Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Доброкачествена простатна хиперплазия. Съвременни аспекти на лечението

виж като PDF
Текст A
д-р Владислав Дунев, дм
Клиника по урология, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“, гр. Плевен


Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е хистологична диагноза и представлява пролиферация на гландуларните епителни клетки, гладката мускулатура и съединителната тъкан в преходната зона на простатата. Етиологията е мултифакторна, но основна роля играят мъжките полови хормони. ДПХ е широко разпространена при възрастните мъже, като се установява на аутопсионен материал още при 40-45-годишните мъже и достига 80% при 80-годишните мъже.

Сама по себе си хистологичната хиперплазия на простатната жлеза не изисква лечение, но често причинява доброкачествено простатно уголемяване (ДПУ) и т.нар. доброкачествена простатна обструкция (ДПО) на мехурната шийка. Не всеки пациент с ДПУ има ДПО, както и не всеки с ДПХ има ДПУ. С напредване на възрастта честотата на проявление на симптомите от долните пикочни пътища (СДПП) нараства, като те са изразени до тежки при 50% от 80-годишните мъже. Почти 70% от мъжете, които се обръщат към ОПЛ по повод СДПП, имат ДПХ. От тях 70% имат умерени до тежки симптоми. ДПХ може да прогресира и да доведе както до влошаване на СДПП и съответно качеството на живот, така и до развитие на усложнения и необходимост от оперативно лечение.


Лечение: ефективност, сигурност, цена

Основната цел при лечението е да се премахнат СДПП, свързани с ДПО, и да се предотврати прогресията на ДПХ и развитието на усложнения като остра задръжка на урината. При консервативната терапия се използват различни групи медикаменти: алфа-блокери, 5-алфа редуктазни инхибитори, бета-адренергични агонисти, антихолинергични, фитотерапия, 5-фосфодиестеразни инхибитори, аналози на вазопресина и др.[4].

Медикаментозната терапия може значително да намали СДПП и при липса на усложнения от ДПХ да осигури добро качество на живот при най-ниска цена. Не по-малобройни са различните оперативни техники от миниинвазивна до класическа отворена хирургия, като несъмнено „златният стандарт“ по отношение сигурност, ефективност и цена е все още трансуретралната резекция на простатата (ТУРП). Усложненията при ТУРП (като хеморагия по време или след операция, ТУР синдром, уринарна инконтиненция, склероза на мехурната шийка и сексуална дисфункция) налагат търсене и на други енергийни източници, като трансуретрална вапоризация на простатата, трансуретрална биполярна (плазмена) вапоризация на про­статата, трансуретралната иглена аблация (ТИА), трансуретралната микровълнова термотерапия (ТМТ), визуална лазерна аблация на простатата, трансуретрална лазерна инцизия на простатата с ултразвуков контрол, контактна лазерна вапоризация, интерстициална лазерна коагулация, холмиум лазерна аблация (енуклеация), резекция фокусиран ултразвук с висока интензивност и т.н.[5].

Мета-анализи сочат, че монополярната и биполярната вапоризация, и холмиум лазерните техники имат не по-малък успех по отношение на подобрението на СДПП в сравнение с ТУРП. Нещо повече, кървенето по време на операция и след това е по-малко, хемотрасфузиите са по-редки, болничният престой и носенето на катетър са по-краткотрайни. Холмиум лазерната енуклеация показва дори по-добри резултати по отношение на подобряване на СДПП. Не така стои въпросът с визуалната и контактната лазерна аблация, ТМТ, ТИА, които показват по-малко подобрение на уринарните симптоми спрямо ТУРП.

В сравнение с болничния престой при ТУРП (2-5 дни) хоспитализацията при холмиум енуклеацията е само 1-2 дни, а ТМТ и ТИА могат да се извършват като амбулаторни процедури.

Като се предвиди средната цена на труда, болничният престой, консумативите и използваното оборудване, се установява, че средната цена на ТУРП е сравнима с цената на холмиум техниките и биполярната вапоризация на простатата. Значително по-евтини са фотоселективната вапоризация[10,11,13] и ТМТ, а по-скъпи визуалната и контактната лазерна аблация на простатата и ТИА. Редно е да се отбележи, че в един такъв икономически анализ има още много фактори, които трудно могат да се оценят: качество на живот след операцията, вкл. нарушения в еректилната функция и еякулация, реоперации и т.н.

По-нови проучвания, сравняващи фотоселективната и биполярната вапоризация установяват сходни резултати по отношение на ефективност и сигурност при сигнификантно по-ниска цена на биполярната операция[9]. Въпреки че биполярната вапоризация има някои очевидни предимства спрямо ТУРП, все още не може да се препоръча като нов стандарт на лечение поради липса на достатъчно проучвания[1,6].

През последните няколко години започнаха да се налага при обем на про­статната жлеза >80 см3 използването на трансуретрална енуклеация. За целта се използва източник на биполярен ток, холмиум или тулиум лазерна система. Ефективността, сигурността и цената са съизмерими или по-добри в сравнение с ТУРП и се утвърждават като стандарт в лечението на ДПХ[3,7,8,14].

Наред с това продължават да се търсят и нови миниинвазивни терапевтични възможности, някои от които са още във фаза на клинични изпитвания, като простатно уретрално повдигане (prostatic urethral lift), ВВЕ (convective WAter Vapor Energy – WAVE), аквааблация (Aquablation), хистотрип­сия (Histotripsy), интрапростатни инжекции с ботолинов токсин, етанол и др. С изключение на интрапростатните инжекции всички показват много добри първоначални резултати по отношение на повлияване на СДПП, причинени от ДПХ, при това на малко по-висока цена от комбинираната медикаментозна терапия, но два пъти по-евтини от ТУРП и фотоселективната вапоризация[2,12].


Заключение

От препоръките на Европейската асоциация по урология за оперативно лечение на СДПП, свързани с ДПХ, се вижда, че някои от по-новите техники, като холмиум и тулиум енуклеацията, фотоселективната и биполярната вапоризация показват сравними и дори по-добри резултати от ТУРП и могат да се използват като алтернатива. Все още най-евтино е медикаментозното лечение особено в краткосрочен план при пациенти, които не са развили усложнения. Биполярната и фотоселективната вапоризация са икономически по-ефективни от ТУРП.
  
  
 
 
 
книгопис:
1.     Aboutaleb H.- Efficacy of bipolar “button” plasma vaporization of the prostate for benign prostatic obstruction, compared to the standard technique – Urol Ann. 2015 Oct-Dec; 7(4): 442–447.
2.    Chunga A., Woob H. – Update on minimally invasive surgery and benign prostatic hyperplasia – Asian J Urol. 2018 Jan; 5(1): 22–27.
3.    Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, de la Rosette J, Gilling P, Gratzke C, McVary K, Novara G, Woo H, Madersbacher S – A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update – Eur Urol. 2015 Jun;67(6):1066-1096.
4.    EAU GUIDELINES 2018 Treatment of Non-neurogenic Male LUTS.
5.    Health Quality Ontario – Energy delivery systems for treatment of benign prostatic hyperplasia: an evidence-based analysis – Ont Health Technol Assess Ser. 2006;6(17):1-121.
6.    Liatsikos E, Kyriazis I, Kallidonis P, Sakellaropoulos G, Maniadakis N.- Photoselective GreenLight™ laser vaporization versus transurethral resection of the prostate in Greece: a comparative cost analysis – J Endourol. 2012 Feb;26(2):168-73.
7.    Ou R, Deng X, Yang W, Wei X, Chen H, Xie K.- Transurethral enucleation and resection of the prostate vs transvesical prostatectomy for prostate volumes >80 mL: a prospective randomized study – BJU Int. 2013 Jul;112(2):239-45.
8.    Peng Xu, Abai Xu, Binshen Chen, Shaobo Zheng, Yawen Xu, Hulin Li, Haiyan Shen, Chunxiao Liu – Bipolar transurethral enucleation and resection of the prostate: Whether it is ready to supersede TURP?- Asian J Urol. 2018 Jan; 5(1): 48–54.
9.    Rai P., Srivastava A., Dhayal I., Singhb S. – Comparison of Safety, Efficacy and Cost Effectiveness of Photoselective Vaporization with Bipolar Vaporization of Prostate in Benign Prostatic Hyperplasia – Curr Urol. 2018 Feb; 11(2): 103–109.
10.    Robert G, de la Taille A, Herrmann T. – Bipolar plasma vaporization of the prostate: ready to replace GreenLight? A systematic review of randomized control trials – World J Urol. 2015 Apr;33(4):549-54.
11.    Stafinski T., Menon D., Harris K., Gray G., Jhangri G. – Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia – Can Urol Assoc J. 2008 Apr; 2(2): 124–134.
12.    Ulchaker J., Martinson M. – Cost-effectiveness analysis of six therapies for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia – Clinicoecon Outcomes Res. 2018; 10: 29–43.
13.    Whitty JA, Crosland P, Hewson K, Narula R, Nathan TR, Campbell PA, Keller A, Scuffham PA – A cost-minimisation analysis comparing photoselective vaporisation (PVP) and transurethral resection of the prostate (TURP) for the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) in Queensland, Australia – BJU Int. 2014 Mar;113 Suppl 2:21-8.
14.    Yong Wei, Ning Xu, Shao-Hao Chen, Xiao-Dong Li, Qing-Shui Zheng, Yun-Zhi Lin, and Xue-Yi Xue – Bipolar transurethral enucleation and resection of the prostate versus bipolar resection of the prostate for prostates larger than 60gr: A retrospective study at a single academic tertiary care center – Int Braz J Urol. 2016 Jul-Aug; 42(4): 747–756.