Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Диагноза и лечение на свръхактивния пикочен мехур

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Н. Смилов, дм
Клиника по урология, МИ на МВР – София


Жените със СПМ се оплакват от спешни позиви за уриниране, характеризиращи се с внезапно, трудно за подтискане и отлагане желание за уриниране, често уриниране и никтурия. Основен момент в анамнезата е установяването на влиянието на симптомите върху начина на живот, от което зависи и необходимостта и видът на последващото лечение.

 
Диагноза

За поставяне на диагнозата се използват различни въпросници и дневници.

Физикалният преглед обхваща корема, пикочо-половата система и таза. Преценява се силата на тазовото дъно и наличието на пролапс, мобилитета на уретрата и наличието на стрес инконтиненция. Извършва се насочено неврологично изследване за преценка на тазовите рефлекси, инервацията на долните крайници и психическото състояние на пациентката.

От лабораторните изследвания, за да се изключи активна уринарна инфекция, е задължително извършването на анализ и микробиологично изследване на урината и в същото време може да се диагостицира налична хематурия или глюкозурия.

Инструменталните изследвания включват определяне на остатъчната урина, ехографско изследване на уринарния тракт, уродинамични изследвания, контрастни рентгенови изследвания и в определени случаи извършване на уретроцистоскопия[1]. Остатъчна урина над 100 ml изисква комплексно уродинамично изследване и наличието  се приема за увеличен риск от остра ретенция на урината, особено при прием на антихолинергични медикаменти.


Терапия

След диагностициране на СПМ първоначално се предлага комбинация от:

Диета и промяна в начина на живот

Пациентите трябва да се запознаят с количеството и типа течности, които да приемат. Необходимо е да се избягват следните храни и напитки: алкохол, кафе и чай, газирани напитки, домати и съдържащите ги продукти, пикантни храни, цитрусови плодове и сокове, изкуствени подсладители, шоколад, захар и мед. Намаляването на приема на течности намалява честотата и спешните позиви за уриниране и подобрява качеството на живот при пациентите със СПМ[31,37].

Тренировка на пикочния мехур

Целта на тренировката на пикочния мехур е да се нормализира честотата на уринирането и да се подобри контролът върху спешността.

Процедурата може да отнеме няколко седмици. На пациентите трябва да им се обясни:

1. Да се опитват да уринират на всеки два часа, когато са будни, независимо дали им се уринира или не.

2. Да се опитват да уринират, дори току що да са имали инконтинентен епизод.

3. Ако имат спешен позив за уриниране преди определеното време:

  • Да се опитат да не отиват в тоалетната.
  • Да останат изправени или да седнат, ако се чувстват по-добре.
  • Да се отпуснат, да поемат дълбоко въздух и да издишат бавно.
  • Да се концентрират и да се опи­тат да намалят усещането за спешност и дори напълно да го премахнат.
  • Когато се постигне контрол върху пикочния мехур, пациентът да се отправи бавно към тоалетната и да уринира.

4. Този план е необходимо да се изпълнява, докато може да се уринира два дни без инконтиненция. Следва увеличение на интервала между уриниранията с един час. Когато се постигне изпълнение на планираните уринирания без изпускане за два дни, интервалът се увеличава отново.

5. Процедурата се повтаря, докато може да се уринира през 4 часа или докато пациентът започне да се чувства комфортно.

Трениране на тазовата мускулатура

Методът се състои от упражнения за подобряване на функцията на тазовата мускулатура и се основава на теорията, че контрахирането на леваторните мускули рефлекторно подтиска контракцията на детрузора. Процедурата се извършва поне 3-4 пъти седмично и курсът продължава поне 15-20 седмици[20].


Медикаментозна терапия

Медикаментозната терапия се започва едновременно с поведенческата терапия. Различните медикаменти играят важна роля в лечението на жените със СПМ, но идеално лекарство няма[1,19].

Антимускаринови (антихолинергични) лекарства

Oxybutynin

Първоначалната доза е 2.5 mg два до три пъти дневно с последващо тит­риране на дозата до максимално 20 mg дневно. При продължително отделящата се форма се започва с 5 mg веднъж дневно и титриране до 20-30 mg веднъж дневно. Трансдермалните лепенки (еквивалент на 3.9 mg дневно) се сменят два пъти седмично. Локалният 10% гел се аплицира в доза 1 mg дневно. Oxybutynin IR има висока честота на антихолинергични странични ефекти, като сухотата в устата е особено неприятна за пациентите. Това странично действие е значително по-рядко с Oxybutynin ER и трансдермалните форми[4,14,39]. Дразнене и сърбеж се наблюдават в 15% от случаите на мястото на апликацията на трансдермалните лепенки и в 5% при използване на локален гел[15].

Tolterodine

Толтеродинът e конкурентен антагонист на мускариновите рецептори с известна селективност към пикочния мехур. Наличен е в непосредствено и продължително освобождаваща се форма. Медикаментът се прилага в доза от 1 mg или 2 mg два пъти дневно за Tolterodine IR и 2 mg до 4 mg за Tolterodine ЕR на ден. Той има подобна на другите антимускаринови медикаменти ефективност по отношение на СПМ[13].

Solifenacin

Солифенацинът е със значителна селективност към М3 в сравнение към М2 рецепторите[11]. Освен това медикаментът има по-висок афинитет към М3 рецепторите в гладката мускулатура, отколкото към тези в слюнчените жлези[11]. Тази селективност допринася за по-малкото странични ефекти. Солифенацинът се прилага в дозировка 5-10 mg дневно при лечението на СПМ.

Trospium chloride

Специфичното за този медикамент е, че е с бъбречна екскреция. Поради тази причина трябва да се внимава с приложението му при възрастните пациенти и тези с нарушена бъбречна функция. В тези случаи началната доза при IR е 20 mg веднъж дневно. ER формата не трябва да се използва при пациентите с тежка бъбречна увреда. Поради лошата бионаличност, троспиумът трябва да се приема на гладно. Основните странични ефекти на медикамента са сухота в устата в 20% и констипация в 11% от случаите. ER формата в дозировка 60 mg веднъж дневно е със същия ефект, но с по-малко странични действия.

Fesoterodine

Фезотеродинът се започва в доза от 4 mg веднъж дневно и може да се увеличи при титриране до 8 mg дневно. Както и при другите антихолинергични медикаменти, най-честите странични ефекти на медикамента са сухота в устата и запек.

Darifenacin

Прилага се в дозировка от 7.5 mg дневно и дозата може да се увеличи до 15 mg дневно. Най-честите странични ефекти са лека до умерена сухота в устата и запек. Дарифенацинът е проучван при пациенти, които са недоволни от предходна терапия за СПМ с oxybutynin ER или tolterodine ER. Авторите установяват значително подобрение на симптомите с дарифенацин[43]. Поради селективността на дарифенацин към М3 рецепторите, рискът от блокиране на другите мускаринови субтипове, като М1 медиираната когнитивна увреда, е намален[17].

Mirabegron (Betmiga)

Медикаментът има напълно различен механизъм на действие в сравнение с антимускариновите препарати[27], като увеличава капацитета на пикочния мехур без да подтиска изпразването му и по този начин увеличава интервала между уриниранията при пациентите[38]. Страничните ефекти на препарата са подобни на тези при плацебо. Не се препоръчва използването му при тежка неконтролирана хипертония, тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност. Мирабегронът трябва да се прилага с внимание при пациенти с клинично значима субвезикална обструкция, при комбинирана терапия на СПМ с антихолинергетици, с дигоксин и медикаменти, метаболизиращи се от CYP2D6.


Инвазивни и оперативни процедури

В момента съществуват два метода за инвазивно лечение на тежките форми на свръхактивен пикочен мехур, неповлияващи се от медикаментозното лечение. Това са интравезикалното инжектиране на ботулинов токсин и сакралната невромодулация. В момента и двата метода в България се прилагат само в Клиниката по урология на Медицинския институт на МВР в гр. София.

При неповлияване от миниинвазивните форми на лечение вариант е оперативната аугментация на пикочния мехур. Тази форма на лечение се прилага много рядко и при внимателно подбрани и информирани пациенти.

Интравезикално приложение на boutlinum toxin

Ботулиновият токсин представлява невротоксин, инхибиращ освобождаването на ацетилхолина от пресинаптичните холинергични нервни окончания. Това води до локална обратима химична деинервация с намален контрактилитет на детрузора. Редица проучвания показват значително подобрение на симптомите при пациенти със СПМ при използването на ботулинов токсин. Недостатъци на методиката са необходимостта от периодичното  повтаряне, невъзможността да се предвиди отговорът на детрузора (от недостатъчен ефект до хипотония на мехура и задръжка на различно количество остатъчна урина) и повишеният риск от уринарни инфекции, особено при неврогенно причинената дисфункция.

Невромодулация

Невромодулацията може да се използва за увеличаване на мускулната контракция на тазовата мускулатура и намаляване на детрузорните контракции. Използването на невромодулация предполага, че СПМ е резултат от нарушения в баланса между инхибиторната и възбуждащата контролна система на детрузора, което води до симптоми на СПМ по време на изпълващата фаза[16]. Невромодулацията придобива популярност, тъй като представлява междинно звено между консервативната терапия и оперативното лечение. В момента се използват сакрална нервна модулация чрез оперативно имплантиране на електродите (InterStim) и перкутанна стимулация на тибиалния нерв.

Програмируемата система за имплантиране InterStim освен при свръх­активен пикочен мехур е показана и при пациенти с уринарна или фекална инконтиненция, уринарна или фекална необструктивна ретенция и хронична тазова болка при наличие на запазена инервация на пикочния мехур и/или на ректума.

Оперативно лечение

Аугментационната цистопластика представлява метод за увеличаване на обема на пикочния мехур чрез използване на сегмент от черво. По този начин се намалява и налягането, причинено от хиперактивността на детрузора. Тази процедура е метод на избор след използване на останалите възможни методи за контрол на СПМ. Оперативното лечение е свързано с риск от рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, метаболитни проблеми и мукозна продукция[26].


Заключение

Първоначалната диагноза на СПМ обикновено може да се постави със съответните уринарни въпросници, дневници, насочена анамнеза и физикален преглед. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на остатъчната урина, обикновена цистометрия или комплексно уродинамично изследване.

Първоначалната цел на лечението на СПМ е намаляване на инконтинентните епизоди. Методи на пръв избор са комбинирането на поведенческа с медикаментозна терапия. При недостатъчна ефективност може да се премине към лечение със сакрална нервна стимулация. Оперативното лечение, включващо аугментационната цистопластика и детрузорната миектомия, се назначава в случаите, при които всички други лечебни методи не дават необходимия ефект.
  
  
  
 

  
книгопис:
1.    Цветков, М., Младенов, Д., Александров, А. – Свръхактивен пикочен мехур – синдром на 21-ви век – Урология, 2008, 14, 4, 122-125.
2.    Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167.178.
3.    Al-Shaiji TF, Banakhar M, Hassouna MM. Pelvic Electrical Neuromodulation for the Treatment of Overactive Bladder Symptoms. Advances in Urology. Volume 2011, Article ID 757454, 7 pages. doi:10.1155/2011/757454.
4.    Anderson RU, Mobley D, Blank B, et al. Once daily controlled versus immediate release oxybutynin chloride for urge urinary incontinence. OROS Oxybutynin Study Group. J Urol 1999; 161:1809.
5.    Appell R, Boone TB. Surgical management of overactive bladder, Current Bladder Dysfunction Reports, vol. 2, pp. 37.45, 2007.
6.    Benner J.S., Nichol M.B., Rovner E.S., et al. Patient-reported reasons for discontinuing overactive bladder medication. BJU Int 2010; 105(9): 1276–82.
7.    Blaivas JG, Panagopoulos G, Weiss JP, et al. Validation of the overactive bladder symptom score. J Urol 2007;178:543.547; discussion 547.
8.    Burgio KL. Influence of behavior modification on overactive bladder. Urology 2002;60(5 suppl 1):72.76; discussion 77.
9.    Cardozo L, Hessdorfer E, Milani R, et al. Solifenacin in the treatment of urgency and other symptoms of overactive bladder: results from a randomized, double-blind, placebocontrolled, rising-dose trial. BJU International, vol. 102, no. 9, pp. 1120. 1127, 2008.
10.    Cardozo L, Lisec M, Millard R, et al. Randomized, double-blind placebo controlled trial of the once daily antimuscarinic agent solifenacin succinate in patients with overactive bladder. Journal of Urology, vol. 172, no. 5, part 1, pp. 1919.1924, 2004.
11.    Chapple CR, Cardozo L, Steers WD, Govier FE. Solifenacin significantly improves all symptoms of overactive bladder syndrome, International Journal of Clinical Practice, vol. 60, no. 8, pp. 959.966, 2006.
12.    Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al; for the STAR study group. A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release tolterodine at treating overactive bladder syndrome: results of the STAR trial. Eur Urol 2005;48:464.470.
13.    Choo MS, Doo CK, Lee KS. Satisfaction with tolterodine: assessing symptom-specific patient-reported goal achievement in the treatment of overactive bladder in female patients (STARGATE study), International Journal of Clinical Practice, vol. 62, no. 2, pp. 191.196, 2008. www.intechopen.com 184 Urinary Incontinence.
14.    Davila GW, Daugherty CA, Sanders SW, Transdermal Oxybutynin Study Group. A shortterm, multicenter, randomized double-blind dose titration study of the efficacy and anticholinergic side effects of transdermal compared to immediate release oral oxybutynin treatment of patients with urge urinary incontinence. J Urol 2001; 166:140.
15.    Dmochowski RR, Davila GW, Zinner NR, et al. Efficacy and safety of transdermal oxybutynin in patients with urge and mixed urinary incontinence. J Urol 2002; 168:580.
16.    Fall M, Lindstrom S, Electrical stimulation: a physiologic approach to the treatment of urinary incontinence, Urologic Clinics of North America, vol. 18, no. 2, pp. 393.407, 1991. www.intechopen.com Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder 185.
17.    Foote J, Glavind K, Kralidis G, Wyndaele JJ. Treatment of overactive bladder in the older patient: pooled analysis of three phase III studies of darifenacin, an M3 selective receptor antagonist, European Urology, vol. 48, no. 3, pp. 471.477, 2005.
18.    Haab F, Corcos J, Siami P, et al. Long-termtreatment with darifenacin for overactive bladder: results of a 2-year, open label extension study, BJU International, vol. 98, no. 5, pp. 1025.1032, 2006.
19.    Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, et al. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005429.
20.    Hay-Smith, J, Berghmans, BK, et al. Adult conservative management. In: Abrams, P, Cardozo, L, Khoury, S, Wein, A. Paris: Editions 21, for Health Publications Ltd,2009; p.1025. www.intechopen.com 186 Urinary Incontinence.
21.    Hill S, Elhilali M, Millard RJ, et al. Long-term darifenacin treatment for overactive bladder in patients aged 65 years and older: analysis of results from a 2-year, open-label extension study. Current Medical Research and Opinion, vol.23, no. 11, pp. 2697. 2704, 2007.
22.    Hughes KM, Lang JCT, Lazare R, et al. Measurement of oxybutynin and its N-desethyl metabolite in plasma, and its application to pharmacokinetic studies in young, elderly and frail elderly volunteers, Xenobiotica, vol. 22, no. 7, pp. 859.869, 1992.
23.    Hunsballe JM, Djurhuus JC. Clinical options for imipramine in the management of urinary incontinence. Urol Res 2001;29:118.125.
24.    Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306.1315.
25.    Kay G, Crook T, Rekeda L, et al. Differential effects of the antimuscarinic agents darifenacin and oxybutynin ER on memory in older subjects. European Urology, vol. 50, no. 2, pp. 317.326, 2006.
26.    Khastgir J, Hamid R, Arya M, Shah N, Shah PJ: Surgical and patient reported outcomes of 'clam' augmentation ileocystoplasty in spinal cord injured patients. Eur Urol 2003, 43(3):263-269.
27.    Khullar V et al. Efficacy of mirabegron in patients with and without prior anti-muscarinic therapy for overactive bladder (OAB): Post-hoc analysis of a prospective, randomised EuropeanAustralian phase III trial. EAU 2012 Poster AM12-2389.
28.    Khullar V, Cabronero J, Strömberg P et al. The efficacy and tolerability of mirabegron in patients with overactive bladder – results from a European-Australian Phase III trial. Eur. Urol. Suppl 2011; 10: 278 (abstract 886).
29.    Koelbl H, Nitti V, Baessler K, Salvatore S, Sultan A, Yamaguchi O. Pathophysiology of Urinary Incontinence, Faecal Incontinence and Pelvic Organ Prolapse. In:Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence Health Publication Ltd 2009 Paris France.
30.    McGrother CW, Donaldson MM, Hayward T, et al; Leicestershire MRC Incontinence Study Team. Urinary storage symptoms and comorbidities: a prospective population cohort study in middle-aged and older women. Age Ageing 2006;35:16.24.
31.    Milne JL. Behavioral therapies for overactive bladder: making sense of the evidence. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, vol. 35, no. 1, pp. 93.101, 2008.
32.    Milsom I, Abrams P, Cardozo L, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001;87:760.766.
33.    Nitti V, Herschorn S, Auerbach S, Ayers M, Lee M, Martin N. The efficacy and safety of mirabegron in patients with overactive bladder syndrome – results from a North American Phase III trial. Eur. Urol. Suppl 2011; 10: 278 (abstract 885).
34.    Shaw HA, Burrows LJ. Etilogy and treatment of overactive bladder in women. South Med J. 2011 Jan;104(1):34-9. Review.
35.    Staskin D, Sand P, Zinner N, Dmochowski R. Once daily trospium chloride is effective and well tolerated for the treatment of overactive bladder: results from a multicenter phase III trial. Journal of Urology, vol. 178, no. 3, pp. 978.984, 2007. www.intechopen.com 188 Urinary Incontinence.
36.    Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20:327.336.
37.    Swithinbank L, Hashim H, and Abrams P, The effect of fluid intake on urinary symptoms in women, Journal of Urology, vol. 174, no. 1, pp. 187.189, 2005.
38.    Tyagi P et al. Mirabegron: safety review Expert Opin. Drug Safety 2011;10.2: 287-294.
39.    Versi E, Appell R, Mobley D, et al. Dry mouth with conventional and controlled-release oxybutynin in urinary incontinence. The Ditropan XL Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:718.
40.    Vodusek, DB, Light JK, Libby JM. Detrusor inhibition induced by stimulation of pudendal nerve afferents. Neurourology and Urodynamics, vol. 5, no. 4, pp. 381–389, 1986.
41.    Wagg A, Compion G, Fahey A, Siddiqui E. Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJUI 2011. Doi:10.1111/j.1464-410X.2012.11023.x
42.    Wagg AS, Cardozo L, Chapple C, et al. Overactive bladder syndrome in older people. BJU Int 2007;99:502.509.
43.    Zinner N, Kobashi KC, Ebinger U, et al. Darifenacin treatment for overactive bladder in patients who expressed dissatisfaction with prior extended-release antimuscarinic therapy, International Journal of Clinical Practice, vol. 62, no.11, pp. 1664.1674, 2008.