Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Фибромиалгия хронична болка и страдание

виж като PDF
Текст A
д-р Валентина Решкова, дм
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. София


Мускулно-скелетните болкови синдроми са тези състояния, при които се появява болка в меките тъкани, дължаща се на структурни промени в тях или болка в меките тъкани без наличие на истински структурни промени.

Разделят се на три големи групи: локални, регионални, и дифузни.

  • Локалните мускулно-скелетни болкови синдроми включват увреди на сухожилия, бурси, ставни капсули, фасции, локализирани промени в скелетните мускули и нервно-мускулното предаване.
  • Регионалните мускулно-скелетни болкови синдроми се класифицират според региона на увреда – шията, гърба, кръста. Към тази група се включват миофасциалният болков синдром и комплексният регионален болков синдром (complex regional pain syndromes)/алгодистрофия (morbus Sudeck).
  • Дифузните мускулно-скелетни болкови синдроми включват фибромиалгия (ФМ) и синдром на хроничната умора.

   
Определение

Определението за ФМ е дадено от Американския колеж по ревматология (ACR) през 1990 г. Характеризира се с генерализирани болки, които са спонтанни, дифузни, продължителни и необясними; болка при механичен натиск в 11 от 18 болезнени точки. Палпацията в тези точки трябва да е с налягане по-малко от 4 kg/cm2. ФМ се характеризира с наличието на миогелози, които са индуцирани от хипоксия на мускулната тъкан.

Използват се и други термини за промяната на различни структури на мускулната тъкан – фиброзит, поли­инсерционит, полиентезопатия, фи­бромиалгичен синдром, миофиброзит, миоинсерционит, дифузен идиопатичен болков синдром. ФМ се припокрива с други заболявания, като „colon irritabile”, феномен на Рейно, тензионно главоболие, хронични идиопатични болки в кръс­та, синдром на хроничната умора и др. През 2010 г. са разработени допълнително към критериите от 1990 г. диагностични критерии за фибромиалгия, които не включват измерване на прага на болка в тригерните точки. Те се основават на подробно разпитване на болния за клиничните симптоми и болката в определени зони на тялото.


Разпространение

Фибромиалгията е широко разпро­странена и обхваща различни възрастови групи. Най-често се среща между 20 и 50-годишна възраст. Засяга жени и мъже в съотношение 9:1 до 20:1, повече от 90% от болните са жени. От ФМ страдат 7 до 10 млн. американци, което е 2 до 6% от популацията. Няма определена етническа предиспозиция. Няма епидемиологични данни за разпространението на ФМ в България.


Патогенеза и характеристика

Фибромиалгията е добре оформен, неставен ревматичен синдром. В последните години се счита, че се касае за болест фибромиалгия, която е съвкупност от функционални синдроми. Характеризира се с наличието на болезнени точки в определени места по тялото, които са източник на скованост и дискомфорт. Те често се съчетават с палпируеми мекотъканни уплътнения в точката на болката, наречени „миогелози”. Тригерните точки, в които се измерва прагът на болка, са двустранно разположени, като по-голямата част са концентрирани в горната част на тялото (Фиг. 1).

Фигура 1: Болезнени точки при фибромиалгия (представени върху „Трите грации” на Renoire)

   

Етиология

Съществуват различни фактори и хипотези, свързани с етиологията на това заболяване. За развитието на ФМ обаче пациентът трябва да има и определени личностни характеристики. Отнася се за т.нар. „фибромиалгична личност” с нейните типични особености. Тези хора са перфекционисти и максималис­ти, лесно се поддават на стрес, но крият това и са раздразнителни, мразят да се оплакват и поемат проблемите в себе си.


Клинични прояви

Фибромиалгията може да бъде:

  • Първична – с хроничен ход, с всички класически характеристики.
  • Вторична – в асоциация с друго ревматично заболяване.
  • Реактивна – възниква при стрес и изчезва след възстановяване.

Ревматичните оплаквания са постоянни, типични за ФМ и са причина за възникване на тревожност, реактивна хронична дифузна болка и чести посещения при лекар.

Болката е основният симптом и на него се основават критериите за поставяне на диагноза. В началото болката е локализирана – шиен, гръден или поясен отдел двустранно, на нивото на раменете, след което се превръща в дифузна и хронична. Болката е постоянна, по-силна при физическа активност, но присъства и в покой. Описва се от болните като пареща, опасваща, ирадиираща, режеща, спазматична. При долориметрия се установява болка в 11 от 18 болезнени точки. Болката при ФМ може да се придружава от други болкови синдроми – болки в кръста, психически заболявания/депресия, болести на темпоромандибуларните стави, мигрена и/или тензионно главоболие, чувствителност на химически агенти, синдром на хроничната умора.

Болните с ФМ се оплакват от постоянна умора. Тя е налице още сутрин при събуждане, придружена е с усещане за сутрешна скованост, понякога присъства до следобяд. Нарушения в съня се наблюдават при 80% от бол­ните с ФМ, а 25% развиват депресия, следствие на болковата симптоматика. Наблюдават се и вегетативни нарушения при голяма част от пациентите.


Лечение

Най-важният фактор за подобряване на състоянието на болните с ФМ е насочен към:

  • Повлияване в положителен аспект на адаптацията и качеството на живот.
  • Адекватно лечение на хроничната болка, промените в съня, депресията.
  • Изработване на правилна стратегия и индивидуален подход при всеки болен.
  • Редовни прегледи при общопрактикуващ лекар и специалист ревматолог.

Що се отнася до медикаментозното лечение на ФМ, то се провежда с антидепресанти, антиепилептични средства с аналгетичен ефект, хипнотици, миорелаксанти, аналгетици, анастетици. С много добър ефект при фибромиалгия се прилага комбинацията от аналгетик Paracetamol и опиоид Tramadol. В този случай комбинираната аналгезия, адитивен или синергичен аналгетичен ефект, повлияват различни пътища на болката, с по-малко странични ефекти. Проучване при 315 жени с фибромиалгия в продължение на 91 дни, разпределени в две групи – едната лекувани с Paracetamol/Tramadol (Paratramol) и група с плацебо, доказва сигнификантна редукция на болката и повишаване на качеството на живот при ФМ в групата, лекувани с Paratramol. Средната дневна доза в това проучване е 4 табл. дневно.

Paracetamol/Tramadol (Paratramol) с дозировка 325 mg/37.5 mg се използва за лечение на умерена до силна болка. Съчетава свойствата на опиоиден и неопиоиден аналгетик. Дневната доза не трябва да е повече от 8 таблетки. Противопоказно е приложението му заедно с МАО-инхибитори, не се препоръчва приложението му заедно с карбамазепин, алкохол и други опиоидни аналгетици. Paratramol се абсорбира добре и почти напълно след перорално приложение. Средната бионаличност след еднократна употреба е 75%, а след многократна употреба може да достигне 90%. Подходящ е за приложение при пациенти, при които се налага продължително лечение, без опасност от развитие на толеранс.

И двете съставки на Paratramol повишават серотониновата и норадренергичната активност, което е важно за пациентите с ФМ, тъй като при ФМ е характерно изчерпването на тези два основни невромедиатора. Ефективността и поносимостта на лечението с Paracetamol/Tramadol (Pa­ra­tramol) е доказано и при пациенти с Low back pain в сравнително, мултицентрово, двойно-сляпо, рандомизирано проучване при 119 пациенти, провели 10-дневно лечение с 325 mg/37.5 mg Paracetamol/Tramadol или 50 mg Tramadol.

Миорелаксантите са друга основна група медикаменти, които се използват за лечение на ФМ. Те повлияват ноцицептивната болка, предизвикана от мускулен спазъм. Използват се централно действащи миорелаксанти, които нямат директно въздействие върху мускула, невромускулния синапс или двигателните нерви.

Baclofen е лекарствено средство, което намалява повишения тонус на скелетната мускулатура, причинено от увреждане на гръбначния мозък.

Той е ГАМК-агонист и намалява пресинаптично освобождаването на възбудни аминокиселини. Механизмът на действие включва хиперполяризация на асцендентните нерви и инхибиране на моносинаптичните и полисинаптичните рефлекси на ниво гръбначен мозък.

Baclofen бързо и почти напълно се абсорбира в гастроинтестиналния тракт. Средната дневна терапевтична доза за лечение на фибромиалгия е 30 mg за период от 3 до 6 месеца.

При проведено многоцентрово проучване за оценка на клиничната ефективност и поносимост на Baclofen при 4201 пациенти с болки в гърба в международна клиника МЕДЕМ – С. Петербург, пациентите са получили само Baclofen в доза от 30 mg на ден в продължение на средно 16 дни.

Резултатите показват намаление на болката в покой и през нощта 7 пъти в края на лечението, сравнено с началото. Като при под 1% от пациентите се е наложило спиране на терапията, което е довело до заключението, че Baclofen е с добра поносимост.


Заключение

И двата медикамента (Paratramol и Baclofen) могат при нужда да бъдат комбинирани както един с друг, така и с антидепресанти, антиепилептици и НСПВС, тъй като имат различни механизми на действие, а лечението на хроничната болка често изисква комбинирана аналгезия. Ранното лечение на болката е важно за прогнозата на заболяването, докато късното и не­адекватно лечение води до хронифициране на болката.

 

 
 
книгопис:
1.    Alvarez-Nemegyei, Canoso JJ. Evidence-based soft tissue rheumatology. Subacromial impingement syndrome. J Clin Rheumatol, 2003, 9 (3), 193-199.
2.    Blotman, F., Branco, J. Fibromyalgia. 2007.
3.    Buskila, D. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and myofascial pain syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2000, 12, 113-123.
4.    Gibson, S. J., Littlejohn, G. O., Gorman, H. M. Et al. Altered pain thresholds and cerebral event-related potentials following painful CO2 laser stimulation in subjects with fibromyalgia syndrome. Pain. 1994, 58, 185-193.
5.    Griep, E. N., Boersma, J. W. Et al. Function of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with fibromyalgia and low back pain. J. Rheumatol. 1993, 25, 1374-1381.
6.    Mease, P., Arnold, L.M., Bennett, R., Boonen, A., Buskila, D., Carville, S. Fibromyalgia syndrome. The journal of rheumatology, 2007, 34:1415-1425.
7.    Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:8:68.
8.    Saulino, M. F. Acute and chronic pain: Balanced pharmacotherapy for refractory patients. Clinical courier, 2006, 24, N32, 12.
9.    Perrot S, et al. Efficacy and tolerability of paracetamol/tramadol (325 mg/ 37,5 mg) combination treatment compared with tramadol (50mg) monotherapy in patients with subacute low back pain: a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, 10-day treatment study. Clinther. 2006.28(10): 1592-1606.
10.    Bennett RM1, Kamin M et al., Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45.
11.    Koreshkina MI. Baclosan (baclofen) in the treatment of back pains: results of a multicenter study BRAVO. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2009;109(8):68-9.