Съвременни акценти в лечението на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет

А. Николов¹, М. Цекова¹, К. Костов², Л. Лозанов³, T. Дреновски⁴
¹Катедра „Пропедевтика на вътрешните болести“, МУ-Плевен; ²II-ра Клиника по Кардиология, УМБАЛ-Плевен; ³Клиника по Ендокринология и нефрология, Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда; ⁴Студент по медицина, МУ-Плевен

Захарният диабет, наред със сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания, влиза в триадата "болести на века", засягащи милиони хора и явяващи се най-честа причина за инвалидност и смърт в наше време. Броят на болните от диабет в света понастоящем е около 230 млн. и техният брой значително нараства, като Международната диабетна федерация (IDF) изчислява, че до 2030 г. болните ще са приблизително 366 млн.^[1]. Това е показателно за темповете на нарастване на заболяването в целия свят. Нещо повече, половината от болните от диабет са недиагностицирани, като годишно умират 4.8 млн. хора с диабет.

Артериалната хипертония остава един от най-сериозните проблеми на здравеопазването на съвременния човек. Тя е най-мощният рисков фактор за повишен риск за коронарен инцидент. В България 64% от смъртните случаи са вследствие на сърдечно-съдови заболявания, като страната е сред десетте с най-висока смъртност от ОМИ. Броят на пациентите с АХ е около 1 500 000.

АХ се среща по-често сред пациентите със захарен диабет тип 2, отколкото сред хората от общата популация^[2а]. Ранните клинични проучвания предполагаха силна връзка между хипертонията и диабета^[2b]. Данните от тези проучвания, особено при хоспитализации в диабетни клиники показват, че 70% от пациентите с диабет на възраст имат артериална хипертония като придружаващо заболяване^[3]. Хипертонията при диабетици се среща приблизително два пъти по-често, отколкото при хората без диабет. Изключително важно е, че хипертонията при пациентите с диабет води до сигнификантно повишение на риска за развитие на съдови увреждания при тази популация, а заедно двете състояния предразполагат към хронична бъбречна недостатъчност^[4]. (Фиг. 1)

Фигура 1: Честота в проценти на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет тип 2

    

I. Препоръки на ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 за превенция, откриване, оценка и контролиране на високо кръвно налягане при възрастни^[5].

• Класификация на АН според ACC/AHA-2017
• Дефиниция за повишено АН според ACC/AHA-2017

II. Препоръки на ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 за превенция, откриване, оценка и контролиране на високо кръвно налягане при възрастни със захарен диабет^[5].

Tаблица 1: Препоръки за дефиниция на високо кръвно налягане

COR	LOE	При превенция и лечение на високото кръвно налягане, то трябва предварително да се категоризира дали е нормално, повишено или с хипертония 1 или 2 стадий.
I	B-NR

Tаблица 2: Категории на АН при възрастни*

Категория АН	САН		ДАН
Нормално	<120 mmHg	и	<80 mmHg
Повишено	120–129 mmHg	и	<80 mmHg
Хипертония
Стадий 1	130–139 mmHg	или	80–89 mmHg
Стадий 2	≥140 mmHg	или	≥90 mmHg

 *Пациенти със САН и ДАН в 2 категории трябва да бъдат поставени в по-високата категория.

Tаблица 3: Препоръки за лечение на високо кръвно налягане при пациенти със захарен диабет

COR	LOE	Препоръки
I	SBP: B-RSR	При възрастни пациенти със ЗД и АХ антихипертензивното лечение трябва да започне при стойности на кръвното налягане от 130/80 mmHg или по-високо. Целта на лечението е понижаване на кръвното налягане под 130/80 mmHg.
	DBP: C-EO
I	ASR	При възрастни пациенти със ЗД и АХ всички антихипертензивни препарати от първа линия (в т.ч. диуретици, АСЕ-инхибитори, АРБ блокери или блокери на калциевите канали) са полезни и ефективни.
IIb	B-NR	При възрастни пациенти със ЗД и АХ с наличие на албуминурия трябва да се прецезира предписването на АСЕ-инхибитори или АРБ блокери.

   
Препоръки за лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет

Широкото разпространение на АХ сред възрастните с диабет е приблизително 80% и хипертонията е поне два пъти по-честа при хора с диабет тип 2, в сравнение с хора на същата възраст без диабет. Наличието на хипертония и диабет увеличава рис­ка от развитие на нарушения на сърдечно-съдовата система, което води до по-голяма вероятност за развитие на ИБС, сърдечна недо­статъчност, периферна артериална болест, инсулт и сърдечносъдо­ви заболявания смъртност и може да увеличи риска от микроваскуларни усложнения, като нефропатия или ретинопатия.

Понастоящем съществуват лимитирани количества сведения за определяне на точните стойности на АН при пациенти с диабет.

Няма RCTs, които изрично да са:

• Документирали това дали лечението, до цел систолично кръвно налягане <140 mmHg срещу по-високи стойности, подобрява клиничните резултати при пациенти с хипертония и диабет.
• Директно оценени клинични резултати, свързани със САН<130 mmHg.

Въпреки това два висококачествени систематични прегледа на RCTs подкрепят поддържането на САН<140 mmHg.

Има много малко или недостъпни RCT доказателства, подкрепящи специфичен праг за ДАН за начало на фармакологична терапия. Няколко RCT, включващи HOT (Hypertension Optimal Treatment), UKPDS (UK Prospective Dia­be­tes Study) и ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) проучвания, са често цитирани за подкрепа на целта за по-ниско ДАН (≤85 или 80 mmHg) за възрастни с хипертония и диабет. Въпреки това тези проучвания са проведени, когато диагностичните критерии за диабет са били по-консервативни, в сравнение с това, което са днес – нива на глюкоза на гладно >140 mg/dL (7.8 mmol/l), докато днес е приета >126 mm/dL (7.0 mmol/l).

Подкрепящ текст към Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

Да бъде оценен ASCVD рискът при всички пациенти с хипертония и при възрастни със захарен диабет. За удобство обаче може да се предположи, че голяма част от възрастните с диабет имат 10-годишен ASCVD риск ≥10%, което ги поставя във високорискова категория, която има нужда от терапия при АН≥130/80 mmHg. ACCORD проучването, което сравни ССЗ резултатите при възрастни с диабет и хипертония, рандомизира­ни към САН<140 mmHg (стан­дартна терапия) или <120 mmHg (интензивна терапия), не е документирало значително намаление в primary outcome с цел по-ниско АН, но в проучването не беше открита статистически значима разлика между двата метода на лечение. ACCORD проучването демонстрира малко намаление в абсолютния риск (1.1%) за инсулт, но е имало няколко такива случая. Повече разнообразни случаи (2% увеличение в абсолютния риск) са идентифицирани в групите с по-ниско АН. ACCORD проучването беше factorial study, повторни анализи предоставиха значителни ползи при интензивно АН (стандартна гликемична група), но ползите при интензивно АН (интензивна гликемична контролна група) бяха не по-добри от колкото при интензивно АН (стандартна гликемична контролна група), което предполага минимална полза, над която комбинираните интензивни интервенции бяха неефективни. Вторичен ACCORD анализ предполага, че САН<120 mmHg превъзхожда контрола на стандартно АН при намаляване на ЛКХ. Мета-анализ от 73 913 пациенти с диабет докладва, че САН<130 mmHg намалява вероятността за инсулт с 39%, въпреки това няма значително намален риск за ОМИ. Два мета-анализа, насочени към АН при възрастни с диабет, ограничават анализите към RCTs, които рандомизират пациенти към различни нива на АН. АН с цел 133/76 mmHg предоставя значително повече ползи в сравнение с АН с цел 140/81 mmHg за значителна прогресия на сърдечно-съдови състояния, МИ, инсулт, албуминурия и ретинопатия. Няколко мета-анализи на RCTs включват всички проучвания с различия в АН, но две ограничиха техния анализ, в който участниците са били рандомизирани към различни прицелни нива на АН.

SPRINT демонстрира сърдечно-съдо­ви ползи от интензивно лечение на АХ с цел <120 mmHg в сравнение с <140 mmHg, но не са включени пациенти със захарен диабет тип 2. Въпреки това резултатите от ACCORD и SPRINT са сравнително постоянни. В допълнение SPRINT подпроучването демонстрира това, че пациентите с предиабет проявяват полза, подобна на тази при пациенти с нормогликемия. Предишни проучвания са показали подобни количествени ползи от понижаване на АН при пациенти със или без диабет.

Контролът на АН е по-труден да се постигне при пациенти със захарен диабет, отколкото при пациенти без диабет. Ето защо наложително е използването на комбинирана терапия при повечето пациенти. Антихипертензивните медикаменти, като ACE инхибитори, ARBs, CCB и диуретици, са полезни при лечение на хипертония с диабет. Въпреки това в ALLHAT, doxazosin беше значително по-неефективен в сравнение с chlorthalidone, който също намалява някои усложнения повече от amlodipine или lisinopril.

ACE инхибиторите и ARBs имат най-добра ефективност сред медикаментите от класовете за албуминна уринна екскреция. Мета-анализ от RCTs от предимно превенция на албуминурия при пациенти със захарен диабет тип 2 демонстрира значително намаление на прогресията на средна или значително увеличена албуминурия с използването на ACE инхибитори или ARBs.

III. Препоръки на ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 за превенция, откриване, оценка и контролиране на високо кръвно налягане при възрастни с метаболитен синдром

Метаболитният синдром е състояние на метаболитна дисрегулация, характеризираща се с натрупване на висцерална мастна тъкан, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, както и предиспозиция към диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови заболявания в резултат от атеросклероза. Според информацията от NHANES III и NHANES 1999-2006 честотата на метаболитния синдром в САЩ е била 34.2% през 2006 г. и най-вероятно се е увеличила значително до настоящия момент. МетС е свързван и с някои други заболявания, като неалкохолна стеатохепатоза, синдром на поликистозните яйчници, някои ракови заболявания, хронични бъбречни заболявания, болест на Алцхаймер, синдром на Кушинг, липодистрофия и др.

Промяната в стила на живот с цел подобряване на инсулиновата чувствителност чрез промяна в диетата, намаление на теглото и редовна физическа активност са в основата на лечението на метаболитния синдром. Оптималната антихипертензивна лекарствена терапия за пациенти с хипертония, придружена от метаболитен синдром, все още не е ясно дефинирана. Въпреки че използването на тиазидни диуретици се осъществява с определено съображение за тяхната способност да увеличават инсулиновата резистентност, дислипидемията и хиперурикемията и да ускоряват изявата на захарен диабет тип 2, няма данни, демонстриращи увредите при сърдечно-съдови и бъбречни усложнения при пациенти, лекувани с тези медикаменти. В действителност, както показва ALLHAT, използването на chlorthalidone е асоциирана със само малко увеличение на нивата на глюкозата на гладно (1.5-4.0 mg/dL) и това увеличение не е свързано с увеличен риск от сърдечно-съдови заболявания в бъдеще.

В допълнение, post hoc анализ на почти две трети от участниците в ALLHAT, които покриват критериите за метаболитен синдром, chlorthalidone не превъзхожда по отношение намалението на сърдечно-съдовите и бъбречни outcomes, lisinopril, amlodipine или doxazosin. Подобно на това високи дози на терапия с ARB намалява артериалния стифнес при пациенти с хипертония и метаболитен синдром, но няма налични данни за резултата от това лечение. Използването на бета-блокери може да доведе до дислипидемия или нарушаване на глюкозния толеранс и способността за понижение на телесното тегло. В няколко големи клинични проучвания рискът от развитие на захарен диабет, в резултат от използването на бета-блокери, е бил от 15% до 29%.

Въпреки това новите вазодилатиращи бета-блокери са с неутрални или добри ефекти върху метаболитния профил, в сравнение с бета-блокерите без вазодилатиращ ефект. Проучвания, използващи вазодилатиращи бета-блокери, все още не са провеждани, за да се демонстрира ефектът им върху сърдечно-съдовите последствия.

  
  
  
   
  
книгопис:
1.    The IDF consensus worldwide denition of the METABOLIC SYNDROME, 2006.
2а.    Drury PL. Diabetes and arterial hypertension. Diabetologia 1983, 24:1-9.
2б.    Pacy PJ, Dodson PM, Beevers M et al. Prevalence of hypertension in white, black and asian diabetics in a district hospital diabetic clinic. Diabetic Med 1985, 2:125-130.
3.    Lago R, Singh P, Nature clinical practice, Endocrinology and metabolism, Vol 3, N10, 667-669.
4.    Wannamethee SG et al. (2005) Metabolic syndrome vs Framingham Risk Score for prediction of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 165: 2644–2650.
5.    ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults-2017.