Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Лечение на тревожни разстройства по време на бременност и кърмене

виж като PDF
Текст A
д-р Самуела Кръстева, проф. д-р Христо Кожухаров, д-р Десислава Караджова, д-р Татяна Радева, д-р Живко Апо­столов
Втора психиатрична клиника, УМБАЛ „Св. Марина“, гр. Варна


Епидемиология на тревожните разстройства в общата популация и сред жени в периода на бременност и лактация

Тревожните разстройства са хетерогенна група от психични заболявания, сред които се класифицират паничес­кото разстройство със и без агорафобия, генерализираното тревожно разстройство, фобийните разстройст­ва. Характеризират се с висока популационна честота, значително компрометиране на възможностите за оптимално ежедневно функциониране на засегнатите индивиди, както и значителни икономичес­ки последици, свързани с медицински разходи и временна нетрудоспособност.

Счита се, че за възникването на тревожните разстройства е необходима съвкупност от генетична предразположеност и фактори на средата, сред които неблагоприятни социално-икономически условия, съжителство в непълноценна семейна обстановка и преживяно домашно насилие.

Повишена е коморбидността по отношение както на други психични заболявания (като депресивно разстройство, личностови разстройст­ва и синдром на зависимост към психоактивни вещества), така и спрямо соматични страдания, свързани с ендокринологични и сърдечно-съдови нарушения.

Характерно за тревожните разстройства е, че дебютират в млада възраст (обикновено между 15-35 години), като напредването на възраст­та редуцира правопропорционално на индивидуалния риск.

Проучванията сочат, че жените боледуват два пъти по-често от мъжете и са по-склонни да потърсят медицинска помощ поради оплакванията си. Годишната заболеваемост се равнява на около 12%, като в различните изследвани популации болестността в рамките на живота се оценява между 5-30%. По-висока е честотата в развитите, силно урбанизирани общества.

Както вече бе отбелязано, жените са по-засегнатият пол за развитието на тревожни разстройства. Счита се, че причината за това се корени в някои фундаментални невроанатомични и хормонални различия между двата пола. Невроналните кръгове, които преработват стресогенните стимули, участват също в процесите на формиране на дълготрайна памет и заучаване, което дава основание да се предполага, че стресовите реакции са еволюционно кондиционирани. Основните анатомични структури, които ги опосредстват, са антерио-дорзалните части на gyrus cinguli и вентромедиалните зони на префронталния кортекс. Чрез функционални невроизобразителни методи е доказана модулиращата роля на естрогените върху префронталния кортекс. Значението на женските полови хормони е наблюдавано и емпирично – заболеваемостта от тревожни разстройства се увеличава в периодите на пубертетно развитие, бременност, лактация и менопауза.

Въпреки че в миналото се е считало, че бременността и кърменето имат протективна роля спрямо развитието на тревожни разстройства, съвременните епидемиологични проучвания са категорични, че мащабите на проблема са твърде подценявани.

Представителни извадки сочат, че заболеваемостта сред бременни жени е около 21%, като от тях около 64% са тези, при които заболяването персис­тира и след раждането.

Изолирани проучвания, включващи само жени в постпарталния период, също показват по-висока заболеваемост спрямо общата популация.

Тревожните разстройства се считат за предпоставка за преждевременно раждане, дистокии, усложнен послеродов период и раждане на плод с ниско за гестационната възраст тегло.


Особености в клиничната картина на тревожните разстройства при жени в периода на бременност и лактация

Протичането на тревожните разстройства при бременни по правило не се различава значително спрямо това при засегнатите от общата популация. Характерно е, че страховите изживявания са много по-конкретни и систематизирани и често фокусирани върху бременността и здравето на плода. Така например при паническа атака страхът от загуба на разсъдъка и витална застрашеност е заместен от страх за живота на фетуса. По-често наблюдавана е и соматичната тревожност, която би могла грешно да се интерпретира като hyperemesis gravidarum или продром на токсикоза на бременността.

Въпреки че при някои пациентки с диагностицирано в миналото паническо разстройство бременността действа като протективен фактор и смекчава тежестта на протичане, заболеваемостта продължава да надвишава тази в общата популация. Проучванията сочат, че по-уязвими са жените, за които бременността е първа и рискът намалява с всяка следваща.

Поставянето на диагноза генерализирано тревожно разстройство, възникнало в периода на бременност, е затруднено поради изискването от 6-месечна продължителност на периода, в който симптомите са били налице. Дори при отсъствието на този критерий, тежестта на протичането и рискът от усложнения са достатъчно основание за започване на лечение.


Фармакологични подходи в лечението на тревожни разстройства в периода на бременност и лактация

За целия период на бременност и кърмене препоръките към медицинските специалисти от всички области е инициирането на медикаментозна терапия да се случва само тогава, когато лечебните мероприятия са от животоспасяващ характер, когато ползите за майката и плода значително надвишават риска и когато се касае за лекарствено вещество, чиято безопасност е доказана в контролирани клинични проучвания. Поради тези причини в практиката нефармакологичните подходи се утвърждават като първа линия за лечение на бременни и родилки, страдащи от тревожни разстройства.

Препоръчва се на жени, които страдат от психично заболяване да се консултират с екип от специалисти относно репродуктивните си планове и да получат съответстващо психосоциално обучение и подкрепа. Макар все още да не са извършвани проучвания, оценяващи ефикасността на когнитивно-поведенческата терапия при бременни пациентки, естеството на метода предполага, че резултатите не биха били по-различни от тези при общата популация. Статистически данни съществуват относно прилагането на релаксиращи техники – в проучване със 110 бременни жени със симптоми на тежко протичащо тревожно разстройство методът значително се свързва с редукция на перинаталните усложнения и раждането на плод с ниско за гестационната възраст тегло.

Първо средство на избор за медикаментозно лечение на тревожните разстройства – както в общата популация, така и при бременни, са селективните инхибитори на серотониновия риъптейк (SSRI). Според Американската агенция за безопасност на храните и лекарствата (FDA) повечето антидепресанти от този клас попадат в категория „С“ по безопасност по време на бременност, т.е. не би могъл да се изключи тератогенен ефект, но липсват категорични данни. Изключение прави paroxetine, който попада в клас „D”, където са всички медикаменти, при които има доказана тератогенност. Използването на paroxetine през първия триместър се свързва с увеличен риск от конгенитални сърдечно-съдови малформации, като дефекти на междупредсърдния и междукамерния септум. Общото заключение е, че жените, страдащи от тревожни разстройства, лекувани със SSRI по време на бременност, по-рядко претърпяват преждевременно раждане или перинатални усложнения в сравнение с нелекуваните. От друга страна, новородените, които са били изложени вътреутробно на метаболити на антидепресанти от този клас, са по-често с нисък Апгар резултат при раждане и се нуждаят от интензивна грижа. Fluoxetine е медикаментът, който в най-голяма степен се свързва с пулмонална хипертония при новородени. Няма данни за по-голяма токсичност на трицикличните антидепресанти, като безопасността на clomipramine и imipramine е добре проучена. Освен недостатък на използването им са по-изразените странични ефекти, като постуралната хипотония е особено манифестна и крие рис­кове за травматизъм на майката.

Важно е да се отбележи, че при използването на антидепресанти по време на бременност следва новородените да бъдат проследявани за симптоми на отнемане, които най-често се манифестират с раздразнителност, нарушения при хранене, редуцирано време за сън, немотивиран плач и смущения в гастроинтестиналния тракт. Това налага преустановяването на приема на антидепресанти от майката през последния триместър, като препоръките са терапията да се започне отново непосредствено след раждане. Не се препоръчва кърмене поради преминаването на активни метаболити в кърмата. Обект на дискусия остават късните ефекти върху невропсихичното развитие на детето, като някои проучвания допускат възможността за увеличаване на риска от разстройства на рецептивната и експресивната реч при деца, изложени на медикаменти, повлияващи серотониновата невромедиация в интраутеринния период.

Друг клас медикаменти, широко използван в лечението на тревожните разстройства са бензодиазепините. Бързото облекчение на симптомите, които се постига чрез прилагането им, ги прави подходящи за адювантна терапия до достигането на терапевтичен ефект на използвания антидепресант. По отношение на рисковете за здравето на плода изследванията не са категорични, но според някои проучвания използването им през първия триместър увеличава риска от малформации, като дефекти на твърдото небце. По-значимо терапевтично съображение има използването на бензодиазепини през третия триместър. Употребата им непосредствено преди раждане се свързва с развитието на floppy infant syndrome – новородените са отпуснати, с изразена хипотермия, дихателни нарушения и затруднения при хранене. Тези симптоми могат да персистират до три месеца след раждане, като при тежки случаи водят до изоставане във физическото развитие на детето, хипертония и смущения на гастроинтестиналния тракт. Препоръките са употребата на бензодиазепини при бременни да се ограничи поне 4 седмици преди изчисления термин. Не се препоръчва използването им по време на кърмене поради риск от седация и респираторна депресия у кърмачето.

Лечението на тревожни разстройст­ва при жени в периода на бременност и кърмене представлява сериозно терапевтично предизвикателство поради липсата на медикаменти с доказана безопасност. Не по-малък проблем е липсата на масов скрининг сред бременните, което ограничава възможността за навременни и адекватни мерки и редуциране на последващите негативни ефекти върху родилката и новороденото.

   

 
  
 
книгопис:
1.    Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci. 2015; 17(3): 327–35.
2.    Maeng LY, Milad MR. Sex differences in anxiety disorders: interactions between fear, stress, and gonadal hormones. Horm Behav. 2015;76:106-117.
3.    Vythilingum B, Anxiety disorders in pregnancy, Curr Psychiatry Rep. 2008 Aug;10(4):331-5.
4.    Heron J, O’Connor TG, Evans J, et al.: The course of anxiety and depression through pregnancy and the postpartum in a community sample. J Affect Disord 2004, 80: 65–73.
5.    McElhatton PR. General principles of drug use in pregnancy. Pharm J. 2003; 270: 232-234.
6.    Peiwei XU, Dengtang LIU, The use of psychotropic drugs during pregnancy, Shanghai Arch Psychiatry. 2017 Feb 25; 29(1): 48–50.
7.    Källén BA, Otterblad Olausson P: Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors in early pregnancy and infant congenital malformations. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2007, 79: 301–308.
8.    Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al.: Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2006, 354: 579–587.
9.    Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A, et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome: a database analysis. Lancet 2005, 365: 482–487.
10.    Iqbal MM, Sobhan T, Ryals T: Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate, and the nursing infant. Psychiatr Serv 2002, 53: 39–49.