Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Основни принципи на антиепилептичното лечение

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Росен Калпачки
Началник на Клиниката по нервни болес­ти, УМБАЛ „Света Анна”, гр. София


Кога да започнем да лекуваме?

Като симптом, всеки епилептичен пристъп е повод за задълбочено търсене на причина в мозъка или извън него. Установяването на причината в самото начало е изключително важно и насочва болните за лечение на основното заболяване, в това число и с оперативно лечение. Най-често това е подходът, когато като причина за епилепсията се установят мозъчни тумори, малформации (аномалии), аневризми (дефекти на кръвоносните съдове на мозъка), абсцеси и др. Ако причината за епилепсията е екстрацеребрална (извънмозъчна), то тогава се лекува съответната електролитна, бъбречна, чернодробна и т.н. патология.

При най-голямата част от болните обаче видима причина не се установява или, което е още по-често, се разкрива само следствието от преживяната нокса (увреда). Тогава се поставя въпросът за медикаментозно лечение. Основен принцип в лечението на болните с епилепсия е индивидуалност. Лекува се винаги конкретен болен с неговата уникална констелация (съчетание) от наследствени фактори, възраст, пол, професия, социално положение, тегло, други заболявания, бъбречна и чернодробна функция. В съображение влизат и видът, и причината за епилептичните пристъпи, някои физиологични състояния (като бременност и кърмене), резултатите от ЕЕГ и невроизобразяващите методи, честотата на пристъпите, прием на други медикаменти и много други. Например някои медикаменти не са подходящи за детската или напредналата възраст, по време на бременност и кърмене (неподходящи са медикаменти, които могат да увредят плода и бебето). Някои професионални и социални ангажименти изискват по-рядък или по-чест прием на лекарствата (напр. когато пациентът често пътува или работи в определени часове може да пропусне приема на обедното хапче).

Спазването на правилата на добрата медицинска практика изисква задълбочено съпоставяне между вредата и рисковете от епилептичните пристъпи и възможните усложнения и последици от системното вземане на лекарства, продължаващо винаги месеци и дори години.

Съвременната медицина предполага обсъждането на всички тези възможности с болния и неговите близки, които могат и е необходимо да поемат част от отговорностите на лечението, включително неговото започване. Добре е да се знае, че най-тежки увреждания и огром­на загуба на неврони се установява след продължителните генерализирани тонично-клонични пристъпи. По-леки са последствията след комплексните и простите парциални пристъпи, абсансите и др., но задължително при отчитане на тяхната честота, продължителност, съпътст­ващи фактори и др. Подлежи на оценка и рискът от травми, злополуки, злепоставяне в обществото, отражението на болестта и лекарствата върху възможностите за обучение, интелектуалното развитие и професионалната реализация и т.н. Ясно е, че при самотен болен или такъв с чести изяви в обществото рискът дори от единични пристъпи е изключително висок, докато макар и чести парциалните пристъпи, особено нощем, са свързани с далеч по-малък риск. От друга страна, няма антиепилептични медикаменти (АЕМ) без странични ефекти и е безкрайно отговорно предписването им при болни например с 1-2 пристъпа годишно, които са без сериозни професионални и/или интелектуални ангажименти или които вземат хронично много лекарства по повод на други заболявания. При някои доброкачествени епилепсии в детската възраст самите родители биха могли за откажат лечението при стриктно спазване на препоръките на лекуващия лекар.

По принцип епилепсията е хронично заболяване и като такова са необходими поне два пристъпа без специфична провокация, за да се приеме диагнозата. Ето защо първият пристъп обикновено не се лекува, а се започват диагностични търсения (за причината на пристъпа). При рецидивиране (пов­таряне) на пристъпите лечението започва възможно най-скоро.

Индикациите за консервативно лечение на епилепсията налагат строга преценка на ползата и рисковете от продължителен прием на АЕМ при всеки конкретен болен. Преценката включва вид, честота, продължителност на пристъпите, риск от задълбочаване и прогресия, съучастие и мотивация на болния, възможни усложнения и странични ефекти на АЕМ. Част от болните с парциални пристъпи със или без вторична генерализация и с доказани структурни аномалии или изразена терапевтична резистентност се насочват за оперативно лечение. Основна цел на лечението на епилепсията е пълен контрол върху припадъците, минимални странични действия на лекарствените средства и постигане на относително добро качество на живот и ресоциализация на бол­ните. Сериозна преценка изисква назначаването на лечение при болни с пристъпи по-редки от веднъж годишно, редки и леки нощни пристъпи, някои бенигнени симптоми с краткотрайни прости парциални пристъпи, а понякога и професията и социалният статус на пациента.


Основни принципи на лечението

Лечението на епилепсията е сложно и комплексно и неслучайно някои автори говорят за „изкуство” да се лекува епилепсията. Основен принцип в лечението на епилепсията е то да започне с монотерапия. Изборът на медикамент е най-вече според типа на пристъпите, като в съображение влизат и всички други фактори, коментирани досега. Част от медикаментите действат на определени епилептични пристъпи, а на други – не, и дори ги влошават. Един медикамент води до нежелана реакция или алергия у даден пациент, а у друг – не, и т.н. Обикновено при парциални пристъпи лечението се започва с карбамазепин, а при генерализирани – с валпроати. През последните години се допускат някои промени в тази установена практика. Смята се, че валпроатите успешно могат да повлияват и парциални пристъпи. Въобще няма пациент с епилепсия, лечението при който да не може да започне с валпроати. От друга страна, в някои по-специални условия, при индивидуални особености на пациента, при наличие на няколко вида епилептични пристъпи, както и при някои противопоказания за приложението на класическите АЕМ, лечението може да започне и с някои от новите АЕМ – леветирацетам, ламотрижин, топирамат. Те са широко­спектърни (особено леветирацетам и ламотрижин) и в повечето случаи поносимостта им е по-добра, въпреки че не превъзхождат особено класическите по ефективност. Лечението стартира с ниски дози, особено когато се прилагат новите АЕМ. Обикновено след титриране (постепенно повишаване на дозата с контролиране на ефекта и страничните прояви) се достига прицелната доза – тази, при която се очаква повлияване на пристъпите. Ако клиничният ефект е недостатъчен, дозата се увеличава допълнително при стриктно следене за поява на странични действия.

Когато въпреки корекцията на дозата не се постигне желаният резултат, се започва втора монотерапия. Това става с плавно преминаване към друг медикамент, подходящ за този вид пристъпи. Изобщо при лечението на епилепсията, когато се сменят медикаменти, първо се добавя новият и едва тогава следва бавно изтегляне на лекарството, което трябва да се спре. По изключение се допуска едновременното увеличаване и намаляване на два медикамента или рязко въвеждане или спиране, най-често в условията на болнично лечение. Когато ефектът от лечението с монотерапия е недостатъчен, се преминава към лечение с политерапия. Има и особено удачни комбинации от АЕМ, които могат успешно да се използват от лекаря при стриктно следене на лекарствените взаимодействия и поносимостта на лечението. Правило в епилептологията е, че лечението с политерапия е по-трудно и непредсказуемо, съпроводено е с по-висок риск от поява на странични ефекти.

Ето защо по изключение се допуска и политерапия с три и повече медикамента и то само под наблюдение на опитен клиницист или в болнични условия. Стратегията на лечение при всеки отделен болен е редно да се определя индивидуално и да не се променя необосновано и често.

Определянето на медикамента за започване на лечението на един епилеп­тично болен невинаги е лесно, но би могло да се вземат предвид следните съображения:

  • Валпроатите са медикаменти, ефективни на практика при всички типове епилептични пристъпи. Много рядко би било грешка да се започне лечението с такъв препарат;
  • Карбамазепин е медикамент с висока ефективност и представлява лекарство за първи избор при парциални пристъпи със или без вторична генерализация;
  • Медикаментите от групата на новите АЕМ се използват по-често в политерапия, в добавка към основен препарат от първи ред. Тяхното основно предимство е по-добрата поносимост и подобреният профил на странични действия. Напоследък се натрупват все повече данни за тяхната ефективност и при резистентни на класическите медикаменти пристъпи;
  • При болни с повече от един вид припадъци в клиничната картина (особено ако са налице абсанси, атонични или миоклонични пристъпи) е препоръчително като първи избор да се имат предвид противоепилептични средства с широк спектър на действие, като Валпроат, Карбамазепин, Леветирацетам и Ламотрижин, често в комбинация помежду си;
  • При незадоволителен ефект от първия избор, обикновено се въвежда второ средство от първи или алтернативен избор. При добър ефект от тази политерапия може да се премине към монотерапия (чрез постепенно отнемане на първия препарат), а при влошаване остават и двата препарата (пациентът се нуждае от политерапия);
  • Ако клиничният ефект е недостатъчен, дозата се покачва до максималното терапевтично ниво (доза);
  • Клиничната ефективност по световни стандарти се отчита при редукция на пристъпите над 50% за времето от три междупристъпни периода (при пристъпи по-редки от 1 месечно) и при 5 междупристъпни периода при по-чести пристъпи;
  • При наличието на свободен от пристъпи двугодишен период, както и при поне три поредни нормални ЕЕГ изследвания, противоепилептично­то лечение може постепенно да бъде спирано. В такъв случай дефинитивното прекратяване на пристъпите е много вероятно.

Следвайки тези правила би могло да се ограничи донякъде продължителното неефективно лечение с повишен риск за резистентност.

Лечението зависи основно от типа на пристъпите. Затова е важно лекарят да знае възможно повече информация, за да назначи най-подходящото лекарство. Ако един човек се лекува дълги години с лекарства и въпреки това няма ефект, ще е добре отново да посети невролог, за да се преосмисли видът и дозата на лекарството, както и видът на пристъпите. Обикновено се започва с един медикамент и ако той няма ефект, следва повишаване на дозата. Ако и това не помогне, първият постепенно се спира и се започва друг. Понякога обаче са необходими два или три медикамента заедно.

Според приетия от водещите специалисти в България Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията, за консервативно лечение на епилепсията се използват следните медикаменти:

  • Класически медикаменти от първи ред: Карбамазепин, Валпроат, Клоназепам.
  • Нови АЕМ като допълнителни медикаменти към класическите: Ламо­трижин, Топирамат, Тиагабин, Вигабатрин, Габапентин, Окскарбазепин, Леветирацетам, Прегабалин, Лакозамид и др.
  • Класически медикаменти от втори ред: Фенитоин, Етосуксимид, Фенобарбитал, Примидон.
  • Хормонотерапия при тежки и прогресиращи форми на епилепсия: АКТХ – депо и др.

Много медикаменти, които приемаме по различни причини, могат да проявят странични ефекти. Това важи и за АЕМ. Особено важно е да се има предвид това при малките деца, които не могат да обяснят някаква настъпила промяна. Ако личният лекар има пациент, който приема АЕМ и при него започне да се наблюдава промяна в настроението, поведението или други необичайни неща, е редно веднага да се консултира с невролога, който е назначил лекарството и дозата. Същото важи и за новопоявил се обрив или зачервяване по кожата – това също може да бъде страничен ефект от провежданото лечение. АЕМ не се спират рязко, а постепенно и под лекарски контрол. Има странични ефекти, които са свързани с дозата и при нейното намаляване могат да спрат.

При много пациенти има необходимост от комбиниране на два, три или повече медикаменти и в тези случаи вероятността от странични ефекти е по-голяма. Затова тук е важно да се постигне баланс между страничните ефекти и контрола върху пристъпите.


Лечение и бременност

Много важен въпрос е този за бременността и лечението на епилепсията. Добре е преди пациентките да заченат да споделят намеренията си с лекуващия невролог. Той ще преоцени лекарството и дозата и ще я промени, така че възможно най-ниската доза да има добър контрол върху пристъпите. По принцип всички лекарства са потенциално вредни за бебето. Това важи и за АЕМ, но всякакъв риск ще бъде минимален, ако дозата е намалена или е сменен медикаментът с друг, по-подходящ. Важно е да се отбележи, че мнозинството от жените, които пият АЕМ по време на тяхната бременност, раждат напълно здрави деца.


Лечение и алкохол

По принцип хората, страдащи от епилепсия, трябва да избягват алкохола. Хроничната злоупотреба с алкохол води до различни структурни промени в мозъка, а те от своя страна могат да се окажат пусков механизъм за поява на пристъпи. Острото напиване също може да доведе до пристъп, а особено често епилептични пристъпи се отключват в периода на абстиненция у хронични алкохолици. Така че има най-малко три механизма, по които може да възникнат епилептични пристъпи у хора, злоупотребяващи с алкохол.


Режим на болните

Съвременните представи за лечението на болните с епилепсия максимално разкрепостяват режима на болните. Същевременно изключително много се държи на ограничителните мерки за определени фактори. Практически не съществува диета за болните с епилепсия, като се изключи злоупотребата с алкохол. Разбира се, при болни, при които алкохолът е причина за епилептичните пристъпи, е необходимо пълно спиране на консумацията, като това обаче задължително трябва да стане постепенно, под контрола на лекаря. Няма доказани възбуждащи храни, включително е допустима умерената употреба на чай, кафе, кока кола, шоколад и др. Поощряват се леките спортове (гимнастика, туризъм), в които задължително трябва да отсъства състезателният елемент, т.е. да се спортува за удоволствие, а не за състезание. Необходимо е да се избягват силовите спортове, а при трениране на плуване, велосипедизъм е необходимо задължително това да става в присъствието поне на още един човек, който трябва да бъде предупреден за заболяването. Трябва да се знае, че епилептични пристъпи изключително рядко възникват по време на активно физическо или психическо натоварване. Доста по-опасни са периодите на релаксация след подобно натоварване, след края на работния ден, вечер, при заспиване, при събуждане. Всичко това трябва да се съобразява и с евентуалните професионални ангажименти на болните. Неподходящи за болните с епилепсия най-общо са професии, свързани с работа с машини, нощен или посменен труд от всякакъв характер, работа с електрически ток, огън, големи количества вода, особено когато се работи сам в помещение.

Стриктно трябва да се спазват контраиндикациите за някои имунизации. Преценката за това винаги се извършва от лекуващия лекар, но най-общите принципи са следните: никога не се прави ваксина срещу коклюш при болен с епилепсия. Ваксините срещу дифтерия и рубеола се правят по изключение само при добър контрол след поне шестмесечен свободен от пристъпи период. Ваксината против морбили не се прави, ако има съмнение за мозъчна увреда, причиняваща епилепсията и преди 18-месечна възраст. Ваксината против тетанус се прави само при конкретни показания, а тази против бяс – само при витални индикации. За всички останали ваксини се спазва имунизационният календар на България.

Към факторите, провокиращи пристъпите, най-често се причиняват: стрес, допълнителни заболявания, повишение на температурата, прегряване, системно недоспиване, прекомерно пиене на течности, обезводняване, черепно-мозъчни травми, продължително излагане на ритмична зрителна или слухова стимулация (телевизия, монитори, мигащи светлини, ритмична силна музика), вибрации и др. Те трябва да се избягват максимално.


Как пациентът да помага на лечението?

Успешното лечение е немислимо без тясното сътрудничество между лекаря, пациента и неговите близки. Бол­ният и неговите близки още в самото начало трябва да получат достатъчно задълбочена и достъпна информация за своето заболяване, така както например болните със захарен диабет или други хронични заболявания получават информация за болестта си. С други думи пациентът и близките трябва да се научат да живеят с тази болест и да подпомогнат успешното  излекуване. Има много ситуации, в които правилното участие и намеса на близките и самия болен могат да предотвратят сериозно влошаване на състоянието и да ориентират лекуващия лекар за лечебния процес.

На първо място координатите (име, адрес, телефон) на лекуващия лекар винаги трябва да бъдат достъпни за болния и неговите близки.

Лекарят трябва да бъде информиран за всяка сериозна промяна в състоянието и не би трябвало да се правят каквито и да било промени в лечебната схема без неговото знание. Тъй като лечението на епилепсията е хронично, а АЕМ често си взаимодействат с различни медикаменти, редно е всяко назначаване на каквито и да било лекарства за друго заболяване да бъдат съгласувани с лекуващия лекар.

Необходимо е всяка нова лечебна схема да бъде детайлно разбрана от пациента и поне един негов близък, с цел точното  изпълнение. Задължително тя трябва да бъде написана и да бъде поставена на видно и достъпно място в дома на болния. Допълнителното уточняване (питане) за всяка една неразбрана подробност може да спести доста усложнения. Предписаното лечение от лекуващия лекар трябва да се спазва стриктно и ежедневно. Всяка една пропусната доза често води до снижение на концентрацията на лекарството в кръвта и може да бъде отключващ фактор за влошаване на състоянието. Абсолютно е неприемливо самоволното спиране на лечението. При силно желание от страна на пациента за спиране или смяна на предписаното лечение е необходимо спазване на схема за спиране на лечението, която се определя от лекуващия лекар. За всяка своя промяна в лечението пациентът и близките му носят лична отговорност.

Особено важна за успеха на лечението е обратната информация, която лекарят получава от болния и неговите близки за ежедневното състояние на пациента. Необходимо е всеки пациент с епилептични пристъпи да описва състоянието си в т.нар. дневник на пациента. Това са приспособени за тази цел календари или бележници, в които пациентът или неговите близки вписват всеки отделен пристъп, по възможност с неговата характеристика – продължителност, тежест, провокиращ момент и др. В дневника се записват и прояви, които могат да се преценят като странични ефекти на лекарствата или представляват обичайни провокиращи фактори за пристъпите – психическо напрежение, друго заболяване, недоспиване и т.н. Когато отиде на контролен преглед, пациентът представя своя дневник на пристъпите и това е един от критериите, по които лекарят оценява неговото състояние.

Важна е подготовката на пациента за провеждане на терапевтично лекарствено мониториране – изследване на серумните концентрации на лекарствата. Това може да стане винаги, когато лекуващият лекар прецени, но най-често се провежда сутрин преди пациентът да е взел редовната сутрешна доза. Необходимо е пациентът да знае теглото си, както и точния час на последния редовен прием на лекарството, т.е. в колко часа е взел лекарството си предната вечер.

Изпълнението на всички препоръки за режима на болния от епилепсия е необходимо условие за успешно лечение.

Не на последно място е важно поведението на близките на пациента по време на епилептичен пристъп. Той трябва да бъде разпознат.

Необходимо е да се запази необходимото спокойствие и да се помни, че в голямата част от случаите епилептичните пристъпи преминават сами. Болният трябва да бъде поставен при условия, при които рискът да се нарани е минимален – липса на остри предмети, височини, водни площи, огън, електрически прибори. Това е особено важно за генерализираните тонично-клонични пристъпи. По време на тях е забранено да се пъхат предмети или пръсти в устата на болния. Вместо това, той е необходимо да бъде поставен легнал на една страна, далече от остри предмети и по възможност да се постави лекарство (диазепам) ректално (в ануса). При липса на специални ректални туби, това може да бъде и разтворът от една ампула. Всичко, което се случва по време и след пристъп, задължително се описва в дневника на пациента.