Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2018

Роля на продължителното глюкозно мониториране при лечение на захарен диабет тип 1

виж като PDF
Текст A
проф. д-р И. Даскалова, дмн, Ц. Тотомирова, М. Арнаудова
Клиника по ендокринология, ВМА, гр. София


Развитието на познанието за контрола на захарния диабет доведе до препоръки за често замеране на гликемиите с оглед проследяване и адаптиране на дозите. Въпреки първоначалните противоречия, скептицизма относно значението и съмненията за склонността и желанието на пациентите да замерват кръвната си захар с убождане, днес данните от големи проследявания показват, че повишаването на честотата на замерванията е свързана с подобрение на гликирания хемоглобин при пациенти с тип 1 захарен диабет[1].

Подобни критики съпътстват и внедряването на продължителното глюкозно мониториране (CGM) като метод за оценка на контрола на заболяването. Първият използван ретроспективен CGM e MiniMed iPro (преди около две десетилетия), последван от GlucoWatch. През следващите години все по-нови монитори влизат в употреба – Navigator, Dexcom Gen 4, Dexcom Gen 5, Medtronic Entile, Guardian 3 и др.

Повечето от подобренията се фокусират върху оптимизирането на точността – като средната абсолютна относителна разлика (mean absolute relative difference, MARD) е станала стандарт за оценка и понастоящем CGM са толкова точни, колкото и самостоятелното замерване на кръвната захар (self-monitoring of blood glucose, SMBG). Внедряването на CGM в употреба е било бавно и постепенно, като при всяка нова технология. Данните от последните години обаче показват все по-честа употреба на методиката в целия свят, особено в САЩ и Западна Европа, поради подобрения достъп от страна на потребителите[2].

В бъдеще се смята, че CGM ще бъдат достъпни (понастоящем важи само за Dexcom Gen 5) като приложения на мобилни телефони и други устройства, с възможност за Bluetooth връзка с инсулинова помпа, без необходимост данните да бъдат прехвърлени върху приемника. По-нататъшен напредък в технологията ще позволи използването на CGM за по-дълъг период (поне 14 дни) без необходимост от калибриране (т.е. ще бъде налична фабрична калибрация). Понастоящем само Freestyle professional Libre е фабрично калибриран и достъпен за употреба за 14 дни, флаш-глюкозен монитор за лична и професионална употреба. За разлика от класическия CGM при флаш-методиката данните се получават при нужда, като понастоящем нямат алармена сигнализация[3].

Достъпът и употребата на CGM осветлиха дефицита при проследяването на диабетиците, когато оценката се базира само на гликирания хемоглобин. При контрол, оценен чрез HbA1c, последният е само еднократно отражение на стойностите от изминалите един до три месеца. Той не отразява хипогликемиите и хипергликемиите на базата на дневни вариации. Достъпът до CGM данните позволи на пациентите и медицинския персонал не само да подобрят глюкозния контрол, но също да редуцират глюкозните екс­курзии, хипо- и хипергликемиите[4].

Друг напредък на CGM употребата е възможността за сигнализация и алармиране, като пациентите могат да бъдат предупредени при хипо- и хипергликемични промени, на базата на което, пациентите могат да предприемат съответни мерки. Употребата на CGM има значими ползи за пациентите с увеличен риск, като бременни жени с тип 1 захарен диабет[5].

Напредъкът на CGM технологията и инсулиновите помпи позволяват глюкозният мониторинг да бъде използван при адаптиране на инсулиновите дози. Първата такава хибридна затворена система е регистрирана от FDA през септември 2016 г.

Тъй като не всички инсулинозависими пациенти ще бъдат на инсулинови помпи (по-малко от 10% в цял свят използват продължителната глюкозна инфузия), много важно е да се адаптират нуждите на пациентите, получаващи множество дневни инжекции. Ползите при тези пациенти от комбинацията с CGM е демонстрирана в много проучвания. По-нататъшни изследвания могат да включат мобилните устройст­ва и инсулиновите писалки. В същото време мобилните устройства могат да имат приложения, които да съдържат указания за поведение и промяна на дозата с оглед на данните от получените от CGM резултати.

Когато CGM са станали достъпни в практиката през 2000 г., грешките при измерванията са били над 20%. Днес цялостното замерване показва редуциране на грешката близо 2 пъти (до под 10%), като точността продължава да се подобрява. Размерът, теглото, сложността, цената на устройствата са намалени, докато продължителността на употреба, специфичността, удобствата за потребителя, интерфейса и дисплея, възможността за обработка и софтуерният анализ на данните са подобрени.

Множество проучвания демонстрират значими ползи в различни пациентски популации – детска възраст, подрастващи, възрастни пациенти с различни нива на гликемиите. Директните ползи са пропорционални на честотата на използване на CGM.

Ефективността на CGM е синергична с употребата на инсулинова помпа. Употребата на CGM се асоциира с подобрение на нивото на гликирания хемоглобин, редуциране на рис­ка от хипогликемии в зависимост от характеристиките на пациентската популация.

Иконометричните проучвания за оценка на използването на технологията показват, че употребата на CGM може да е ценово ефективна в обществото по отношение на качеството на живот на пациентите, особено в областта на редукция на нивото на хипогликемиите[6,7].

Установяването на хипогликемия или замерването на глюкозна вариабилност е трудна при самостоятелно замерване на кръвните захари, който е обичайно използваният метод за самонаблюдение и промяна на инсулиновата дозировка. Пациентите на интензифицирана инсулинова терапия трябва да провеждат поне 4 убождания и замервания на кръвната захар дневно с цел адекватно и безопасно адаптиране на дозата. Това често не се изпълнява от пациентите поради неудобство и болка, асоциирани с този метод.

Флаш-методиката е нов метод за мониториране, който е достъпен и осигурява ясни сравнителни данни за глюкозните нива с минимално неудобство за пациентите. Понастоящем в практиката се използва Freestyle Libre TM, Abbot DiabetesCare. Устройството е малко, за еднократна употреба, фабрично калибрирано, като сензорът се поставя върху телесната повърхност и използва ензимна технология (осмиев медиатор и глюкозоксидазен ензим, аплицирани върху електрохимичен сензор) с оглед измерване на интерстициалните глюкозни нива. Сензорът се носи на дорзалната повърхност на мишницата за 14 дни и автоматично запазва замерваните стойности на всеки 15 мин. Данни за реалните нива на глюкозата се получават при сканиране на сензора с четец.

Стрелки, отразяващи глюкозния тренд, показващи нивото и посоката на глюкозните нива и графика на стойностите за предходните 8 часа също могат да бъдат представени на дисплея. Чрез радиочестотен идентификатор данните от сензора се трансферират към паметта на четеца и могат да бъдат съхранявани за 90 дни. Тези данни могат да бъдат качени чрез специален софтуер с оглед генериране на обобщени глюкозни записи с оглед проверка на пациентите в амбулаторната практика от техния проследяващ лекар[8].

Доказано е, че продължителното мониториране на глюкозата е клинично значимо, намалява риска от хипогликемия и хипергликемия, подобрява качеството на живот на пациентите в широк кръг популации и различни индикации. Използването на CGM може да редуцира гликирания хемоглобин и средната стойност на кръвната захар. CGM са доказано полезни и при двата типа захарен диабет при пациенти, получаващи различни терапевтични режими. CGM е подходящ както за диабетици на интензифицирана инсулинова схема, така и за такива с постоянна подкожна инсулинова инфузия. С оглед възможността за спиране на инсулиновото подаване при регистриране на хипогликемия до възстановяване на нормални стойности на кръвната захар, CGM има някои предимства пред инсулиновата помпа със сензор с оглед по-голямо редуциране на риска от хипогликемия.

Затворената система с инсулин осигурява по-нататъшно подобрение в качеството на гликемичния контрол.

Изследвания в рамките на JDRF направиха няколко важни заключения, базирани на 6-месечно проследяване:

  1. При хора с изходни повишени нива на HbA1c въвеждането на CGM обикновено води до значително и понякога съществено намаляване на HbA1c.
  2. Степента на намаляване на HbA1c зависи от изходното ниво на HbA1c. Ако HbA1c е близо до желаното или целевото ниво на HbA1c, е трудно да се постигне по-нататъшно понижение на HbA1c. Подобренията в HbA1c са пряко свързани с нивото на използване на CGM.
  3. Подобрението на HbA1c е демонстрирано за пациенти във всички възрастови групи. Подобрението е по-малко при юноши в сравнение с деца (на възраст 8-14 години) или възрастни (>25 години). Връзките с възрастта се дължат главно на степента на използване на CGM в различните групи.
  4. При хора, страдащи от висок риск за хипогликемия, CGM в реално време обикновено води до значително клинично-значимо намаляване на рис­ка от хипогликемия с 33% до 50%[9].

В допълнение към количественото определяне на промените в средната кръвна захар и риска от хипо- и хипергликемия, CGM позволява на пациента и на лекаря да проследят типичните модели на глюкозата в рамките на деня, включително промени след хранене, спортуване, медикаменти, както и в отговор на промени в терапевтичния режим. Възможна е също и оценка на гликемичната вариабилност в рамките на деня и между дните от седмицата. Възможно е анализ на средните или типичните глюкозни модели в определен период от деня, в определен ден или за различни периоди. Въз основа на натрупаните през годините резултати, различните диабетни асоциации издадоха препоръки за използване на CGM при пациенти с тип 1 ЗД[10].

Както отбелязахме, налице е постоянно подобрение в точността на глюкозните сензори. Това доведе до по-голямо възприемане на методиката от пациенти и лекари и дава възможност на потребителите на CGM да намалят броя на измерванията на капилярната кръвна захар. Въз основа на редица изследвания Kovatchev и сътр. доказват, че 10% MARD трябва да бъде достатъчна, за да позволи самонастройване на дозата на инсулин без необходимост от потвърждаващо измерване на кръвната захар[11]. По този начин CGM е готова за неадювантна употреба. Подобрението в точността на CGM е придружено от намаляване на необходимостта от чести калибрации или липса на необходимост от калибрация. Наистина, флаш методиките използват фабрична калибрация и не се нуждаят от калибрация от пациента.

Едно от най-важните приложения на CGM е за лечение на пациенти с чести и тежки хипогликемии. Скоро проведено клинично проучване изследва ефективността на CGM при тези пациентски популации. Van Beers и сътр. използват кръстосано рандомизирано проучване и доказват значимо нарастване на процента време, прекарано в целевия интервал, който е идентичен на този при използващите многократни инсулинови инжекции или постоянна подкожна инсулинова инфузия със съпътстващо значително редуциране на честотата на хипогликемиите.

Има многобройни проучвания относно използването на CGM по време на бременност. Съобщава се, че употребата на CGM по време на бременност подобрява качеството на гликемичния контрол, но не намалява риска от макрозомия. Започнати са множество допълнителни рандомизирани проучвания[12], които да потвърдят дали последно не са само единични резултати и да преценят цялостното въздействие на CGM употребата при бременни.

Използването на CGM при хоспитализирани пациенти продължава да бъде в процес на развитие. Съществува голям интерес към използването на мониторирането на кръвната захар при хоспитализирани пациенти за подобряване на гликемичния контрол, при пациенти продължаващи терапията си в амбулаторни условия, за контролиране на инсулиновите инфузии и за нуждите на интензивните отделения.

Постоянното подобрение на точността, надеждността и използваемостта на сензорите за CGM предлага значителни обещания за нарастващата роля при хоспитализираните пациенти. Thabit и сътр. съобщават за значително подобрение на гликемичния контрол в рандомизирано проучване от 40 пациенти с диабет тип 2 при използване на затворена система без болуси преди хранене: процентът от времето в целевия диапазон бе подобрен от 38.1% в контролната група до 59.8%, разлика от 21.8% [95% CI 10.4-33.1]; P=0.0004.51. CGM сам по себе си не може да се очак­ва да бъде ефективен, ако пациентът, медицинският персонал и лекарят не могат да приложат генерираните данни; обратно, включването на CGM в затворена система може да бъде по-осъществимо в болницата.

CGM технологията се е подобрила драматично през последните 5 години. Точността, надеждността и здравината на CGM позволява да се използва за регулиране на дозата на инсулин както за базалния, така и за бързодействащия, както и за коригиращите болуси, без потвърждение от глюкомер. Няма съмнение, че по отношение на самостоятелното мониториране на кръвната захар, употребата на CGM може значително да подобри качеството на гликемичния контрол както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2. Ползата е особено изразена при високорискови пациенти с честа или тежка хипогликемия, често свързана с неразпозната хипогликемия. CGM също намира все по-голяма употреба при хоспитализирани пациенти за мониторинг и контрол на инфузиите на инсулин. CGM може да се използва ефективно или при многократно инжектиране на инсулин дневно, или при постоянна подкожна инсулинова инфузия[14].

 

 

 
   
книгопис:
1.    Miller KM, Foster NC, Beck RW, Bergenstal RM, DuBose SN, DiMeglio LA, Maahs DM, Tamborlane WV. Current state of type 1 diabetes treatment in the U.S.: updated data from the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care 2015; 38:971–978.
2.    Mazze RS: Acceptance of FGM or CGM in clinical decision-making and patient preference: where do we go from here? Diabetes Technol Ther 2017; 19:142–144.
3.    Hughes J, Welsh JB, Bhavaraju NC, Bhavaraju N, Vanslyke S, Balo A. Stability, accuracy, and risk assessment of a novel subcutaneous glucose sensor. Diabetes Technol Ther 2017; 19 (Suppl 3):S-21–S-24.
4.    Fonseca VA, Grunsberger G, Anhalt H, Bailey TS, Blevins T, Garg SK, Handelsman Y, Hirsch IB, Orzeck EA, Roberts VL, Tamborlane W. Continuous glucose monitoring: a consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Endocr Pract 2016; 22:1008–1021.
5.    Hirsch IB, Balo AK, Sayer K, Garcia A, Buckingham BA, Peyser TA. A simple compositemetric for the assessment of glycemic status from continuous glucose monitoring data: implications for clinical practice and the artificial pancreas. Diabetes Technol Ther 2017; 19(Suppl 3):S.
6.    Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The performance and usability of a factory-calibrated flash glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther 2015; 17:787–794.
7.    Pleus S, Schoemaker M, Morgenstern K, Schmelzeisen-Redeker G, Haug C, Link M, Zschornack E, Freckmann G. Rate-of-change dependence of the performance of two CGM systems during induced glucose swings. J Diabetes Sci Technol 2015;9:801–807.
8.    Ong WM, Chua SS, Ng CJ. Barriers and facilitators to self-monitoring of blood glucose in people with type 2 diabetes using insulin: a qualitative study. Patient Prefer Adherence. 2014; 8:237–46.
9.    Alvarez-Guisasola F, Yin DD, Nocea G, Qui Y, Mavros P. Association of hypoglycemic symptoms with patients’ rating of their health-related quality of life state: a cross sectional study. Health Qual Life Outcomes. 2010; 8:86.
10.    Lin CC, Li CI, Yang SY. Variation of fasting plasma glucose: a predictor of mortality in patients with type 2 diabetes. Am J Med. 2012;125(416): e9–18.
11.    American Diabetes Association Standards of Medical Care in. Diabetes. Diabete, Care. 2016; 39:1.
12.    Rodbard D. Characterizing accuracy and precision of glucosesensors and meters. J Diabetes Sci Technol 2014; 8:980–985.
13.    Rodbard D, Berger M, Pernick N. Computer, networking, and information systems to facilitate delivery of health care to patients with diabetes. In: Baba S, Kaneko T, eds. Diabetes1994; Proceedings of the 15th International Diabetes Federation Congress; 1994 November 6–11; Kobe, Japan. Amsterdam: Elsevier, 1995:800–803.
14.    Miller KM, Foster NC, Beck RW, Bergenstal RM, DuBose SN, DiMeglio LA, Maahs DM, Tamborlane WV; T1D Exchange Clinic Network: Current state of type 1 diabetes treatment in the U.S.: updated data from the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care 2015;38:971–978.