Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Феноменология на меланхолията

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Георги Попов, дмн, д-р Райна Мандова, дм
Медицински университет, гр. Варна


Терминът „меланхолия” произхожда от Хипократовата традиция и се употребява до края на 19-ти век за обозначаване най-общо на депресивния синдром. Крепелин ограничава употребата му само до депресиите при възрастните пациенти, а Фройд го редефинира като болестно копие на нормалната скръб. DSM-III възкресява меланхолията, като й дава допълнителни значения по отношение качеството на депресивното настроение, в противоположност на скръбта и тъгата. В следващите редакции на DSM обаче тази тенденция се размива и употребата на термина меланхолия отново се редуцира.

Феноменологичната психопатология предлага подходи, ориентирани към качеството на преживяванията за решаване на диагностичните проблеми в област­та на депресията.

Много проблеми произтичат от идентифицирането на депресивното настроение като водещ симптом на депресията. В съществуващия модел на депресията не се приема съществуването на качествени различия в емоционалните промени при различните емоционални състояния. В МКБ-10 депресивното настроение се определя количествено като „понижено настроение” (както е преведено и в българската публикация) и с това фактически се приема, че разграничаващият критерий между нормалната и патологичната тъга е само количествен.

Според определението на Американската психиатрична асоциация (2000) „депресивното настроение се характеризира с чувство на тъга или празнота и с поява на плачливост”.

Депресивното настроение се употребява като синоним на „тъга”, като по този начин се приема, че личности с голяма депресия се усещат тъжни, а не че по-скоро нямат усещания за каквото и да е (Stanghellini, 2004). Всичко това обаче, първо, влиза в противоречие с клиничния опит и, второ, заличава границите между голямата патология (например, „Голямото депресивно разстройство”) и субклиничните състояния, като например дистимния темперамент. Субектите с дистимен темперамент се описват като обичайно мрачни, потиснати, лишени от хумор, песимистични, самокритични, поемащи вина, самоочернящи се, уморени, хиперсомни (Akiskal, 1996). Когато при клинициста попадне подобен случай, възникват редица въпроси: За какво става дума? За специфичен нормален темперамент, за някакъв негов абнормен вариант, за инициални прояви на голяма депресия или за нещо друго? Със сигурност по-добрата качествена дефиниция на емоционалното състояние на лицата с голяма депресия би могла да ни помогне да разрешим подобна дилема. Дефиницията на депресивното настроение въз основа само на количествени критерии не може реално да помогне да се разграничат предклиничните, субклиничните и клиничните състояния и може да доведе до хипертрофия на т.нар. подпрагова патология.

В резултат на всичко казано по-горе, във феноменологичната психопатология е налице тенденцията да се изостави терминът „депресия” и да се адаптира терминът „меланхолия” за означаване на тези психопатологични картини, които се характеризират с качествени промени на настроението, в сравнение с нормалните или субклиничните вариации (както е в случая с дистимния темперамент), но също и с емоционалните преходи, достигащи клиничния праг (както е в случая при т.нар. невротична депресия). Необходимо е също така да се очертаят феноменологичните аспекти на настроението, които биха разграничили различните депресивни форми. В този контекст опит за дефиниция на депресивното настроение прави Stanghellini (2013):

„Депресивно настроение е комплексно емоционално състояние, което включва най-малко четири главни белега: усещане на прострация (като при липса на жизнена енергия и сила), загуба на удоволствие и интереси (анхедония), безнадеждност и морална болка (вина)".

Неговият първи компонент, липсата на жизнена енергия, е усещането на намалена виталност, свежест, физическа и психическа интегрираност, сила, жизненост. Тази липса пък води до усещане на прострация (смазаност), обезсърченост, безнадеждност, изтощение, умора, немощност, физическо неразположение. В тази дефиниция депресивното настроение е представено като комплекс от симптоми, които се срещат обикновено при Голямото депресивно разстройст­во и твърде често при неговия меланхолен вариант.

Според Kraus (2003) меланхолното настроение притежава някои специфични преживелищни характеристики: пациентите не могат да посочат причина за собствените усещания, за разлика от случаите на обикновена тъга. Говорят за притъпеност, загуба на жизненост и енергия и отчужденост, която не могат да отхвърлят. Настроението е непроменливо и се усеща като насила наложено на пациента, който не може да се дистанцира от него. Не може да усеща емоции и няма усещания към нищо. Сякаш е индиферентен към всичко, но тази индиферентност е източник на страдание. Дори възприятието на света е по-малко интензивно и жизнено. Оплакват се от слабост и неприятни телесни усещания.

Всяко действие изисква много усилия и води до изчерпване. Клиницистът може да наблюдава вцепененост, ригидност и неизменност в емоционалното състояние на пациента. Не могат да се генерират никакви други емоции, които да са противоположни на меланхолните. В лицевата експресия на пациента често не се откриват знаци (напр. плач), каквито биха могли да се очакват при други състояния на тъга, като например при скърбенето.

В контекста на казаното по-горе е от значение да видим какво се случва с меланхолната депресия в DSM-5 (2013), с предварителната уговорка, че този наръчник няма феноменологичен подход към диагностиката. С оглед на прецизирането на диагностичната специфика са въведени т.нар. „спецификатори”, които са допълнение към основната диагноза.


Към „Депресивни разстройства” има спецификатор „С меланхолни черти”, който включва:

А. Една от следващите (черти), която е представена по време на най-тежкия период на сегашния епизод:

  1. Загуба на удоволствие към всички, или почти към всички дейности.
  2. Липса на реактивност към обичайно удоволствени стимули (не се усеща много по-добре дори временно, когато се случи нещо добро).

Б. Три (или повече) от следните:

  1. Налице е ясно очертана специфика в качеството на депресивното настроение, което се характеризира с дълбока безнадеждност, отчаяние и/или мрачност, или т.нар. „празнота” в настроението.
  2. Депресия, която регулярно се влошава сутрин.
  3. Ранно сутрешно събуждане (най-малко 2 часа по-рано от обичайното).
  4. Изразена психомоторна възбуда или забавеност.
  5. Значителна анорексия или загуба на тегло.
  6. Чрезмерна или несъответна вина.

В допълнителните бележки се пояснява, че по отношение спецификата на депресивното настроение (Б.1.) неговото качество (което обаче е описано само с 3-4 думи) се различава от немеланхолните депресивни епизоди. Депресивното настроение, което се описва просто като по-тежко, по-продължително или присъстващо без причина, не се смята за качествен белег. Според DSM-5 меланхолните черти се проявяват само като умерена тенденция на повторение в епизодите на някои пациенти и това са обикновено по-тежките епизоди на голяма депресия (DSM-5, p. 185). Това, което би могло да се обобщи е, че в DSM-5 е налице тенденция за стесняване рамките на меланхолната депресия, като това, което сближава с феноменологичния подход е признаването на различно качество на депресивните преживявания, включително и за водещото значение на анхедонията и свързаните с нея състояния.

Анхедонията е един от класическите симптоми в психопатологията и заема основно място в клиничната картина на голямата депресия, като е описана и при различни други диагнози. Дефиницията на анхедония в DSM-5 е формулирана по следния начин: „липса на наслаждение (радост) от-, ангажиране с-, или енергия за-, жизнени преживявания; дефицит в капацитета да усещаш удоволствие или да изпитваш интерес към нещата”.

Първата част на дефиницията всъщност в голяма степен описва липсата на жизнена енергия и намалена виталност, характерно според Stanghellini (2013) за депресивното настроение, докато втората част е като цяло с потвърдителен характер спрямо пред­ходната дефиниция от DSM-IV TR. Диагностицирането на анхедонията се ограничава само до най-тежките депресивни епизоди, т.е. само там където според DSM-5 се среща меланхолната депресия. Обобщено, според DSM-5 само в най-тежките епизоди на голяма депресия се наблюдават качествено нови депресивни преживявания, включително и анхедония.

Феноменологичният подход по отношение на анхедонията спомага за нейното разграничаване в диференциално-диагностичен план. Когато анхедонията се наблюдава при гранично личностово разстройство, това обичайно е белег на депресивен епизод и типично се изразява във вид на дразнеща празнота, която варира между отчаяние от изоставеност и гневни, автодеструктивни и насочени навън действия. Borderline-депресията е депресия на празнотата, докато меланхолната депресия е депресия на вината (Stanghellini, Rosfort, 2013). Според Stanghellini (2004) погрешното дефиниране на анхедонията би могло да доведе до диагностични грешки в разграничаването на шизофрения и депресия. Сред най-обичайните диагностични капани, които водят до погрешна диагноза на емоционалното разстройство, като шизофрения, е клиничното заблуждение, при което депресивната анхедония се определя за емоционална притъпеност при шизофрения. Меланхолните пациенти, които имат анхедония, с тяхната загуба на виталност и жизнени сили и с това, че мимиката им често е безизразна и застинала, биха могли да имитират емоционална притъпеност. Все пак трябва да се има предвид, че анхедонията е преживяване, което може да има, но може и да няма външно проявление. Емоционалното притъпяване при шизофрения, обратно, представлява загуба на емоционална експресия в мимиката (маскоподобно лице) и жестикулацията (несвободност, скованост), в звуците на гласа (монотонност) и лош очен контакт.

Най-мъчителното преживяване за меланхолната личност не е толкова депресивното настроение или анхедонията, колкото усещането на безразличие към нейното обкръжение, което се нарича „усещане за липсата на усещания” (anaesthstesia dolorosa psychica). Това е много специфично субективно преживяване, за което пациентът може да даде първоначален сигнал със съобщението си, че е „изпразнен”, „изстинал”, „изчерпан” и това вече изисква допълнително сондиране на преживяването. За съжаление, в диагностичните критерии на голямото депресивно разстройство, А.1. „Депресивно настроение”, на DSM-5 (р. 160), както и в меланхолните спецификатори (р. 185), този значим симптом-феномен не присъства и въпросното преживяване само е загатното като „празнота”. Отношението на пациентите към това преживяване не е просто страдалческо; те стигматизират емоционалната анестезия, като се самообвиняват, самопорицават и често развиват налудности за вина.

Друга качествена характеристика на настроението на меланхолните пациенти е, че те не могат да разграничат себе си от пустотата и безразличието, което изпитват. Докато тъжната личност би била в състояние да разграничи тъгата от себе си и да осъзнава, че нейната тъга е непредвиден и обратим феномен, то меланхолната личност потъва в настроението си, като нито във времето, нито в пространството може да постави демаркационна линия между себе си и меланхолията. Врастването на боледуващият пациент в меланхолията, и обратно – дистанцирането на личността от нормалпсихологичната тъга, са важни диференциално- диагностични критерии за клиничната практика и за целта са залегнали в структурата на различни оценъчни инструменти. Впрочем тази идея присъства и в официалните наръчници (МКБ, DSM), но само като разграничение между депресивното настроение при големия депресивен епизод и нормалпсихологичната тъга или скръбта.

Обхватът на меланхолията (меланхолната депресия) в тези наръчници е стеснен до най-тежките депресивни епизоди, за разлика от разбирането на съвременната феноменологична психопатология, където се набелязва тенденцията терминът меланхолия да измества термина депресия.
    
  
   
  
  
  
книгопис:
1.    American Psychiatric Association (1980). DSM-III.Washington, DC: APA.
2.    American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR, Washington, DC:APA.
3.    American Psychiatric Association (2013). DSM-5. Washington, DC:APA.
4.    Akiskal, H (1996). The Temperamental Foundations of Affective Disorders. In: C.Mundt, M.Goldstein, K.Hahlweg, P.Fiedler (eds), Interpersonal Factors in the Origin and Course of Affective Disorders. London, Gaskel, 3-30.
5.    Kraus, A (2003). How can the phenomenological-anthropological approach contribute to diagnosis and classification in psychiatry? In: B.Fulford, K.Morris, J.Sadler, G.Stanghellini (eds), Nature and Narrative.Oxford: University Press, 199-216.
6.    Stanghellini, G (2004). Disembodied Spirits and Deanimated Bodies: The Psychopathology of Common Sense. Oxford: University Press.
7.    Stanghellini, G., Rosfort, R (2013). Emotions and Personhood: Exploring fragility – Making Sense of Vulnerability. Oxford: University Press.