Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Орални промени и главоболие


60-годишен мъж посещава лекаря си след като изгорил небцето си с гореща супа преди пет дни. Усещането за изгорено отшумяло в рамките на един ден. Няколко дни по-късно той забелязва изтръпване от дясната страна на твърдото небце, което прогресира до усещане за „изгаряне”. Придружава се с изтръпване вдясно темпторално и дискомфорт под дясното ухо. Отрича да е имал орални улцерации в миналото.
Изследването разкрива еритема, ограничена на дясната страна на твърдото небце, с множество улцерации и везикули (Фиг. 1 и Фиг. 2). Въпреки че има леко зачервяване и оток точно под дясното ухо, не са установени кожни лезии.


ВЪПРОС:

Предвид анамнезата и клиничния преглед, кое от следните е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
A: Херпес зостер

   Наличието на множество везикули, които се различават по размер и са ограничени до дясната страна на твърдото небце (т.е. в зоната на инервация от n. maxillaris), придружено от невралгия и еритем на кожата на десния тригеминален нерв, предполага по-скоро херпес зостерна инфекция, отколкото орална инфекция с херпес симплекс вирус (HSV). HSV инфекция е по-малко вероятна при този пациент и защото няма анамнеза за предходни орални улцерации. Въпреки това VZV не може да бъде диференциран от HSV инфекция въз основа само на клинични данни, защото HSV лезиите могат да се появят едностранно и да не се различават от тези, причинени от VZV. Окончателната клинична диагноза на VZV инфекция изисква наличието на кожен херпетиформен обрив в областта на засегнатия нерв.

За потвърждаване на диагнозата е необходимо лабораторно изследване на засегнатата тъкан или течност от везикулите. Положителният резултат от натривката на Tzanck, който показва многоядрени гигантски клетки от основата на везикула, изключва други причини за орални лезии, но не разграничава VZV от HSV. Анализ на полимеразна верижна реакция (PCR) е най-чувствителният тест. В сравнение с натривката на Tzanck PCR анализите са 22% по-чувствителни за HSV и 91% по-чувствителни за вируса на варицела зостер, със 100% специфичност за всеки вирус. Освен това тестовете за PCR предлагат бързи резултати в реално време при сравними разходи.

Основната цел на лечението на Херпес зостерната инфекцията е да се съкрати продължителността на първоначалните симптоми и да се намалят честотата и степента на постхерпетичната невралгия. За лечение се предлага Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir. Настоящите доказателства подкрепят използването на тези средства за ускоряване на лечението и овладяване на острата болка, както и за намаляване вероятността за развитие на постхерпетична невралгия. Резултатите от рандомизирани, двойно-слепи проучвания показват, че валацикловир и фамцикловир са по-ефективни и изискват по-рядко дозиране от ацикловир. Препоръчаната доза е ацикловир, 800 mg пет пъти дневно.

Антивирусната терапия трябва да се стартира в рамките на 72 часа от началото на обрива или ако продължават да се образуват нови лезии. Ползата от добавянето на орални кортикостероиди е неясна и крие потенциални рискове. Ацикловир, комбиниран със стероиди, не намалява честотата или продължителността на постхерпетичната невралгия.

Оралните лезии при този пациент се различават значително от тези, които обичайно се наблюдават при първичния сифилис. При първичен сифилис върху несквамообразуваща мукоза се развива папула, след което се разпада на голяма безболезнена единична язва с надигнати ръбове.

При рекурентния стоматит HSV или VZV инфекциите могат да се проявят под формата на групирани орални улцерации. Въпреки това при афтозния стоматит няма везикулна фаза и обикновено представлява единична язва или малко на брой язви. Афтозният стоматит обикновено се проявява върху букалната или лабиалната лигавица, дъното на устната кухина и вентралната повърхност на езика. Обратно, херпесните язви, които обикновено са множествени и имат везикулен стадий, засягат фиксирана, кератинизирана лигавица, включително твърдото небце, венците и дорзалната повърхност на езика.

Кератинизираната лигавица е неразделна част от мастикаторния апарат; по тази причина тя обичайно е подложена на микротравматизиране, например при консумация на гореща храна. Язвите от термични наранявания често засягат кератинизираните повърхности, но е малко вероятно да причинят множество дискретни улцерации.

Характеристики на различните типове остри орални улцерации

Вид

Локализация

Размери

Морфология

Везикуларна фаза

Болка

Честота

Дерматомно р-нение

VZV инфекция

Меко или твърдо небце или вътрешната страна на бузата

Обичайно дискретни

1 до 2 mm

Множество, групирани

Първоначално

По-силна в сравнение с HSV инфекцията

Редки

Типично

HSV инфекция

Фиксирана, кератиниизрана лигавица

Обичайно дискретни

1 до 2 mm

 

Първоначално

Лека

Рядко интраорално

Не

Първичен сифилис

Свободна некератинизирана лигавица

Големи

3 до 20 mm

Множество, групирани

Няма; започват като папули

Няма

Рядко

Не

Рекурентен афтозен стоматит

Свободна

некератинизирана лигавица

Обичайно по-големи от тези при HSV инфекция

Обичайно единична язва с надигнат ръб

Няма

Понякога

изразена

Често

Не

80% – 1 до 5 mm; 10% – 5 до 15 mm; Херпетиформени – 1 до 2 mm

Единична язва или малко на брой групирани

 

 

 

 

Термично изгаряне

Usually keratinized mucosa

Обичайно с голям размер