрямо съответно 13% (3.45 пъти по-често). Ремисията е била дефинирана като ниво на плазмената глюкоза на гладно <7 mmol/l или липса на терапия с глюкозо-понижаващи средства[4].

При пациентите, подложени на МХ, в същото шведско проучване е установена и значително по-ниска честота на прогресия към диабет (на втората година от проследяването – 1 спрямо съот­ветно 8%, и на 10-та година – 8 спря­мо 24% от контролите). Средните промени в теглото на 2-ра, 10-та, 15-та и 20-та година след интервенцията са били съответно с -23%, -17%, -16% и -18% спрямо 0%, 1%, -1% и -1% в контролната група. В сравнение с обичайната терапия МХ е била свързана и с дългосрочно значимо понижение на общата смъртност (-29%), с намалена честота на миокарден инфаркт (-29%), на инсулт (-34%) и на карциноми при жените (-42%). МХ включва различни оперативни процедури върху горния отдел на гастроинтестиналния тракт, които имат за цел да постигнат значителна загуба на тегло и да поддържат тази загуба в дългосрочен план. МХ може да бъде рестриктивна, малабсорбционна или комбинация от двете.

Рестриктивните процедури намаляват обема на стомаха, като по този начин по-рано се получава усещането за ситост и се ограничава общият калориен прием. Пациентите са неспособни да преяждат поради появата на значителен дискомфорт и гадене.

Малабсорбтивните процедури създават отделни „пътища” в гастроинтестиналния тракт за храната и жлъчната/панкреасната секреция. Така се получава сравнително къс тънкочревен участък за ензимно смилане и абсорбция на хранителните вещества.

Най-често използваните, предимно рестриктивни, процедури са лапароскопско поставяне на регулируем стомашен пръстен (laparoscopicцadjustable gastric banding – LAGB) и лапароскопска ръкавна гастректомия (laparoscopic sleeve gastrectomy – LSG).

При LAGB около горната част на стомаха се имплантира силиконов пръстен с вътрешна надуваема лента. Това създава малка стомашна торбичка с тесен отвор, като придвижването на храната през торбичката е забавено и това създава усещане за ситост.

Пръстенът може да се регулира през определени интервали от време.

Ръкавичната (надлъжна) гастректомия отстранява приблизително 85% от стомаха и той приема формата на удължена тръба или ръкав. При тази техника се премахва куполът на стомаха, секретиращ грелин (хормон, регулиращ чувството за глад).

Стомашният байпас с Y-бримка по Roux (RYGB, гастройеюностомия) е първично рестриктивна процедура с вариращо ниво на малабсорбция. Първоначално се създава малка стомашна торбичка с дисекция и зашиване на стомаха. В последствие, една част от тънкото черво се свързва с тази торбичка във формата на Y (бримка на Roux). По този начин храната заобикаля по-голямата част от стомаха, дванадесетопръстника и част от тънкото черво. Модификация на тази операция е мини-стомашният бай-пас по Рутледж.

Билиопанкреатичният байпас (bilio­pan­­creatic diversion – BPD, със или без дуоденално изключване – BPD-DS) е първична малабсорбционна процедура, при която се резецират 3/4 от стомаха. Краят на тънкото черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част (включително и дванадесетопръстникът, където се отварят жлъчният и панкреатичният канал) се свързва с тънкото черво в близост с прехода му към дебелото.

При пациенти с висок оперативен риск може да се използва стомашен балон. Гастроскопски се поставя (неоперативно) силиконов балон в лумена на стомаха, който се запълва с течност до диаметър 10 cm. Балонът създава чувство за тежест в стомаха и ситост, което води до ограничаване на храненето и редукция на теглото с 20-30 kg.

Напоследък се прилага и устройството EndoBarrier (синтетична тръба с дължина около 60 cm за дуоденално-йеюнален байпас), което също ендо­скопски се поставя в горните отдели на тънките черва (след дванадесетопръстника). Поради докладвани усложнения с това устройство през последните 2 години, то все още не е прието като надеждно средство за лечение на затлъстяване в комбинация със захарен диабет тип 2.

Мета-анализ на различните модификации на МХ показа честота на ремисия на хипергликемията от 70-72%[6]. Две рандомизирани проучвания установиха успоредно, че МХ постига по-добър гликемичен контрол при пациенти със затлъстяване и ДТ2, отколкото оптималната медикаментозна терапия[7,8].

За двегодишен период на проследяване след МХ ремисия на диабета е била наблюдава при 75% от пациентите с гастрален байпас (RYGB) и при 95% от тези с „ръкавична” гастректомия и при нито един от медикаментозно лекуваните[7].

Нива на гликиран хемоглобин A1c (HbA1c) <6% за една година са успели да постигнат 42% от участниците с проведен RYGB и 37% от тези с „ръкавична” гастректомия в сравнение с 12% от болните на медикаментозно лечение, посочиха резултатите от проучването STAMPEDE**[9].

На конференция на американската Southern Surgical Association през декември 2012 г. бяха представени резултатите от обсервационно проучване, които показаха понижаване със 78% на микроваскуларните, с 61% на макроваскуларните усложнения и със 75% на другите съдови инциденти (след 20-месечно проследяване) при пациенти с ДТ2 и умерено до тежко затлъстяване след проведена БХ[10].

Според резултатите от ретроспективно кохортно проучване при болни с високостепенно затлъстяване и ДТ2 извършването на стомашен байпас може да доведе до начална пълна ремисия на гликемичното нарушение при 68.2% от случаите (средна продължителност на ремисията 8.3 години), но при около една трета от тях заболяването прогресира (лабораторни данни за хипергликемия или нужда от прием на глюкозо-понижаващи средства за поддържане на гликемичния контрол) отново в рамките на пет години[10].

Значимите предиктори за пълна ремисия и повторна прогресия (рецидив) са били лошият преоперативен гликемичен контрол и голямата продължителност на метаболитното нарушение, известни сега като DIAREM скала.

Най-честите усложнения на МХ са белодробните инфекции (2.3%), а смъртността в рамките на първите три месеца е 2.36%.

Смъртните случаи се дължат главно на сепсис вследствие на дехисценция на чревната анастомоза. Честотата на усложненията се понижава, благодарение на все по-широкото приложение на ендоскопските техники. Според нови проучвания смъртността при операция за отслабване е по-ниска от тази при лапароскопска холецистектомия. Друго проучване показа някои странични ефекти след ръкавична резекция на стомаха при пациенти с наличен гастроезофагеален рефлукс и дори поява на Баретов хранопровод при 35% от тях до 5 години след извършване на тази операция. Тези данни показаха, че стомашният бай-пас и мини-стомашният бай-пас остават за момента най-ефективни и безопасни операции за хирургично лечение на диабет тип 2 при пациенти с индекс на телесно тегло над 35.

Икономическата ефективност на МХ, изследвана в САЩ, сочи първоначално увеличаване на средния разход за лечение на болен с ДТ2 с 9.7% през първата година следоперативно, но спадане на разходите през втората година с 34.2% и на третата година – с 30% от предоперативната стойност на лечението[12].

В някои случаи се наблюдава дефицит на витамини и микроелементи, който трябва да се компенсира ежегодно. Има данни и за повишена честота на бъбречнокаменна болест. При всички пациенти следоперативно е важна психологическата нагласа на пациента, очакванията му за качество на живот след подобна операция и мерките, които той трябва да предприеме, за да направи промяна в хранителните си навици и начина на живот.

През последните 10 години метаболитната хирургия става най-бързо развиващата се хирургия в съвременния свят. Причините за това са както икономически, така и чисто медицински. Според проф. Джеймс от Оксфърд: „Болестното затлъстяване е нормален реактивен отговор на човешкия организъм в резултат на промените в околната среда и на промените в начина на хранене и състава на консумираните храни”[12].

Проучвания във Великобритания показват, че ако пациент с болестно затлъстяване се оперира до 1 година от поставянето на тази диагноза, на третата година данъкоплатците спестяват между 12 и 15 хил. паунда от лечение на придружаващите заболявания в резултат на приложеното хирургична интервенция, а на петата година тази сума скача на 25 хил. паунда[13]. Само за сравнение – в САЩ през 2010 г. са извършени 200 000 операции за отслабване и са отстранени 176 000 жлъчни мехура[14]. Тоест през последните 3 години в страна с 64.2% от населението с болестно затлъстяване, тези операции са най-честите коремни операции.

В България бариатрична и метаболитна хирургия са били развивани през 80-те години на миналия век, като в 4 болници са прилагани разновидности на илео-илеалните бай-пасове или некоригируемия стомашен пръстен и само в една (проф. Баев) е прилагана операцията на Скопинаро – билио-панкреасната диверсификация. Има и защитени три дисертации на такава тема в периода 1984-1994 г. Една от тях е на проф. Дерижан в тогавашната болница ИСУЛ[1]. С изключение на операцията, извършвана от проф. Баев, всички останали оперативни техники, прилагани в България през онзи период, са отхвърлени и напълно забранени в целия свят през 1991 г.[18]. Различни проучвания са доказали, че те са опасни за здравето на пациентите и намаляването на тегло е било свързано с прекалено големи метаболитни разстройст­ва, които не е било възможно да бъдат компенсирани в амбулаторни или болнични условия.

Споделяме личен опит с този вид хирургия от 2005 г. до 2018 г. с извършени в България 367 операции и поставени 46 вътрестомашни балона. От оперираните пациенти 67% бяха един или два пъти на лечение преди това при небезизвестната д-р Емилова. Оперирани бяха и 78 пациенти със захарен диабет тип 2 и DIAREM (диабетична прогнозна скала за ремисия), като възраст, HbA1c, използване на неинсулинови медикаменти, използване на инсулин при пациенти с придружаващи заболявания – артериална хипертония, артрит и сънна апнея. Опитът, натрупан през последните 8 години с МХ, както и 6-годишното проследяване на тези 78 пациенти показаха, че хирургичното лечение на захарен диабет тип 2 при български пациенти с болестно затлъстяване е надеждно и ефективно. Основно бяха извършвани три типа операции: лапароскопски висок стомашен бай-пас по Мейсън, мини-байпас и лапароскопска ръкавична резекция на стомаха. В проследяването бяха включени 25 жени и 53 мъже на възраст от 29 до 60 години. В 14 случаи на първи етап поставяхме вътрестомашен балон за 6 месеца и след това пациентите бяха оперирани. Причина за това бе индекс на телесното им тегло между 58 и 68 и вероятност от по-сериозни интраоперативни или следоперативни усложнения. Средният следоперативен престой бе 4 дни, като само при 3-ма пациенти отчетохме следоперативни усложнения. В първия случай бе налице стриктура на гастройеюно анастомозата, третирана успешно с двукрат­на ендоскопска балонна дилатация. Във втория случай имахме кървене от контактния дрен през първите 48 часа след операцията, което бе овладяно с венозно приложение на трансекзаминова киселина венозно. При третия пациент с тегло от 250 кг бе налице изразена дископатия след операцията, наложила превеждане в неврологично отделение и последваща физиотерапия. Теглото на този пациент 1 година след операцията е 190 кг и има нормални стойности на кръвната захар. Според DIAREM скалата при 61 пациенти имахме 1 до 4 точки предоперативно и пълна ремисия на захарния диабет тип 2 от 3 месеца до 2 години след операцията. Други 9 пациенти имаха 4 до 7 точки по DIAREM скалата преди операцията и значително подобряване на стойностите на HbA1c <6.0 след нея, като използват само едно перорално антидиабетно средство плюс диета 1 година след операцията. Само 3-ма пациенти с 6 до 9 точки според DIAREM скалата имат HbA1c <6.5, използват перорално анти-диабетен препарат и са на стриктна диета до 2 години след операцията.

DIAREM скалата вероятно се нуждае от модификации и подобрения с оглед по-точното предвиждане на изхода от МХ при пациенти със захарен диабет тип 2, но резултатите ни потвърдиха схващането, че по-млади пациенти и такива с новооткрит захарен диабет тип 2 са идеалните кандидати за метаболитна хирургия. Остава отворен за обществото и научните среди в България как метаболитната хирургия да стане и у нас стандарт за хирургично лечение на захарен диабет тип 2 при пациенти с болестно затлъстяване.

 

 
 
 
книгопис:
1.    Дерижан Х: Илео-илеалните байпасове при лечение на болестно затлъстяване. Дисертация, 1994 г.
2.    http://my.clevelandclinic.org/media_relations/library/2012/2012-10-31-cleveland-clinic-names-top-10-medical-innovations-for-2013.aspx.
3.    Bariatric surgical and procedural interventions in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. A position statement fron International Diabetes Federartion Taskforce on Epidemiology and Prevention http://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.pdf
4.    Dixon J., Zimmet P., Alberti K., Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes.Diabet Med. 2011; 28(6): 628-642 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3123702.
5.    Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273(3):219-234 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1365-2796/issues.
6.    Dixon J., O’Brien P., Playfair J. et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299(3):316-23 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1149302.
7.    Reis C., Alvarez-Leite J., Bressan J. et al. Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012;14(4):365-372 http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/dia.2011.0127.
8.    Mingrone G., Panunzi S., De Gaetano A. et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1577-1585 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200111.
9.    Schauer P., Kashyap S., Wolski K. et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200225.
10.    Johnson B., Blackhurst D., Latham B. et al. Bariatric surgery is associated with a reduction in major macrovascular and microvascular complications in moderately to severely obese patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Surg. 2013 doi:10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.019 http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(12)01409-3/abstract.
11.    Artrterbum D., Bogart A., Sherwood N. et al. A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obesity Surgery 2013; 23 (1): 93-102 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11695-012-0802-1.
12.    Makary M., Clarke J., Shore А. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and after bariatric surgery. Arch Surg. 2010;145(8):72.
13.    Buchvald H: A Bariatirc surgery algorithm. Obes Surg. 12:733-746, 2002.
14.    James P: Commissioning and the White paper – why so little on obesity? 3rd Annual BOMSS Scientific meeting, Bristol 19-20 January, 2012.
15.    McPherson K: Economics of Obesity in the UK – is the answer simply much more bariatric surgery? 3rd Annual BOMSS Scientific meeting, Bristol 19-20 January, 2012.
16.    16.Ashrafuan H: Bariatric surgery: Can we afford to do it or deny doing it? Frontline Gastroenterol;2:82-89, 2011.
17.    Torres A: International perspective – what challenges do we face and what is IFO’s vision? 3rd Annual BOMSS Scientific meeting, Bristol 19-20 January, 2012.
18.    Gentileshi P, Kini S, Catarci, Gagner M: Evidence based medicine: open and laparoscopic bariatric surgery, Surg Endosc,16:736-44, 2002.
19.    The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference Recommendations for the Evaluation and Use of Gastrointestinal Surgery to Treat Type 2 Diabetes Mellitus, Rome, Italy, 2007.