Съвременни акценти в лечението на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет
¹Катедра „Пропедевтика на вътрешните болести“, МУ-Плевен; ²II-ра Клиника по Кардиология, УМБАЛ-Плевен; ³Клиника по Ендокринология и нефрология, Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда; 4Студент по медицина, МУ-Плевен
Захарният диабет, наред със сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания, влиза в триадата "болести на века", засягащи милиони хора и явяващи се най-честа причина за инвалидност и смърт в наше време. Броят на болните от диабет в света понастоящем е около 230 млн. и техният брой значително нараства, като Международната диабетна федерация (IDF) изчислява, че до 2030 г. болните ще са приблизително 366 млн.[1]. Това е показателно за темповете на нарастване на заболяването в целия свят. Нещо повече, половината от болните от диабет са недиагностицирани, като годишно умират 4.8 млн. хора с диабет.
Артериалната хипертония остава един от най-сериозните проблеми на здравеопазването на съвременния човек. Тя е най-мощният рисков фактор за повишен риск за коронарен инцидент. В България 64% от смъртните случаи са вследствие на сърдечно-съдови заболявания, като страната е сред десетте с най-висока смъртност от ОМИ. Броят на пациентите с АХ е около 1 500 000.
АХ се среща по-често сред пациентите със захарен диабет тип 2, отколкото сред хората от общата популация[2а]. Ранните клинични проучвания предполагаха силна връзка между хипертонията и диабета[2b]. Данните от тези проучвания, особено при хоспитализации в диабетни клиники показват, че 70% от пациентите с диабет на възраст имат артериална хипертония като придружаващо заболяване[3]. Хипертонията при диабетици се среща приблизително два пъти по-често, отколкото при хората без диабет. Изключително важно е, че хипертонията при пациентите с диабет води до сигнификантно повишение на риска за развитие на съдови увреждания при тази популация, а заедно двете състояния предразполагат към хронична бъбречна недостатъчност[4]. (Фиг. 1)
Фигура 1: Честота в проценти на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет тип 2
I. Препоръки на ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 за превенция, откриване, оценка и контролиране на високо кръвно налягане при възрастни[5].
- Класификация на АН според ACC/AHA-2017
- Дефиниция за повишено АН според ACC/AHA-2017
II. Препоръки на ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 за превенция, откриване, оценка и контролиране на високо кръвно налягане при възрастни със захарен диабет[5].
Tаблица 1: Препоръки за дефиниция на високо кръвно налягане
COR | LOE | При превенция и лечение на високото кръвно налягане, то трябва предварително да се категоризира дали е нормално, повишено или с хипертония 1 или 2 стадий. |
I | B-NR |
Tаблица 2: Категории на АН при възрастни*
Категория АН | САН |
| ДАН |
Нормално | <120 mmHg | и | <80 mmHg |
Повишено | 120–129 mmHg | и | <80 mmHg |
Хипертония |
|
|
|
Стадий 1 | 130–139 mmHg | или | 80–89 mmHg |
Стадий 2 | ≥140 mmHg | или | ≥90 mmHg |
*Пациенти със САН и ДАН в 2 категории трябва да бъдат поставени в по-високата категория.
Tаблица 3: Препоръки за лечение на високо кръвно налягане при пациенти със захарен диабет
COR | LOE | Препоръки |
I | SBP: B-RSR | При възрастни пациенти със ЗД и АХ антихипертензивното лечение трябва да започне при стойности на кръвното налягане от 130/80 mmHg или по-високо. Целта на лечението е понижаване на кръвното налягане под 130/80 mmHg. |
DBP: C-EO | ||
I | ASR | При възрастни пациенти със ЗД и АХ всички антихипертензивни препарати от първа линия (в т.ч. диуретици, АСЕ-инхибитори, АРБ блокери или блокери на калциевите канали) са полезни и ефективни. |
IIb | B-NR | При възрастни пациенти със ЗД и АХ с наличие на албуминурия трябва да се прецезира предписването на АСЕ-инхибитори или АРБ блокери. |
Препоръки за лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет
Широкото разпространение на АХ сред възрастните с диабет е приблизително 80% и хипертонията е поне два пъти по-честа при хора с диабет тип 2, в сравнение с хора на същата възраст без диабет. Наличието на хипертония и диабет увеличава риска от развитие на нарушения на сърдечно-съдовата система, което води до по-голяма вероятност за развитие на ИБС, сърдечна недостатъчност, периферна артериална болест, инсулт и сърдечносъдови заболявания смъртност и може да увеличи риска от микроваскуларни усложнения, като нефропатия или ретинопатия.
Понастоящем съществуват лимитирани количества сведения за определяне на точните стойности на АН при пациенти с диабет.
Няма RCTs, които изрично да са:
- Документирали това дали лечението, до цел систолично кръвно налягане <140 mmHg срещу по-високи стойности, подобрява клиничните резултати при пациенти с хипертония и диабет.
- Директно оценени клинични резултати, свързани със САН<130 mmHg.
Въпреки това два висококачествени систематични прегледа на RCTs подкрепят поддържането на САН<140 mmHg.
Има много малко или недостъпни RCT доказателства, подкрепящи специфичен праг за ДАН за начало на фармакологична терапия. Няколко RCT, включващи HOT (Hypertension Optimal Treatment), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) и ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) проучвания, са често цитирани за подкрепа на целта за по-ниско ДАН (≤85 или 80 mmHg) за възрастни с хипертония и диабет. Въпреки това тези проучвания са проведени, когато диагностичните критерии за диабет са били по-консервативни, в сравнение с това, което са днес – нива на глюкоза на гладно >140 mg/dL (7.8 mmol/l), докато днес е приета >126 mm/dL (7.0 mmol/l).
Подкрепящ текст към Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
Да бъде оценен ASCVD рискът при всички пациенти с хипертония и при възрастни със захарен диабет. За удобство обаче може да се предположи, че голяма част от възрастните с диабет имат 10-годишен ASCVD риск ≥10%, което ги поставя във високорискова категория, която има нужда от терапия при АН≥130/80 mmHg. ACCORD проучването, което сравни ССЗ резултатите при възрастни с диабет и хипертония, рандомизирани към САН<140 mmHg (стандартна терапия) или <120 mmHg (интензивна терапия), не е документирало значително намаление в primary outcome с цел по-ниско АН, но в проучването не беше открита статистически значима разлика между двата метода на лечение. ACCORD проучването демонстрира малко намаление в абсолютния риск (1.1%) за инсулт, но е имало няколко такива случая. Повече разнообразни случаи (2% увеличение в абсолютния риск) са идентифицирани в групите с по-ниско АН. ACCORD проучването беше factorial study, повторни анализи предоставиха значителни ползи при интензивно АН (стандартна гликемична група), но ползите при интензивно АН (интензивна гликемична контролна група) бяха не по-добри от колкото при интензивно АН (стандартна гликемична контролна група), което предполага минимална полза, над която комбинираните интензивни интервенции бяха неефективни. Вторичен ACCORD анализ предполага, че САН<120 mmHg превъзхожда контрола на стандартно АН при намаляване на ЛКХ. Мета-анализ от 73 913 пациенти с диабет докладва, че САН<130 mmHg намалява вероятността за инсулт с 39%, въпреки това няма значително намален риск за ОМИ. Два мета-анализа, насочени към АН при възрастни с диабет, ограничават анализите към RCTs, които рандомизират пациенти към различни нива на АН. АН с цел 133/76 mmHg предоставя значително повече ползи в сравнение с АН с цел 140/81 mmHg за значителна прогресия на сърдечно-съдови състояния, МИ, инсулт, албуминурия и ретинопатия. Няколко мета-анализи на RCTs включват всички проучвания с различия в АН, но две ограничиха техния анализ, в който участниците са били рандомизирани към различни прицелни нива на АН.
SPRINT демонстрира сърдечно-съдови ползи от интензивно лечение на АХ с цел <120 mmHg в сравнение с <140 mmHg, но не са включени пациенти със захарен диабет тип 2. Въпреки това резултатите от ACCORD и SPRINT са сравнително постоянни. В допълнение SPRINT подпроучването демонстрира това, че пациентите с предиабет проявяват полза, подобна на тази при пациенти с нормогликемия. Предишни проучвания са показали подобни количествени ползи от понижаване на АН при пациенти със или без диабет.
Контролът на АН е по-труден да се постигне при пациенти със захарен диабет, отколкото при пациенти без диабет. Ето защо наложително е използването на комбинирана терапия при повечето пациенти. Антихипертензивните медикаменти, като ACE инхибитори, ARBs, CCB и диуретици, са полезни при лечение на хипертония с диабет. Въпреки това в ALLHAT, doxazosin беше значително по-неефективен в сравнение с chlorthalidone, който също намалява някои усложнения повече от amlodipine или lisinopril.
ACE инхибиторите и ARBs имат най-добра ефективност сред медикаментите от класовете за албуминна уринна екскреция. Мета-анализ от RCTs от предимно превенция на албуминурия при пациенти със захарен диабет тип 2 демонстрира значително намаление на прогресията на средна или значително увеличена албуминурия с използването на ACE инхибитори или ARBs.
III. Препоръки на ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 за превенция, откриване, оценка и контролиране на високо кръвно налягане при възрастни с метаболитен синдром
Метаболитният синдром е състояние на метаболитна дисрегулация, характеризираща се с натрупване на висцерална мастна тъкан, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, както и предиспозиция към диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови заболявания в резултат от атеросклероза. Според информацията от NHANES III и NHANES 1999-2006 честотата на метаболитния синдром в САЩ е била 34.2% през 2006 г. и най-вероятно се е увеличила значително до настоящия момент. МетС е свързван и с някои други заболявания, като неалкохолна стеатохепатоза, синдром на поликистозните яйчници, някои ракови заболявания, хронични бъбречни заболявания, болест на Алцхаймер, синдром на Кушинг, липодистрофия и др.
Промяната в стила на живот с цел подобряване на инсулиновата чувствителност чрез промяна в диетата, намаление на теглото и редовна физическа активност са в основата на лечението на метаболитния синдром. Оптималната антихипертензивна лекарствена терапия за пациенти с хипертония, придружена от метаболитен синдром, все още не е ясно дефинирана. Въпреки че използването на тиазидни диуретици се осъществява с определено съображение за тяхната способност да увеличават инсулиновата резистентност, дислипидемията и хиперурикемията и да ускоряват изявата на захарен диабет тип 2, няма данни, демонстриращи увредите при сърдечно-съдови и бъбречни усложнения при пациенти, лекувани с тези медикаменти. В действителност, както показва ALLHAT, използването на chlorthalidone е асоциирана със само малко увеличение на нивата на глюкозата на гладно (1.5-4.0 mg/dL) и това увеличение не е свързано с увеличен риск от сърдечно-съдови заболявания в бъдеще.
В допълнение, post hoc анализ на почти две трети от участниците в ALLHAT, които покриват критериите за метаболитен синдром, chlorthalidone не превъзхожда по отношение намалението на сърдечно-съдовите и бъбречни outcomes, lisinopril, amlodipine или doxazosin. Подобно на това високи дози на терапия с ARB намалява артериалния стифнес при пациенти с хипертония и метаболитен синдром, но няма налични данни за резултата от това лечение. Използването на бета-блокери може да доведе до дислипидемия или нарушаване на глюкозния толеранс и способността за понижение на телесното тегло. В няколко големи клинични проучвания рискът от развитие на захарен диабет, в резултат от използването на бета-блокери, е бил от 15% до 29%.
Въпреки това новите вазодилатиращи бета-блокери са с неутрални или добри ефекти върху метаболитния профил, в сравнение с бета-блокерите без вазодилатиращ ефект. Проучвания, използващи вазодилатиращи бета-блокери, все още не са провеждани, за да се демонстрира ефектът им върху сърдечно-съдовите последствия.
книгопис:
1. The IDF consensus worldwide denition of the METABOLIC SYNDROME, 2006.
2а. Drury PL. Diabetes and arterial hypertension. Diabetologia 1983, 24:1-9.
2б. Pacy PJ, Dodson PM, Beevers M et al. Prevalence of hypertension in white, black and asian diabetics in a district hospital diabetic clinic. Diabetic Med 1985, 2:125-130.
3. Lago R, Singh P, Nature clinical practice, Endocrinology and metabolism, Vol 3, N10, 667-669.
4. Wannamethee SG et al. (2005) Metabolic syndrome vs Framingham Risk Score for prediction of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 165: 2644–2650.
5. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults-2017.